Выпуск #51 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 59, No 11, November 2004

Номер открывается весьма на мой взгляд интересной редакторской статьей. A. Wu et al ("Long-term outcomes from critical illness" pp 1049-52) размышляет на тему отдаленных результатов после лечения критических состояний.

Прогресс в лечении критических состояний означает, что в настоящее время больные получают очень высокие шанс выжить. Поэтому традиционное понимание результатов лечения в отделении интенсивной терапии как процент выживших больных в определенной степени теряет свою актуальность. Возникает вопрос, изменилась ли бы концепция самой интенсивной терапии если бы мы знали больше об отдаленных результатах нашего лечения?

Решающим фактором в данном случае становится качество жизни – определение это с точки зрения ВОЗ утверждает, что здоровье – это состояние полного физического, эмоционального и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания.

Измерение этого фактора (КЖ) – вещь глубоко субъективная и на практике значит оценку состояния здоровья пациента (физического и психического) в сочетании с их собственным ощущением благополучия. Для этой цели существует несколько тестов, как например «Краткий вопросник по сосотоянию здоровья» (36 вопросов), EQ 5D вопросник, Госпитальная шкала по оценке нервного статуса и депрессии, SKT (Syndrome Kurztests) и так далее. Понятно, что несмотря на обилие разного рода шкал для оценки КЖ, сама оценка остается весьма субъективной по ряду причин, как например невозможность калибровать эти инструменты в силу высокой индивидуальной разницы пациентов; время обследования играет весьма важную роль в получении и оценке результатов; популяция больных, заболеваний, методов лечения и тому подобных факторов весьма разнородна, что затрудняте прямое сравнение результатов; отсутсвие единого стандарта; и наконец методологические ограниченя – малый размер выборки, низкая частота ответов и так далее.

Атворы заключают, что настала необходимость в получении ответов на заданные вопросы, а для этго необходима определенная стандартизация методов исследования, сроков наболюдения за больными.

D.S. Breslin et al ("Manual versus target-controlled infusion of propofol" pp 1059-63) провели сравнение ручного режима инфузии пропофола и режима инфузии по заданной концентрации. Авторы использовали BIS-монитор для оценки показателей глубины анестезии у 50 пациентов. Интересно, что общая доза пропофола при автоматической инфузии была более высокой по сравнению с ручной инфузией, причем эта разница достигалась в основном за счет большего количества пропофола, введенного в первые 30 минут анестезии. При этом значения BIS были ниже (то есть анестезия глубже) именно в группе автоматической инфузии, особенно в первые 15 минут анестезии.

Продолжая тему BIS K.J. Chin et al ("A BIS-guided study of sevoflurane requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesarean section" pp 1064-8) провели изучение по корреляции концентрации севофлюрана и необходимой глубины наркоза (опять же по показателям BIS) при операции Кесарева сечения. Проблема заключается в том, что при Кесаревом под наркозом всегда имеется определенный риск того, что блоьная не совсем «спит», однако операция начинается сразу после вводного наркоза – отсюда риск присутствия на собственной операции. Авторы просто посмотрели,какая концетрация севофлюрана обеспечивает показатели BIS ниже 60. и пришли к выводу – при концентрации порядка 1.1% частота показателей BIS ниже 60 составила 55%. При увеличении концентрации анестетика до 1.2 – 1.3 эта частота выросла до 80%. Авторы заключили, что рекомендуемая концентрация севофлюрана при Кесаревом должна составлять именно 1.2 – 1.3%.

Интересная работа прислана из Германии (B.W. Bottliger et al "Postoperative 12-lead ECG predicts peri-operative myocardial ischaemia associated with myocardial cell damage" pp 1083-90), в которой авторы изучали ценность ЭКГ в 12 отведениях для прогнозирования ишемических повреждений миокарда в периоперационном периоде. На эту тему опубликовано достаточно большой количество работ, однако интерес к этой теме не утихает. Авторы на 55 больных с высоким риском развития послеоперационных ишемических нарушений сравнили эффективность трех методик: ЭКГ в 12 отведениях, которую записывали через 15 минут, 20, 48,72 и 84 часов послеоперации; непрерывного Холеторовского мониторинга в трех отведениях, а также серийного измерения креатин-киназы и тропонина Т и I. Результаты довольно интерсны: ЭКГ в 12 отведениях в первые 15 минут после операции оказалось наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда (88%), Холтеровский мониторинг обнаруживал ишемию только в 53%. Подтверждение ишемии, диагностированной ЭКГ в 1 отведениях при помощи биохимических методов наблюдалось в 75%, а при Холтеровском мониторинге – в 68%. Другимии словами, проведение стандартной ЭКГ в первые 15 минут после операции достаточно точно позволяет прогнозировать ишемию миокарда в послеоперационном периоде.

Спор о рутинном применении ультразвука для катетеризации центральных вен идет уже давно. N. Calvert et al ("Ultrasound for central venous сannulation: economic evaluation of cost-effectiveness" pp 1116-20) представили работу, в которой проведена экономическая оценка этой методики. Проанализировав литературу по данному вопросу, авторы пришли к выводу, что при условии проведения более 15 процедур в неделю, стоимость процедуры будет менее 10 фунтов стерлингов, что по мнению авторов означает экономию в 2000 фунтов на каждую 1000 процедур и позволяет избежать 90 осложнений.

