Выпуск #5 Богданов А.А.

Anaesthesia, vol 55, N 9, September 2000

Статья редактора возможно имеет несколько меньшее отношение к нашей анестезиологической действительности (N.R.Webster "The anaesthetist as peri-operative physician" pp839-840) и посвящена вопросам развития постановки анестезиологической практики в разных странах. Речь идет о том, что, например, в США все большое количество анестезий проводится не анестезиологом, а анестезистом (под присмотром анестезиолога, но и эта практика постепенно исчезает). В то же время кто-то должен на практике осуществлять врачебные функции, выполняемые анестезиологом – осмотр и обследование больных, их пре- и послеоперационное лечение и так далее. В связи с этим в США возникает вопрос о введении новой специальности – врач периоперационного периода. Целесообразность такого нововведения подвергается сомнению в статье редактора по крайней мере в отношении Англии. В то же время, по мнению автора, весьма здравой идеей является идея создания предоперативных анестезиологических клиник, где анестезиолог может увидеть больного за некоторое время до госпитализации и скоррегировать при необходимости лечение или обследование.

E.Samain et al ("End-tidal oxygraphy during pre-oxygenation in patients with severe diffuse emphysema" pp841-846) обращают внимание на такой рутинный прием, как преоксигенация. Исследуя ЕтО2 у больных они пришли к выводу, что больные с выраженными эмфизематозными поражениями легких требуют продленного времени вдыхания кислорода (5 и более минут вместо обычных 3) для достижения адекватного уровня оксигенации.

Интересная работа выполнена J.Robinson et al ("Chemical stability of bupivacaine, lidocaine and epinephrine in PH-adjusted solutions" pp 853-858). Авторы исследовали химическую стабильность растворов бупивакаина и лидокаина с добавлением адреналина при добавлении бикарбоната соды. Как известно, алкалинизация растворов местных анестетиков ускоряет наступление блока, и поэтому такие растворы иногда готовят заранее. Авторы пришли к выводу, что адреналин в алкализированном растворе постепенно теряет свою активность, с полной потерей ее через 24 часа. В обычных растворах активность адреналина не изменялась. Соответственно, авторы не рекомендуют добавлять адреналин к растворам, содержащим бикарбонат соды, предназначенным для длительного (более 24 часов) хранения.

Интерес к созданию и клинической апробации новых нервно-мышечных релаксантов не угасает. Одним из самых новейших препаратов в этой области является рапакуроний, который хотя и является недеполяризующим релаксантом, вызывает нервно-мышечный блок со скоростью, сравнимой с таковой у сукцинилхолина. Свойства этого препарата исследованы в статье A.Hayes et al ("Comparison of recovery following rapacuronium with and without neostigmine, and succinylcholine" pp859 – 863). Аналогичными свойствами с точки зрения скорости наступления блока обладает и рокуроний, но при введении его в клинически эффективных дозах длительность блока недопустимо велика.

При введении рапакурония в дозе 1,5 мг/кг полный нервно-мышечный блок наступал за время до 1 минуты (как и при использовании сукцинилхолина), а 25% активности на TOF восстанавливалось за в среднем за 7,6 минут при применении сукцинилхолина; 14,2 и 15,1 минут при использовании рапакурония с неостигмином и без него соответственно.

Обзорная статья, написанная O.A.Khan et al (" Anaesthesia and saccadic eye movement" pp 877-882) посвящена довольно темному вопросу, а именно – биофизическому мониторингу анестезиологической седации. Для этой цели используется методика мониторинга саккадических движений глаз. Статья будет интересна как специалистам-теоретикам, так и практическим врачам.

В разделе «Новая аппаратура» P.Biro et al ("Comparison of a new video-optical intubation stylet versus the conventional malleable stylet in simulated difficult trachea intubation" pp 886-889) авторы описывают результаты испольозования еще одного устройства для преодоления трудной интубации – фиброволоконного стилета – в условиях симуляции трудной интубации. При использовании такого нового стилета интубация занимала порядка 20,4 секунды, с обычным стилетом – около 10 секунд. Но при использовании фиброволоконной техники интубация трахеи достигалась всегда, что подтверждалось картинкой на мониторе, а при использовании традиционного – почти в 20% случаев производилась интубация пищевода, еще в 20% - бронха.

