Выпуск #50 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia Vol 93, No 4, October 2004

Редакторская статья номера посвящена стандартизации предоперционного обследования (J. Carlisle et al "Guidelines for routine preoperative testing" pp 495-7). Тема интересная – почти в каждом госпитале несмотря на многочисленные рекомендации существуют свои протоколы. В данном случае речь идет о том, что уже упоминавшиееся учреждение (NICE – National Institution for clinical exellence, а другими словами – организация, занимающаяся изучением материалов по разного рода разделам медицинской практики и паерерабатывающая их в конкретные рекомендации), которое осенью 2004 года опубликовало рекомендации по рутинному предоперационному обследованию больных. Прежде всего, они доступны через интернет www.nice.org.uk/pdf/cg3niceguidelinea4.pdf.

Авторы отмечают, что несмотря на то, что такая организация была вовлечена в подготовку подобного рода рекомендаций, качество и доказательность уже опубликованных материалов на эту тему оставляет желать много лучшего. Однако данные рекомендации позволяют по меньшей мере получить какой-то отправной пункт.

В рекомендациях рассматривается 11 клинических тестов, которые групируются в зависимости от возраста, сложности предполагаемой операции, степени риска по классификации ASA, а также характера тяжести сопутствующих заболеваний при ASA3.

На мой взгляд документ ценный и я бы порекомендовал по меньшей мере ознакомиться с ним.

Вторая редакторская статья (T. Asai "Who is at increased risk of pulmonary aspiration?" pp 497 – 500) рассматривает все еще весьма актуальный вопрос – кто из больных наиболее подвержен риску аспирации, а именно – при использовании ларингеальой маски, которая в настоящее время широко используется как альтернатива интубации? Автор рассматривает проблему с нескольких точек зрения.

Больной: к факторам, увеличивающим риск аспирации со стороны больного относятся прежде всего – полный желудок (экстренная операция). Ряд состояний (сахарный диабет, повышенное ВЧД, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, непроходимость кишечника, постоянная регургитация с диспептическим синдромом, предшествующие операции на ЖКТ. Кроме того, сюда относятся ожирение, применение опиатов (перед операцией) и беременность.

Даже если больной соблюдал режим голодания, его желудок содержит как минимум 25 мл желудочного сока (иногда это количество достигает 200 мл).

Факторы, связанные с операцией: сюда относят операции на верхних отделах ЖКТ, литотомическое положение на операционном столе, лапароскопические операции (особенно лапароскопические холецистэктомии).

Факторы анестезии: в общем и целом речь идет о недостаточно глубокой анестезии, сопровождающейся икотой (или рвотными движениями). ИВЛ через ЛМ может сопровождаться нагнетанием воздуха в желудок (от редактора – это признак как правило неумения работать с ЛМ). Продление времени операции также увеличивает риск регургитации.

Во время выхода из анестезии возвращаются моторные ЖКТ рефлексы, равно как рефлексы с ВДП, возвращаются, поэтому разумно вынимать ЛМ после полного восстановления рефлексов и сознания.

Факторы, связанные с применяемыми устройствами для контроля ВДП: применение ЛМ (а равно и других устройств, которые вставляются близко ко входу в пищевод) сопровождается снижением эффективности эзофагеального сфинктера и теоретически увеличивает риск регургитации.

Вариабельность аспирируемого материала: этот фактор всегда необходимо принимать во внимание. Аспирация кислотного желудочного содержимого сопровождается повреждением ткани легких и размеры этого повреждения пропорциональны количеству аспирата и степени его кислотности. Аспирация желчи вызывает более серьезные повреждения по сравнению с кислотной аспирацией. То же относится и с аспирации частиц пищи.

Действительно ли мы знаем, кто наиболее предрасположен к риску аспирации? Выбор применения ЛМ для контроля ВДП кажется относительно простым – достаточно взвесить факторы риска – так сказать «за» и «против». Однако зачастую мы не знаем, насколько весомы предрасполагающие факторы и насколько эти фаткоры сопоставимы вплаен проведения безопасной анестезии. Например, пока нет достоверных данных об аспирации при эндотрахеальной интубации у больных, которые голодали перед операцией. Так что необходимы дальнейшие исследования (прим.ред.: это уже стандартная фраза) на эту тему.

