Выпуск #53 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 60, No 1, January 2005

Ну вот и уже 2005 год пошел...

Так что поздравляю всех, кого не успел или не смог!

Новый год в очередном номере журнала начался редакторской статьей, рассматривающей тему опять же ультразвука при катетеризации центральных вен (A.P Hall et al «Toward safer central venous access: ultrasound guidance and sound advice" pp 1-4). Авторы возвращаются к рекомендациям NICE об использовании УЗ для катетеризации центральных вен. Причем большинство больниц госздравоохранения не имеет финансовой возможности закупить оборудование и обучить персонал. В то же время авторы указывают, что существует большое количество простых и легко выполнимых мер для снижения частоты разного рода осложнений при этой процедуре.

Подготовка: где, когда и кому?

Сюда относятся такие простые меры, обеспечение соответствующего оборудования, а также соотвествующей подготовки оператора. Процедура должны выполняться в подходящих для этой цели местах, где есть возможность проводить мониторинг больного, а также возможность обеспечения асептики. Необходимо наличие подготовленного ассистента. Необходимо четко представлять, какие больные могут оказаться «трудными» и для выполнения процедур для этих больных нужно оспользовать опытных специалистов, а также иметь возможность использования УЗИ для нахождения вены.

Подготовка: выбор доступа.

Факторами, определяющими выбор доступа являются возможные осложнения при проведении процедуры: артериальная гематома, пневмо- гемоторакс.

Как известно, внутрення яремная вена является доступом выбора как в анестезии, так и интенсивной терапии. Однако указывается, что с точки зрения частоты осложнений оба доступа примерно одинаковы. Разница заключается в том, что например артериальная пункция при подключичном доступе потенциально более опасна, так как проведение компрессии сосуда в данной ситуации весьма затруднено. Как ни странно, доступ к феморальной вене сопровождается наиболее высокой частотой механических осложнений (артериальная пункция), хотя последоствия такого рода осложнений в данном случае минимальны и феморальный доступ рекомендуется в ситуациях, когда у больного возможна коагулопатия.

Не удивительно, что инфекционные осложнения наиболее часто встречаются именно при феморальном доступе. Как ни странно, подключичный доступ с этой точки зрения только не намного превосходит внутреннюю яремную. Однако у больных с бородой, трахеотомией этот риск все же повыше.

Риск тромботических осложнений наменее выражен при использовании подключичного доступа, затем идет внутрення яремная вена, феморальный доступ сопровождается наиболее высокой частотой тромбообразования.

В экстренных ситуациях не следует забывать в наружной яремной вене. Она катетеризируется под контролем зрения, и расположена близко к центральным венам, что позволяет мониторировать ЦВД с достаточно высокой степенью аккуратности.

Инструментарий: имеется достаточное количество доказательств, что использование УЗИ особенно для катетеризации внутренней яремной вены сопровождается снижением частоты механических осложнений (прим. ред. – очевидно, это не совсем так – не так давно опубликованные результаты 10-летнего опыта показывают, что частота артериальной пункции при выполнении именно этой процедуры не снизилась несмотря на применение УЗИ). Однако для осуществления этого необходимы дополнительные навыки и тренинг оператора.

Для снижения частоты инфекицонных осложнений желательно использовать катетеры, импрегнированные антибиотиками.

Практика: литературные данные и здравый смысл подсказывают, что желательно проводить катетеризацию центральной вены в максимально возможных стерильных условиях, то есть оператор должен пользоваться набором «перчатки-маска-халат» во всех ситуациях. Практика же однако показывает, что не используют указанные меры асептики несмотря на осознание последствий.

Для обработки поля желательно использовать спиртовой раствор хлоргексидина, который обладает более надежным антисептическим действием по сравнению с йодсодержащими препаратами.

Опять же здравый смыл подсказывает, что прежде чем использовать большую иглу желательно определить пложение сосуда при помощи обычной внутримышечной иглы, что позволяет не только уменьшить число проходов иглой большого диаметра, но и снизить число осложнений в виде артериальной пункции.

Практика: проблемы с интродюсером: идеалом, естественно, является ситуация, когда интродюсер должен следовать по прямой и он должен легко вставляться и выниматься. Дилятатор (не верен, присуствует ли он в отечественных наборах) должен вводиться в просвет вены не более чем на несколько сантиметров, что снижает риск рассечения структур, расположенных дистально от места введения. Для избежания введения кончика катетера в правое предсердие, катетер следует вводить не более, чем на 13 см с правой стороны, или 15 см – с левой.

Практика: наклейка на место пункции: мазь с антибиотиком более не используется, так как увеличивается частота грибковой инфекции и развитие антибиотико-резистентеной флоры. В настоящее время полагают, что применение прозрачной стерильной пленки предпочтительнее по сравнению со стерильной салфеткой.

