Выпуск #52 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 59, No 12, December 2004

Редакторская статья этого номера будет интересна прежде всего акушерским анестезиологам, ибо она рассматривает предварительные итоги анализа материнской летальности за период 2000-2002 годы (P.A. Clyburn "Early thoughts on "Why mothers die 2000-2002" pp11579). Такие анализы (и сбор данных к ним) ведутся регулярно (каждые три года) и регулярно же анализируются. Последний анализ (о котором и идет речь) был опубликован 12 ноября этого года.

Зарегистрирована 391 материнская смерть. Большинство (155) этих случаев относятся к так называемым непрямым случаям, когда смерть произошла в результате сопутствующего заболевания, течение которого было ухудшено беременностью.

В разделе прямых случаев (смерть напрямую объясняется беременностью) ведущую роль играет венозный тромбоэмболизм, хотя частота его снизилась как полагают за счет широко внедрения тромбопрофилактики.

Частота летальных исходов от эклампсии и преэклампсии не изменилась по сравнению с предыдущим периодом.

Серьезной проблемой остается масивное акушерское кровотечение, частота которого несколько увеличилась по сравнению с предыдущим периодом. Большая часть такого увеличения произошла за счет увеличения частоты послеродовых кровотечений.

Естественно, нас больше всего интересует часть анализа, посвященная анестезиологической акушерской летальности. Начиная с 80-х годов (очень хочется добавить – прошлого века!) наблюдалось снижением анестезиологической летальности в акушерстве, причем цифры весьма интересны: 82-84 год – 19 случаев, затем – за 12 лет(!!) зарегистрировано такое же суммарное количество смертей. Такое улучшение показателей было отнесено за счет широкого внедрения в практику прежде всего региональной анестезии для обеспечения операций Кесарева сечения. Принимая во внимание увеличение числа Кесаревых такие результаты еще более впечатляют!

За предыдущие три анализируемые года (1998-2000) отмечено три случая летальных исходов, отнесенных за счет анестезии: два - при проведении наркоза, один – при проведении региональной анестезии. За три последние года отмечено 6 таких случаев, все – при проведении общей анестезии. Такое увеличение летальности с точки зрения абсолютных цифр скорее всего статистически недостоверно, однако вызывает беспокойство факт, что эти цифры описывают проблемы с поддержанием проходимости ВДП (читай – трудности с интубацией). И если экстраполировать эти цифры только относительно количества случаев общей анестезии, то частота летального исхода при проведении наркоза в 2003 составляет 1 на 20 000 анестезий – те же цифры, как и для периода 1982-84! Указывается также, что только в одном случае был использован капнограф , процедуры выполнялись молодыми врачами и помощь старшего персонала была не использована вовремя.

Проведенный анализ идентифицировал еще 20 случаев, где недостатки анестезиологического обеспечения хотя и не явились прямой причиной летального исхода, но несомненно дополнительно оказали влияние на исход.

Какие выводы можно сделать из полученных данных?

Серьезное беспокойство вызывает факт, что нераспознанная пищеводная интубация опять выплыла как ведущий фактор анестезиологической летальности. Причин тому несколько, и авторы подчеркивают, что аускультативные методы определения положения трубки не позволяют достоверно диагностировать пищеводную интубацию. Использование капнографа дает возможность не только определить правильное положение трубки в трахее, но и оценить адекватность вентиляции. Все приведенные случаи указывают на то, что во время обучения тренинг в поддержании проходимости ВДП (интубации трахеи) недостаточен. И продолжающееся снижение количества рабочих часов и увеличение использования ларингеальной маски только увеличат эту проблему.

В дополнение авторы указывают, что вопросы сердечно-легочной реанимации беременных женщин недостаточно знакомы облучающимся анестезии, равно как продолжаются ошибки в оценке тяжести состояния роженицы при массивной кровопотере.

Вот так проводится анализ материнской летальности в Англии. Несомненно, это только предварительные результаты, и изменения в существующую практику будут внесены.