Что делать дальше? Принимая во внимание вышесказанное понятно, что по вопросам применеия ЛМ мнения зачастую расходятся. Авторы заключают: ключевым фактором применения ЛМ (и других устройств подбного типа) является испытание временем – еще не поздно предпринять шаги по снижению риска аспирации.

И последняя редакторская статья этого номера (A.D. Axon "Anaphylaxis and anaesthesia – all clear now?" pp 501-4) рассматривает вопросы анафилаксиса и анестезии – все ли стало на места в этом вопросе? Думается, что предварительный ответ – нет, не совсем. И если в вопросе определения процесса, его патофизиологии и клинических проявлений имеется определенная единодушность, то по остальным вопросам – увы.

Под анафилаксисом понимают патологический процесс, происходящий в результате высвобождения вазоактивных субстанций из тучных клеток при участии IgE при условии предыдущего контакта с аллергеном и наличии сенситизации. Клинические проявления варьируют очень широко. Даже наиболее тяжелые реакции могут проявляться в поражении одной системы. В 10% случаев встречается только ССС коллапс. Анафилактоидная реакция неотличима от анафилактической клинически, но развивается по другому, неиммунологическому, механизму. К сожалению, два этих неидентичных понятия зачастую используются слишком либерально для описания реакций любого рода, возникающих при анестезии.

Частота и причины:

Несколько стран имеют системы сбора и анализа информации, относящейся к алерргическим реакциям при анестезии. Частота аллергических реакций оценивается от 1 на 10 000 или 20000 анестезий и похоже эти цифры мало изменились за последние 10-15 лет. Более 60% всех реакций вызывается нервно-мышечными релаксантами. Примерно 15% - лактекс и латекс-содержащие продукты и антибиотики. Интересно, что реакции на антибиотики за последние 10 лет увеличились в 8 раз – возможно как следствие увеличения частоты их применения. В 3-4% причиной реакций называют коллоидные плазмозаменители.

Мышечные релаксанты: наибольшее число реакций, как уже упоминалось, вызывается именно этой группой препаратов. Зачастую встречаются серьезные проблемы с установлением как частоты реакций на определенный препарат, так и их распространенности. Пример тому – рокуроний. В Норвегии после многочисленных сообщений об аллергических реакциях на этот препарат он был изъят из рутинной практики и применяется только по очень узким показаниям. Естесвенно, это снизило уровень продаж препарата в этой стране. В то же время в Дании была зарегистрирована только одна (!!!) реакция на мышечный релаксант (цисатракурий), что делает разницу в сообщенной частоте реакции на данный препарат 22-кратной!

Вопрос: является ли рокуроний препаратом с высоким риском аллергических реакций? Французские эксперты ответили бы – да. В данном случае следует оговориться, что речь идет именно об анафилактических реакциях, подтверденных иммунологически. Анафилактоидные же реакции согласно тем же данным из Франции более часто вызываются атракуриумом.

Другими словами, ситуация с реактогенностью по меньшей мере мышечных релаксантов обстается далеко невыясненной. Научные журналы не публикуют описание случаев таких реакций, так как они не содержат новой информации. Относительно небольшое количество стран обладают системой регистрации аллергических реакций. То есть предстоит сделать еще многое для получения достоверного ответа

Клиническая картина: признаки реакций обоего вида хорошо описаны. Анафилактоидные реакции наиболее вероятно проявляются в виде кожных проявлений (94% против 72% при анафилактических реакциях); анафилактические реакции могут вовлекать только одну систему. Согласно данным французского исследования, степень тяжести анафилактических реакций более выражена по сравнению с анафилактоидными, возможно именно за счет вышеописанной разницы в кожных (относительно безобидных) проявлениях.

Кто их пациентов более подвержен анафилактически реакциям? Пациенты с анамнезом атопических аллергических реакций, астматики и больных с пищевой аллергией достоверно более подвержены развитию аллергии на латекс. Что же касается анафилактических реакций на релаксанты, то похоже риск развития реакций подобного рода у таких больных не увеличен. Интересно, что другие исследования высказывают противоположную точку зрения на этот вопрос.