От себя добавлю – похоже, что основное осложнение (пункция артерии) этой методикой не снижается...потому все экономически е вопросы ставятся под сомнение...Но это только при рутинном применении метода.

British Journal of Anaesthesia Vol 93, No 5, November 2004

На этот раз пришел черед BJA не публиковать никаких интересных редакторских статей, так что начем сразу с присланных работ.

W. Hess et al ("Contamination of anaesthetic gases with nitric oxide and its influence on oxygenation – study patients undergoing open heart surgery" pp 629-33) изучали вопросы контаминации газовой смеси примесями оксида азота и ее влияние на оксигенацию у болных при открытых операциях на сердце. Собственно, давно известно о примесях в закиси азота, применяемой в анестзии. Авторы же измерили концентрацию оксида азота. Получили следующие данные: при вентиляции больных смесью килсморода и сжатого воздуха концентрация оксида азота составила 5.6 частей на миллион, при использовании закиси азота – 5.0, а при испоьзовании синтетического воздуха в смеси с кислородом – 1.5 частей на миллион. При этом такая разница в концентрации оксида азота никак не отражалась на показателях давления в легких или сердечного выброса, однако РаО2 в легочной артерии был выше при использовании синтетического сжатого воздуха.

Японские авторы R. Komatsu et al ("Intubating laryngeal mask airway allows tracheal intubation when the cervical spine is immobilized by a rigid collar" pp 655-9) провели оценку применения интубационной ларингеальной маски для интубации при фиксации шейного отдела позвоночника жестким воротником. Авторы указывают, что при такого рода ситуации условия для обычной интубации трахеи значительно затрудняются, что определяется ухудшением оценки по шкале Маллампати. Тем не менее, применение интубационной ларингеальной маски у больных с фиксированным шейным отделом позвоночника по сравнению с такими же больными без оного сопровождалось несколько более затрудненной постановкой ее (более длительное время – примерно 8 секунд разницы) и в большем количестве случаев потербовалось две поптыки. Однако общее время, затраченное на интубацию в двух группах больных не различалось, равно как не было разницы в частоте успешных попыток и количестве осложнений.

Из Финляндии прислана работа на тему интратекального применения простого и гипербарического ропивакаина при операциях на нижних конечностях ( H. Kallio et al "Comparison of hyperbaric and plain ropivacaine 15 mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery" pp 664-9). Разница в применении препарата в обених группах заключалась в основном в скорости наступления блока (быстрее в гипербарической группе) и скорости исчезновения блока (как моторного, так и сенсорного – опять же блок был короче в гипербарической группе).

Тема региональной анестезии прподолжается в работе J.G. Forster et al ("Small dose of clonidine mixed with low-dose ropivacaine and fentanyl arthroscopy" pp 670-7). Авторы изучали использование смеси клонидина с фентанилом и 0.2% ропивакаином для аналгезии после артропластики коленного сустава. Как и ожидалось, аналгезия в группе с клонидином была получше, что выражалось в меньшем потреблении дополнительных аналгетиков. Также предсказуемый результат - АД в группе клонидина было несколько ниже по сравнению с контрольной группой.

Авторы из Греции (A. Fassoulaki et al "Spread of subarachnoid block, intraoperative local anaesthetic requirements and postoperative analgesic requirements in Caesarean section and total abdominal hysterectomy" pp 678-82) провели довольно забавную работу – они сравнивали степень распространения субарахноидального блока, потребности в метсных анестетиках и качество послеооперационного обезболивания после Кесарева сечения или после гистерэктомии. Больные получали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, причем «спинальная» часть состояла из 1.8 мл гипербарического 5% лидокаина (!!!) с последующим добавлениемэпидурального 0.2% ропивакаина. Авторы отмечают, что через 10 минут после проведения блока в беременной группе уровень сенсорного блока был на 3 дерматома выше, чем таковой в небеременной. Время до дополнительного введения ропивакаина (другими словами - длительность адекватного сенсорного блока) было значительно большим в беременной группе (37 против 18 минут), потребность в ропивакаине также было выше в небеременной группе.

Мне только интересно, как они получили разрешение на проведение такого исследования...

Обзорная статья номера носит несколько узкоспецифичный характер, но тем не менее стоит упоминания. I.K. Moppett et all ("Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and intensive care" pp 710-34) представили статью по использованию транскраниального Допплера в интенсивной терапии и анеатезиологии.

На мой взгляд более интересна статья J. R. Sneyd "Recent advances in intravenous anaesthesia" pp 725-36, в которой автор описывает некоторые новые препараты, подробно останавливается на старых (пропофол). Что мне было интересно – упоминается применение аденозина как адъюванта внутирвенной анетесзии (по-моему об этом упоминалось в дискуссии на Форуме). При этом заключение – во-первых, бронхоспазм развился в 2 случаях из 8, во-вторых слишком дорого. Так что заключение – стоит упоминаания, но для практики пока не имеет никакого значения...и дорог.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:39
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2004 Русский Анестезиологический Сервер