Интересная работа прислана C.M. Carper et al (The prognostic value of pre-operative predicted forced vital capacity in corrective spinal surgery for Duchenne’s muscular dystrophy" pp 1160-62). Речь в ней идет об оперативном лечении (в данном случае – хирургия позвоночника) больных с нарушениями функции внешнего дыхания вследствии заболевний мышечной системы (дистрофия Дюшенне). Традиционно считатеся, что прогностическим фактором для таких больных является функция ФЖЕЛ – если она составляет менее 30% от нормы, то оперативное лечение таких больных отменялось в связи с высоким риском послеоперационных легочных осложнений. Авторы проанализировали 45 последовательных случаев оперативного лечения таких больных и пришли к заключению, что частота осложнений со стороны системы дыхания была одинаковой у больной с ФЖЕЛ как менее 30%, так и более. Однако авторы указывают, что применение вспомогательной вентиляции маской (BIPAP) для максимально ранней экстубации абсолютно необходимо.

Продолжаются исследования, направленные на разработку формы пропофола с минимальным болевым синдромом при его введении. Одной из таких разработок является Propofol-Lipuro, свойства которого были исследованы в работе Е. Кам et al ("Comparison of Propofol-Lipuro with Propofol mixed with lidocaine 10 mg on Propofol injection pain" pp 1167-69). Несмотря на уверения производителя авторы заключили, что боль при введении обоих препаратов встречается с одинаковой частотой.

M.Licker et al ("Cardiovascular response to acute normovolaemic haemodilution in patients with severe aortic stenosis: assessment with transoesophageal echocardiography" pp 1170-77) провели изучения гемодинамических изменений при нормоволемической гемодилюции у больных с выраженным стенозом аорты на основании трансэзофагеальной эхокардиографии. Важность этой работы состоит в том, что стеноз аортального клапана является серьезным препятствием для проведения, например, аксиальной региональной анестезии вследствии фиксированного сердечного выброса. Авторы показали, что при острой нормоволемической гемодилюции все же происходит увеличение СВ за счет снижения вязкости крови, однако степень такой компенсаторной реакции снижена в результате стеноза.

D.A. Betters et al ("Transoesophageal echocardiography is unreliable for cardiac output assessment after cardiac surgery compared with haemodilution" pp 1184-92) провели работу по сравнению двух методов оценки СВ у больных после кардиохирургических вмешательств – трансэзофагеальной эхокардиографии и термодилюции при помощи катетера в легочной артерии. Как выяснилось, у данной категории больных при операциях АКШ эхокардиография оказалась неточным методом и ошибка при сравнении с термодилюцией составила порядка 30%. У меня лично возникает два вопроса: каково клиническое значение полученных данных и является ли ситуация уникальной только для кардиохирургических больных?

British Journal of Anaesthesia vol 93, No 6, December 2004

Редакторская статья номера посвящена вопросам интенсивной терапии в нейрохирургии (M. Smith "Neurocritical care: has it come of age?" pp 762-5). Речь в ней идет о развитии нейрореанимации как специальности, первоначальным назначением которой было обеспечение нейрохирургических больных. В настоящее время речь идет в большей степени о концентрации усилий по лечению больных нейрохирургического и неврологического профиля в критических состяониях. Таким образом в «сферу интересов» таких отделений включаются больные с ЧМТ, внутричерепными кровоизляниями и осложнениями субарахноидальных кровоизлияний (включая вазоспазм), больные с повышенным ВЧД.

Важность ранней диагностики и лечения вторичных повреждений ГМ после первичного заболевания хорошо доказана и лечение такого рода состояний и явялется задачей нейрореанимационных отделений.

Хотя имеющееся в настоящее время абсолютное большинство рекомендаций по уровню доказательств остаются на уровне выбора разного рода методик и вмешательств, после разносторонних обсуждений такого рода рекомендации привели к изменениям в практической деятельности. Речь идет об отказе от контроля ВЧД как первичном факторе, в сторону поддержания адекватного перфузионного давления, подбираемого индивидуально для каждого больного. То есть за основу принята концепция поддержания адекватной перфузии и оксигенации ГМ в течении периода лечения.

В последнее время появилось несколько публикаций, показывающих, что лечение больных с ЧМТ на основании протокольных рекомендаций сопровождается улучшением исхода травмы.

В тоже время нет сомнений, что исходы лечения ЧМТ в нейрореанимационных отделениях лучше по сравнению с «общими» отделениями реанимации. Поэтому автор видит дальнейшую роль нейрореанимационных отделений не только в лечении профильных больных, но и в разработке и распространении методик лечения больных, направленных именно для пользования «общими» отделениями.

Интересна вторая редакторская статья, рассматривающая вопросы предоперационной дигностики трудной интубации (S. Gillespie et al "Preoperative assessment of the airway: should anaesthetists be making use of modern imaging techniques?" pp758-60) Речь в ней идет в основном о диагностике ларинго-трахеального стеноза, наиболее частой причиной которого является зоб. Стандартное предоперационное обследование в таких случаях включает в себя передне-заднюю рентгенограмму грудной клетки плюс латеральный снимок верхней апертуры грудной клетки. Эта методика позволяет оценить степень компрессии трахеи в поперечном и передне-заднем направлениях и вполне достаточна для большинства ситуаций. Однако КТ позволяет получить более детальные данные о компресси трахеи и других органов (верхняя полая вена, возвратный и диафрагмальный нервны), а также дает возможность оценить потенциальные проблемы с церебральным кровоснабжением в результате так называемого тирео-цервикального обкрадывания. До недавнего времени КТ осуществлялось в режиме однослойного спирального сканирования. Качество изображения в такого вида сканах лимитировано самой методикой. ЯМР сканирование менее аккуратно отражает картину при извитом стенозе или стенозе высокой степени.

Не так давно в практику медицины были введены так называемые многослойные сканнеры, позволяющие проводить многослойное (до 64 слоев) сканирование за один оборот. Положительной стороной этой методики является то, что толщина слоя (коллимация) может быть произвольно уменьшена, что автоматически проявляется в увеличении разрешения. При этом прилагающийся пакет программ позволяет реконструировать 3-мерную картину необходимого объекта (в данном случае – трахеи) как снаружи, так и изнутри.

Авторы указывают, что доза облучения, полученного больным при такого рода исследованиях равняется примерно дозе 400 обычных рентгенограмм грудной клетки и как обычно при разного рода исследованиях, это необходимо учитывать при его назначении.

Весьма интересная работа прислана из Бристоля (T.J. Clayton et al "Reduction in mortality from severe head injury following introduction of a protocol for intensive care management" pp 761-7), в которой авторы проанализировали результаты работы по лечению больных с ЧМТ за период с 1992 по 2000 год. Сравнивались летальность в отделении ИТ, госпитальная летальность, длительность нахождения в стационаре до и после введения протокола лечения больных с ЧМТ в 1997 году (от себя поясню – это не какой-либо совершенно необычных протокол, а скорее жесткое регламентирование разного рода параметров лечения больных в ИТ, основанное на ДМ). Неудивителен результат: введение протокола сопровождалось значительным снижением как ИТ, так и госпитальной летальности у больных ЧМТ.

В этой же статье приводится и протокол лечения, применяющийся в данном госпитале как для взрослых, так и для детей.

Работа из Тайваня (Y.Y. Chia et al "Role of b -blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy" pp 799-805) рассматривает вопрос применения b -блокаторов во время анестезии и их влияние на послеоперационную аналгезию. Авторы применяли инфузию эсмолола непосредственно перед и во время анестезии по поводу гистерэктомии. После операции все больных получали стандартную РСА (аналгезию, контролируемую пациентом) аналгезию. Результаты исследования показали, что больные в группе b -блокаторов отличались большей ССС стабильностью во время анестезии (что неудивительно), а также значительно более низким потреблением аналгетиков (морфина) в течение 3 послеоперационных дней.

Япоснкие авторы (T. Erkinaro et al "Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fetal outcome following fetal hypoxaemia and epidural-induced hypotension in sheep model" pp 825-33) провели весьма интересное экспериментальное исследование по применению оптимальных препаратов для восстановления АД у рожениц при гипотензии, вызванной эпидуральной анестезией. Авторы максимально приблизили условия эксперимента к реальности – беременные овцы получали эпидуральную анестезию, получаемая при этом гипотензия коррегировалась внутривенным введением либо эфедрина, либо фенилэпинефрина (более длительно действующий аналог норадреналина). Авторы отмечают, что под влиянием эфедрина параметры плацентарного кровотока были все же получше, что однако не отражалось на состояние КЩС плода или концентрации лактата в плодной крови.

Большая обзорная статья (A.M. Mahdy et al "Perioperative systemic haemostatic agents" pp 842-58)рассматривает вопросы периоперативного применения системных гемостатиков. Подробно рассматривается современное состояние вопроса на гемостаз, применение различных гемостатиков как обычных (аминокапроновачя кислота), так и более эксзотических – вазопрессин, апротинин.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:46
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2004 Русский Анестезиологический Сервер