Имеются достоверные доказательства того, что у астматиков и больных принимающих бета-блокаторы анафилактическая реакция протекает тяжелее. При этом у астматиков вероятность развития бронхоспазма как проявления анафилактической реакции значительно повышена.

Обследование: новые рекомендации предоставляют достаточно подробные рекомендации по обследованию больных с подозрением на анафилактические реакции. Важно провести измерение уровня триптазы тучных клеток. Это протеин, содержащийся в тучных клетках и достигающий пика после высвобождения в течение часа после реакции.

Дальнейшее обследование должны быть проведено опытным аллергологом.

Литературные данные несколько противоречивы. Например, так называемая «кожная проба» зачастую используется без должной квалификации. Тем не менее, положительные результаты этой пробы в сочетании с повышением уровня триптазы указывает на IgE сенситизацию. Однако авторы привлекают внимание к возможности ложно-положительныз результатов.

Взаключение авторы указывают, что диагноз анафилактических реакций не так прост, определение ее причины также часто затруднено.

Энтузиастам нетрадиционных подходов к обезболиванию родов будет интересна следующая работа: A.M. Cyna et al ("Hypnosis for pain relief in labour and child birth^ a systematic review" pp 505-11) изучали использование гипноза для обезболивания родов на основании опубликованных ранее литературных источников. Хотя количество опубликованных работ не так велико, все же имеется явная тенденция к снижению потребления опиатных аналгетиков в родах. В тоже время роженицы оценивали роды под гипнозом как более комфортные и менее болезненные.

Продолжается сравнение старой доброй ЛМ с ее более восременным вариантом – ProSeal. H. Shimbori et al ("Comparison of the LMA-ProSeal and LMA-Classic in children" pp 528-31) провели сравнение этих двух устройств в педиатрической практике. Работа была проведена на 60 операциях, включая грыжесечение, орхидопексию, миринготомию. Оценивались частоту успешнй установки с первой попытки, давление в ВДП до развития утечки, фибро-оптическую оценку положения маски, частоту геморрагических выделений на маске в послеоперационном периоде. Интересно, что не было найдено разницы между двумя устройствами с точки зрения легкости установки, давления в ВДП, положения при фиброскопической оценке. Частота кровянистых выделений на ЛМ была более высокой при использовании классической ЛМ, однако не было разницы с точки зрения частоты травмы полости рта между двумя типами масок.

Тема замены анестезиолога специально обученной анестезисткой (или специалистом среднего звена) давно актуальна, особенно в США. A.F. Smith et al ("Comparative effectiveness and safety of physician and nurse anaesthetists: a narrative systematic review" pp 540-5) попытались взглянуть на проблему с точки зрения безопасности проводимой обоими группами специалистов анестезии. Для этого они попытались найти соотвествующие исследования на эту тему. Авторы заключают, что в связи с недостаточностью и фрагментарностью информации на эту тему в настоящее время не представляется возможным оценить степень безопасности для больного анестезии, проводимой обоими группами специалистов. Этот вывод может показаться тривиальным, однако взглянуть на него можно по меньшей мере с двух точек зрения....

Интересная работа прислана из Германии. L.A. Schwarte et al ("Effects of thoracic epidural anaesthesia on microvascular gastric mucosal oxygenation in physiological and compromised circulatory conditions in dogs" pp 552-9). Авторы в эксперименте на собаках исследовали влияние эпидуральной анестезии в торакальном отделе на состояние микроциркуляции слизистой желудка при нормальных условиях и в услових нарушений циркуляции после переливания жидкостей и без них. Выводы достаточно интересны – при физиологических условиях торакальная эпидуральная анестезия предосхраняет трансмембранную оксигенацию слизистой желудлка, несмотря на снижение доставки кислорода в этой области. Однако в условиях нарушений микроциркуляции без переливания жидкостей доставка кислорода слизистой значительно снижалась под влиянием эпидуральной. Переливание жидкостей восстанавливало оксигенацию.

Обзорная статья этого номера будет интересна тем, кто занимается спинальной анестезией (G. Hockins et al "Intrathecal drug spread" pp 568-78). В статье освещаются вопросы распространения местного анестетика после интратекального введения.

Клинический случай отсроченного развития ретроперитонеальной гематомы после неудачного проведения блока поясничного сплетения описан C. Aveline et al ("Delayed retroperitoneal haematomas after failed lumbar plexus block" pp 589-91). В данном случае было проведено три попытки проведения этого блока у 72-летней больной, получавшей эноксапарин. После того, как не удалось идентифицировать анатомические ориентиры, больной был проведен другой блок. Через две недели больная была доставлена в приемный покой с признаками слабости нижней конечности и ретроперитонеальной гематомой, потребовавшей переливания крови. Авторы обращают внимание специалистов на опасность проведения периферических региональных блоков у больных, получающих тромбопрофилактику.

Anaesthesia vol 59, Nо 10, October 2004

Редакторские статьи в этом номере откровенно неинтересные.

Так что перейдем сразу к опубликрованны работам.

Из Японии прислана достаочно интересная работа (K. Nishikava et al "Left ventricular mechanical performance in elderly patients after induction of anaesthesia. A comparison of inhalational induction with sevoflurane and intravenous induction with fentanyl and propofol" pp 948-53). Авторы провели сравнение влияния вводного наркоза севофлюраном или пропофолом с фентанилом на состояние сократительной функции миокарда у больных пожилого возраста. Сравнение было проведено на 40 больных старше 70 лет. Результаты опказали, что хотя и отмечатеся снижение сократительной функции при воодном наркозе в обеих группах, но степень снижения заметно менне выражена при вводном наркозе севофлюраном. Про себя должен оговориться – в групее пропофола использовалась стандартная дозировка его 1,5 мг/кг, что на мой взгляд может быть и много у больных этой группы.

Из этой же страны прислана следующая работа (T. Inada et al " Effect of propofol and isoflurane on the immune response to surgery" pp 954-9), в которой оценивается влияние наркозов изофлюраном или пропофолом на состояние имунной системы больного. Количество больных в обеих группах невелико – всего по 9, так что делать далеко идущие выводы наверное слудет с осторожностью. Сосотягние имунной системы оценивалось в виде влияния наркоза на соотношение подгрупп Т лимфоцитов (хелперов 1 и хелперов2). При хирургическом стрессе соотношение уменьшается за счет увеличения числа Х2. Поэтому авторы были заинтересованы в получении ответа на вопрос, какая анестезия сопровождается наименьшим изменнениме этого соотношения. Согласно полученным данным, снижение соотоншения Х1/Х2 было выраженным после анестезии изофлюраном, однако после анестезии пропофолом такое снижение было выраженно значительно меньше, что по мнению авторов указывает на более благоприятный иммунологический профиль анестезии пропофолом.

Применение смеси местных анестетиков с опиатами и адреналином является довольно распространенной практикой. M.J. Priston et al ("Stability of an epidural analgesic mixture containing epinephrine, fentanyl and bupivacaine" pp 979-83) провели исследование заранее приготовленной смеси бупивакаина, фентанила и адреналина. Такого рода смеси готовятся в больничной аптеке заранее и широко применяются для послеоперационного обезболивания (должен сказать, что использование адреналина в этом контексте достотачно редкое явление). Сроки хранения определяются общими аптечными рекомендациями. Авторы проверили стабильность смеси с химической точки зрения и показали, что условии соблюдения условий хранения (при температуре 4 по Цельсию, так и при комнатной температуре) смесь остается стабильной в пределах 184 дней после приготовления.

Обзорная статья номера посвящена вазопрессину и терлипрессину и их применению в современной клинической практике (P. Kam et al "Vasopressin and terlipressin: pharmacology and its clinical relevance" pp 993-1001). Интерес к препаратам этой группы в последнее время возрастает в связи с их выраженной вазопрессорной активностью, что находит свое применение при лечении септического шока, особенно резистентного к введению вазопрессоров.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:37
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2004 Русский Анестезиологический Сервер