Заключение: для снижения риска катетеризации центральных вен очень многое можно сделать без использлования дорогостоящей аппаратуры. Простые факторы, как кто, где и когда выполняет эту процедуру должны приниматься во внимание в первую очередь.

Работа из Швейцарии рассматривает факторы, позволяющие предсказать долгосрочную летальность и сердечные осложнения у больных с известной или подозреваемой ИБС после некардиологических операций (M. Filipovic et al " Predictors of long-term mortality and cardiac events in patients with known or suspected coronary artery disease who survive major non-cardiac surgery" pp 5-11). Исследовались такие показатели, как влияние сопутствующих заболеваний, вариабельность ЧСС, увеличение послеоперационного тропонина I на летальность в течение 2 послеоперационных лет. Авторы получили следующие результаты: независимым предсказателем послеоперационной летальности являлись наличие хронической сердечной недостаточности, предоперационное снижение вариабильности ЧС (что собственно может быть трактовано как признак СН), возраст более 70 лет. Интересно, что послеоперационное повышение тропонина не являлось такого рода предиктором.

Немецкие авторы (C. Byhahn et al "Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients" pp 12-5) провели исследование по пределению частоты осложнений при проведении чрескожной трахеостомии у больных с жирением. Авторы пришли к заключению, что при проведении этой процедуры у больных с BMI выше 27,5 частота осложнений составила 43,8% по сравнению с 18,2: в контрольной группе. Речь в данном случае идет о малых (в основном десатурация во время процедуры, кровотечение, подкожная эмфизема, инфекция) осложнениях и осложнениях средней тяжести. К осложнениям средней степени тяжести относили такие, как небольшой пневмоторакс (без необходимости в дренировании), повреждение задней стенки трахеи, создание ложного хода, аспирация больным крови или других жидкостей – 90,5% случаев. К тяжелым осложнениям (смерть, полная потеря контроля за ВДП, повреждение пищевода, кровотечение, требующее переливания крови) – 9,5%. Причем в группе повышенного веса сдвиг в спектре осложнений наблюдался именно в сторону тяжелых.

Поддержание нормотензии во время Кесарева сечения под спинальной анестезии обсуждается уже довольно долгое время. A. Kansai et al ("Randomised trial of intravenous infusion of ephedrine or mephentermine for management of hypotension during spinal anaesthesia for Caesarean section" pp 28-34) провели рандомизированное исследование по применению эфедрина и мефентермина (препарат, обладающий смешанной прямой и непрямой альфа и бета активностью при внутривенном введении) для поддержания АД во время гипотензии в резульатет спинальной анестезии. Авторы пришли к заключению, что этот препарат может быть примене для вышеуказанной цели без вреда бля ребенка или матери. Параметры как гемодинамики, так АПГАР и КЩС пуповинной вены в обеих группах препаратов не различались. Так как препарат производится в Индии, то возможно он появится на наших анестезиологических «прилавках».

Интересная работа опубликована D.B. MacLeod et al ("The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia" pp 65-71), в которой авторы проследили функционирование и аккуратность пульсоксиметров во вермя умеренной гипотермии. Не удивительно, что время ответа прибора на снижение сатурации во время гипотермии увеличивалось почти вдвое при условии расположения датчика на пальце. В то же время, при расположение датчиков на коже лба или ухе их показания практически не зависели от гипотермии.

British Journal of Anaesthesia Vol 94, No 1, January 2005

Первый новогодний номер открывается редакторской статьей, посвященной популярной ныне теме – применение УЗИ, но в этот раз не для локализации вен, а для определения положения нервных стволов при региональной анестезии (N.N. Denny et al "Location, location, location! Ultrasound imaging in regional anaesthesia" pp 1-3). Речь в ней идет об изменении отношения в локализации нервных стволов с течением времени.

Первые региональные блоки проводились под контролем зрения – после хирургического доступа, сплетение купали в растворе кокаина. Интересно, что частота успешных блоков при такой методе составляла практически 100%, но почему-те эту методику предали забвению.

В середине 20 века анестезиологи все еще полагались на знания анатомии, а самое главное – на развитие парастезии при проведении региональных блоков. Во второй половине 20 века появилась новая методика, использовавшая электричесткую стимуляцию для локализации нервов, после чего развился спор между сторонниками с противниками обоих методов.

  • «Нет парастезии – нет анестезии!» - это был клич противников нейростимуляции.
  • «Нет парастезии – нет дистезии!» - соответственно – ее сторонников.

И после 25 лет использования стимцляторов все еще нет однозначного мнения, делает ли его применение региональную анестезию более эффективной, безопасной для больного, легкой в выполнении...