В разделе «Форум» помещена статья из Индии S.Kathirvel et al ("Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia" pp 899-910), в которой авторы описывают свой опыт применения для спинальной анестезии бупивакаина 10 мг или смеси 7,5 мг бупивакаина и 25 мг кетамина. Начало, длительность и качество блока было сравнимо в обеих группах. При этом отмечалось, что частота гипотензий, а соответственно – количество переливаемых жидкостей было меньше в группе с применением кетамина. Однако в этой группе было значительное число побочных эффектов в виде беспокойства, галлюцинаций, нистагма, головокружений, тошноты и рвоты. Авторы пришли к выводу, что такая частота побочных эффектов серьезно лимитирует применение кетамина для спинальной анестезии по крайней мере в данной дозировке.

British Journal of Anaesthesia, vol.85, N 3, September 2000

Вторая статья редактора (первая не имеет значения для анестезиолога, она посвящена издателям анестезиологических журналов) освещает применение ропивакаина у детей (N.S.Morton "Ropivacaine in children" pp 344-346). Ропивакаин – относительно новый местный анестетик, некоторые свойства которого могут быть особенно полезны при его использовании в детской практике, а именно – способность вызывать так называемый дифференциальный блок, то есть полный сенсорный блок с минимальным моторным, а также – сниженная по сравнению с бупивакаином сердечно-сосудистая и нейротоксичность.

При использовании одноразовой инъекции ропивакаина у детей для производства каудального блока сравнение между последним и бупивакаином показывает практически идентичные профили начала действия, длительности блока и его плотности. Аналогично применению бупивакаина блок с ропивакаином может быть продлен в 2 – 3 раза путем добавления клонидина или кетамина.

Фармакокинетические показатели ропивакаина в вышеупомянутых условиях у детей довольно вариабельны, но в возрасте старше 1 года в основном сравнимы с аналогичными параметрами у взрослых. Пиковая концентрация не достигает токсических значений, несвязанная фракция в плазме составляет до 10%, редко достигая этой величины. Небольшое количество ропивакаина выделяется в неизмененном виде с мочой, а в основном его метаболиты выделяются с мочой в виде неактивных производных.

У более младших детей (до 6 месяцев) отмечается снижение клиренса препарата с существенным увеличением несвязанной фракции препарата в плазме. Отмечается, что более длительная аналгезия и плотность блока может быть достигнута за счет увеличения длительности и степени моторной блокады. При необходимости отсутствия моторного блока применение клонидина (2 мкг/кг) или кетамина (0,5 мг/кг) позволяет достичь этой цели.

Близко к теме статьи редактора примыкает статья T.G.Hansen et al ("Pharmacokinetics and clinical efficacy of long-term epidural ropivacaine infusion in children" pp 347 – 353), изучавших применение инфузии ропивакаина у детей для послеоперационного обезболивания. Авторы использовали поясничную или нижне-грудную эпидуральную анестезию с болюсной дозой ропивакаина 1 мг/кг с последующей инфузией 0,2% раствора препарата в дозе 0,4 мг/кг/час. Авторы отмечаю аналгезию высокого качества с минимальными побочными эффектами. Не было отмечено никаких признаков токсичности анестетика. При этом уровень препарата в плазме совпадал с «безопасным» уровнем, определенным для взрослых.

Новые ингаляционные анестетики продолжают занимать важное место в арсенале современных исследований в области анестезиологии. C.F. Kong et al (" Intravenouos opioids reduce airway irritation during induction of anaesthesia with desflurane in adults" pp 364-367) рассматривали проблему применения десфлюрана у взрослых пациентов. Проблема заключается в том, что десфлюран обладает довольно неприятным запасом и раздражает дыхательные пути, что сопровождается задержкой дыхания. Для снижения этого раздражения они использовали предварительное введение либо фентанила (1 мкг/кг), либо морфина (0,1 мг\кг). Авторы пришли к заключению, что предварительное введение морфина оказалось наиболее эффективным для устранения раздражающего действия десфлюрана.

Другой современный летучий анестетик – севофлюран - широко используется для ингаляционного вводного наркоза у детей, причем концентрация 8 об/% вызывает потерю сознания со скоростью, сравнимой с пропофолом. D.H.Green et al ("Nodal rhythm and bradicardia during inhalation induction with sevoflurane in infants : a comparison of incremental and high-concentration techniques" pp 368-370) сравнили две методики вводного ингаляционного наркоза – постепенное увеличение концентрации севофлюрана начиная с 2 об% и использование высокой концентрации (8 об%) сразу. Авторы отмечают, что у ряда больных при вводном наркозе развился узловой ритм. Число таких больных было одинаковым в обеих группах, хотя это нарушение ритма наблюдалось на гораздо более ранней стадии при использовании высокой концентрации анестетика. Еще раз подчеркивается важность мониторинга ЭКГ при использовании ингаляционного вводного наркоза.

Интересная работа из Японии (R.Orii et al "Effects of amrinone on ischaemia-reperfusion injury in cirrhotic patients undergoing hepatectomy : a comparative study with prostaglandin E1" pp389-395) посвящена довольно необычному вопросу : влияние амринона (селективного ингибитора фосфодиэстеразы 3) и простагландина Е1 на ишемическое повреждение печени. Во время резекции опухоли печень выключается из кровообращения. Влияние препаратов оценивали на основании теста элиминации зеленого индоцианина. При применении амринона эти тесты значительно отличались в положительную сторону от контрольной группы и от группы, где использовался простагландин Е1. Аналогичным образом, КЩС в группе амринона был более близок к норме.

Интересный аспект применения пропофола описан M.Bennun et al ("Continuous propofol anaesthesia for patients with myotonic dystrophy" pp 407-409). Пропофол использовался в виде длительной инфузии при таком редком, но весьма неприятном для анестезиолога заболевании, как миотоническая дистрофия. На основании своего клинического опыта авторы пришли к заключению, что использование пропофола, фентанила и атракуриума в комбинации позволило избежать интраоперационной гемодинамической нестабильности и каких-либо послеоперационных осложнений.

Учитывая все возрастающую популярность ларингеальной маски, мне показалась интересной работа H.Reissmann et al ("Resistance to laryngeal mask airway and tracheal tube in mechanically ventilated patients" pp 410 – 416), в которой авторы сравнили сопротивление дыханию при ИВЛ через обычную интубационную трубку и ларингеальную маску. Сразу сообщу, что по усредненным данным сопротивление при ИВЛ через ларингеальную маску примерно соответствовало таковому при ИВЛ через трубку номер 8,5. Интересен тот факт, что у многих больных сопротивление при применении LMA было гораздо ниже трубки 8,5. Однако у других больных структуры гортани добавляли к значениям сопротивления весьма вариабельную величину, которая при усреднении и дала вышеуказанный результат.

В разделе экспериментальных исследований мое внимание привлекла работа F.Kerbaul et al ("Effects of sevoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in anaesthetized piglets" pp 440 – 445). Феномен гипоксической легочной вазоконстрикции известен давно – это механизм, позволяющий перераспределить кровоток в легких к наиболее вентилируемым альвеолам, обеспечивая тем самым оптимизацию оксигенации. Под влиянием летучих анестетиков этот механизм исчезал. Авторы в эксперименте на поросятах показали, что применение севофлюрана в концентрации 1 МАК не оказывало никакого влияния на легочную вазоконстрикцию, что в общем и целом – отрадная новость, ибо позволяет с большей степенью уверенности применять этот препарат у больных с заболеваниями легких.

Очень интересна обзорная статья, опубликованная в этом номере – V.J. Martlew ("Peri-operative management of patients with coagulation disorders" pp 446 – 455). Статья освещает вопросы нарушения коагуляции и их влияние на проведение анестезии. Очень подробно с практической точки зрения рассмотрены вопросы предоперационной подготовки и периоперативного ведения как врожденных, так и приобретенных нарушений коагуляции.

Чтобы завершить обзор, кратко остановлюсь на небольшой работе из Японии (Y.Hashimoto et al "Spasmolitic effect of prostaglandin E1 on serotonin induced bronchoconstriction and pulmonary hypertension in dogs" pp 460 – 462). Для лечения легочной гипертензии уже давно применяется простагландин Е1. В эксперименте авторы смогли показать, что при бронхоконстрикции, вызванной серотонином, инфузия простагландина вызывала снижение бронхиального тонуса. Эта работа может быть интересной тем, кто занимает бронхиальной астмой.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4]

Revised: мая 30, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.