Возникает вопрос – какие факторы должны заставить современных анестезиологов перейти в УЗИ-локации нервов при проведении региональных блоков? Современный опытный в региональных методиках анестезилог получает успешный блок в 95% случаев с использованием нервной стимуляции. Потребуются очень большие исследования, чтобы показать, что УЗИ позволяет улучшить эту цифру (если это вообще так).

Частота повреждений периферических нервов – наиболее серьезно воспринимаемое осложнение региональной анестезии – согласно современным данным встречается с частотой от 1 : 5000 до 1 : 10 000. Поэтому исследования, которые смогут показать, что УЗИ позволяет снизить частоту, например, этого осложнения должны быть не просто большими, они должны быть огромными по размерам.

Аворы правильно замечают, что практикующие анестезиологи будут оценивать методику со своей, парктической точки зрения. Если УЗИ будет помогать лучше и легце проводить региональные блоки даже в небольшой степени, то будут закупаться аппараты, и произойдет тихая революция в региональной анестезии. Но станет ли эта методика частью нашей ежедневной практики? Будущее покажет...

Тему продолжает обзорная статья этого номера (собственно и явившаяся причиной написания редакторской статьи) : P. Marhofer et al "Ultrasound guidance in regional anaesthesia" pp 7-17. В статье рассматривается технология применения методики с описанием отдельных типов блоков.

Инетерсная на мой взгляд равбота была опубликована N. Valade et al ("Thrombocytosis after trauma: incidence, aetiology and ckical significance" pp 18-23), в которой обсуждаются причины, частота развития и клиническая значимость феномена посттравматического тромбоцитоза. Речь идет о числе тромбоцитов более 600 000. у больных, пролеченных в ИТАР в течение 13 месяцев этот синдром был диагностирован в 20,4%. У этих больных также были отмечены следующие сопуствующие заболевания: нозокомиальная инфекция – 83% случаев, синдром острого повреждения легких – 47%, кровотечение – 75%, введение катехоламинов – 75%. Нормализация числа тромбоцитов наступала в среднем через 13 дней после поступления в ИТАР. Зафиксировано три тромбоэмболических эпизода во время лечения в ИТАР, один – после выпсики из него, что составило 1,7% больных. В заключение авторы пишут, что реактивный тромбоцитоз является достаточно обычным явлением у больных в критических состояниях. Если не имеется никаких дополнительных факторов риска, то такой тромбоцитоз не связан с увеличенным риском тромбоэмболии.

В разделе «Региональная анестезия» помещено несколько интересных работ.

P.D.W. Fettes et al ("Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal anaesthesia" pp 107-111) провели сравнение гипертонического и обычного ропивакаина при их использовании для проведения спинальной анестезии. Отмечалась разница в скорости наступления блока – гипербарический был почт в два раза быстрее, распространении блока – гипербарический блок был выше (Т4 по сравнению с Т8), средняя длительность сенсорного блока у гипербарического было гораздо выше – 25 мин для обычного и 115 мин – для тяжелого. Однако восстановление моторного блока было замедлено именно в группе обычного ропивакаина. И хотя авторы отмечают, что блок был адекватен для проведения операции у всех больных двух групп, но тут же добавляют – у 3 больных в группе обычного ропивакаина пришлось прибегнуть дополнительно в общей анестезии.

Группа австрийских специалистов провела рандомизированное исследлвание по использованию клонидина как адьюванта при проведении аксиллярного блока (A.Duma et al "Clonidine as an adjuvant to local anaesthetic axillary brachial plexus block: a randomised controlled study" pp 112-6).

Обращалось внимание на начало, длительность моторного и сенсорного блоков. Атворы не нашли существенной разницы в указанных параметрах между двумя группами больных. Что интересно – отмечена весьма значительная вариабельность внутри группы с клонидином. Авторы делают вывод,ч то результаты исследования указывают на наличие больных, отвечающих на введение клонидина и не отвечающих.

Продолжается исследование по влиянию торакальной эпидуральной анестезии на функцию внешнего дыхания у больных с ожирением (B.S. von Ungern-Sternberg et al "Effect of obesity and thoracic epidural analgesia on perioperative spirometry" pp 121-7). Авторы сравнили группу больных с эпидуральной и группу больных, которым применяли опиаты в качестве обезболивания. Наибольшее снижение показателлей внешнего дыхания наблюдалось сразу после экстубации, причем было более выражено в опиатной группе. Также отмечалась разница в ЖЕЛ у больных с и без ожирения. Естественно, падение ЖЕЛ было более выражено у больных с BMI более 30. Восстановление спирометрических показателей независимо от веса проходило быстрее у больных с эпидуральной.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:48
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер