Выпуск #49 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia Vol 93, No 3, September 2004

Редакторская статья номера (A. McLuckie "High-frequency oscillation in acute respiratory distress syndrome (ARDS)" pp 322-4) посвящена вопросам примения высокочастотной осцилляции при СОПЛ.

Авор отмечает, что за последние 15 лет летальность от СОПЛ снизилась и не последнюю роль в этом играет как общее улучшение лечения, так и улучшение техники вентиляции этих больных.

Наилучшая практика вентиляции в настоящее время описывается как «предохранительная, щадящая вентиляция» или применение концепции открытого легкого сиспользованием довольно высокого уровня ПДКВ для предотвращения спадения ранее открытых альвеол. В дополнение к этому используют ДО менее 6 мл/кг и давление плато в дыхательных путях менее 30 см Н2О для предотвращения баро- и волютравмы.

С теоретической точки зрения высокочастотная осцилляция (ВЧО) обладает рядом преимуществ. Учитывая вышеизложенное можно рассматривать ВЧО как форму обычной вентиляции с экстремально низким ДО (1-3 мл/кг) и значительно высокий уровень ПДКВ. Эти два фактора снижают риск цикличного коллапса альвеол и перерастяжение их. Удаление СО2 в этом случае решается за счет высокой частоты осцилляций (180-360 в минуту).

Проблема в настойщее время заключается в том, что клиницисты пытаются организовать имеющиеся к настоящему времени доказательства преимуществ ВЧО в более-менее организованную форму.

Ранние исследования были сконцентрированы на использовании ВЧО как метода «спасения» при неэффективности обчной вентиляционной стратегии. И хотя такие исследования отличались небольшим числом наблюдений, они все же показали, что применение ВЧО сопровождалось улучшением оксигенации. При этом стали появляться так сказать некоторые побочные темы, как например тот факт, что длительное и неэффективное применение обычной вентиляции перед началом ВЧО сопровождалось ухудшением прогноза.

Логичным шагом было рандомизированное, контролированное исследование по сравнению обычной вентиляции и ЧО. И такое исследование было проведено в 1997 (Derdak et al). Хотя оно должно трактоваться с острожностью (публикация была до появления работ по протекционной вентиляции при СОПЛ), все же в первые 16 часов после начала вентиляции в группе ВЧО соотношение «давление в ДП/концентрация О2» была лучше по сравнению с обычной вентиляцией. Тем не менее, несмотря на теоретические преимущества ВЧО и некоторый тренд в сторону снижения летальности в ВЧО группе, убедительных доказательств преимущества Вчо перед обычной вентиляцией не было найдено.

Автор заключает, что ВЧО по данным на настоящий момент не менее эффективна, чем обычная вентиляция и представляет собой средство «спасения» при неэффективности обычной вентиляции при СОПЛ).

Вторая редакторская статья (J.R. Sneyd "Remembering awareness" pp 324-6) возвращается к теме присутствия больного на собственной операции. Тема не новая, о чем свидетельствуют постоянно развивающиеся новые утсройства для мониторинга глубины анестезии. Причиной написания этой статьи явилась публикация в этом же номере журнала абстрактов работ, представленных на 6 международном симпозиуме по проблемам мониторинга глубины анестезии. Автор статьи анализиурет результаты работы этого симпозиума.

Присутсвие больного на операици описывалось давно, но как анекдотичные отдельные случаи. Только не так давно в работе из Швеции были проанализированы результаты более чем 11000 анестезий с применением мышечных релаксантов и присутствие (по крайней мере частичное) больного на операици было расценено как 0.18%, то есть впервые появилась цифровая оценка феномена до этого считавшегося анекдотичным.

Внедрение в практику разного рода устройств для мониторинга глубины анестезии первоначально не изучалось с точки зрения снижения частоты этого осложнения, что частично объясняется размерами популяции, необходимыми для подтверждения или опровержени яэтого тезиса. Речь идет о работе размером в более чем 5000 случаев!

Однако по прошествии некоторого времени стали появляться альтернативные результаты, позволяющие по крайней мере каким-то образом адресовать проблему. Так, например, проспективный анализ 4945 случаев анестезии с применением BIS-монитора выявил частоту припоминания событий в операцонной в 0.04%, что является существенным прогрессом по сравнению с уже упоминавшимися 0.18%.

Однако что эти данные дают нам – практикующим врачам? Должны ли мы использовать BIS-монитор для каждого случая анестезии с применением мышечных релаксантов? Производители этих устройств естественно ратуют за это. До настоящего времени только BIS-монитор обладает научным обоснованием его эффективности, хотя на рынке появились другие аппараты аналогичного характера. Мне лично понравилось следующее (очень трезвое) утверждение автора: будем ли мы применять этот прибор широк или нет зависит от комбинации факторов – давление производителя, потребностей пациентов, финансированием здравоохрания и последнее – хочется надеяться – хорошими научными данными.

D.Reis Miranda et al ("The open lung concept: effect on right ventricular afterload after cardiac surgery" pp 327-32) провели работу по оценке концепции «открытого легкого» и ее влияния н апостнагрузку правого желудочка. Как изввестно, концепция «открытого легкого» предполагает проведение вентиляции легких с достаточно большим ПДКВ, что теоретически может значительно увеличить нагрузку на правый желудочек. Эту концепцию авторы провели на кардиохиругических больных, которые в послеоперационном периоде вентилировались именно по этой методике. Результаты позволяют утверждать, что применение такой вентиляции легких не сопровождается перегрузкой ПЖ.

Интересная работа прислана из Дании. Авторы (I.Gogenur et al "Relationship between nocturnal hypoxaemia, tachicardia and myocardial ischaemia after major abdominal surgery" pp 333-8). В ней авторы проверили гипотезу, что ночные эпизоды гипоксемии, аритмии и ишемия миокарда после больших абдоминальных вмешательств могут быть взаимосвязаны. Интересный вывод: хотя гипоксемия и тахикардия довольно часто встречаются в послеоперационном периоде, но они довольно редко связаны с ишемией миокарда.

N.S. Ozyalcin et al ("Effect of pre-emptive ketamine on sensory changes and postoperative pain after thorcotomy: comparison of epidural and intramuscular routes" pp 356-61) провели сравнение эффекта преэмптивного введения кетамина эпидурально или внутримышечно на послеоперационную боль после торакотомии. Исследование было двойным слепым, рандомизированным. Авторы показали, что эпидуральнео введение кетамина сопровождается выраженным аналгетическим эффектом и снижает потребность в опиатах в послеоперационном периоде.

Японские авторы F. Yanagidate et al (" Epidural oxycodone or morphine following gynaecological surgery" pp 362-7) провели сравнение аналгезии после эпидурального введения морфина или оксикодона после гинекологических вмешательств. Результаты исследования показали, что эпидуральное введение оксикодона было так же эффективным в точки зрения послеоперационной аналгезии, как и введение морфина.

На мой взгляд хорошая работа (хорошая потому, что я давно пользуюсь данной методикой и просто руки не дошли провести сравнение) прислана A.F. Davies et al ("Epidural infusion or combined femoral and sciatic nerve blocks as perioperative analgesia for knee arthroplasty" pp 368-74). Авторы провели сравнение эпидуральной инфузии или комбинированного блока феморального плюс седалищного нерва с точки зрения послеоперационной аналгезии. Суть проблемы двояка. С одной стороны, для достижения адекватной аналгезии после весьма болезненной операции при помощи эпидуральной инфузии необходима достаточно большая концентрация местного анестетика, что сопровождается выраженным моторным блоком. С другой стороны, применение раздельного блока нервов ведет к выраженному моторному дефициту, длительностью до 24 и более часов. Мой личный «рекорд» при использовании 0.5% раствора бупивакаина – 3.5 дня. Естесственно, это беспокоит хирургов. Авторы провели сравнение обеих методик как с точки зрения послеоперационной аналгезии, так и с точки зрения интраоперационной кровопотери и степени комфортности для больного. Как и подозревалось, комбинированный нервный блок представляет собой прекрасную альтернативу эпидуральной инфузии со всех точек зрения.

Вопросы послеоперационной тошноты и рвоты продолжают вызывать интерес.

J.J. Magner et al ("Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml/kg" pp 381-5) опубликовали статью на тему влияния объема интраперационной инфузии кристаллоидов на частоту развития тошноты и рвоты. Сравнивались два режима – умеренный (10 мл/кг) и побольше (30 мл/кг). Авторы пришли к выводу, что применение объема 30 мл/кг сопровождалось выраженным антиэметическим эффектом.

Обзорная статья номера (P. Ray et al "Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy" 428-39) посвящена вопросам диагностики и ведения беременных с кардиологическими заболеваниями. Речь здесь идет в основном о больных как с инфарктом миокарда, так и с клапанными заболеваниями сердца.

Интересная работа прислана A.G. Aya et al ("Chronobiology of labour pain perception: an observational study" pp 451-3). Речь в ней идет о зависимости восприятия родовой боли в зависимости от времени суток. Так вот для скептиков и маловеров – восприятие боли – вещь очень субъективная (ну не удивительно ли!), и в ночное время она воспринимается более значительно. Акушерские анестезиологи – когда наиболее велика частота эпидуральных – днем или ночью?

Опять же для акушерских анестезиологов: C.P. Bleeker et all ("Postpartum post-dural puncture headache: is your differential diagnosis complete?" pp 461-4). Авторы привели описание клинического случая, когда после пункции дуры во время эпидуральной во время родов у больной развился довольно типичный синдром постпункционной головной боли. Однако более детальное обследование показало, что у больной развилось внутримозговая гематома. К счатью такого рода осложнения развиваются редко, однако по мнению авторов наблюдения при диагностике постпункционной головной боли следует принимать во внимание и возможность развития таких осложнений, как внутричерепные гематомы.

Anaesthesia, vol 59, No 9, September 2004

К сожалению, редактоская статья номера все еще продолжает обсуждение «политических» проблем, связанных с введением Европейской директивы рабочего времени, так что придется ее опустить...

В работе из Израиля (I. Matot et al "Epidural clonidine, bupivacaine and methadone as the sole analgesic agent after thoracotomy for lung resection" pp 861-6) проводится сравнение трех агентов (клонидин, бупивакаин и метадон), вводимых эпидурально для послеоперационного обезболивания после торакотомии для резекции легкого. Авторы вводили эти препараты до достижения показаний визуальной аналоговой шкалы боли ниже 4 (из 10). В послеоперационном периоде проводилась спирометрия для определения скорости восстановления дыхательной функции. Авторы отмечают, что наиболее эффективным препаратом для послеоперационного обезболивания оказался клонидин, применение которого сопровождалось выраженной аналгезией и наиболее быстрым восстановлением функций внешнего дыхания.

Интересную работу по предсказанию трудной интубации провели W. G. Hilditch et al ("Interobserver reliability between a nurse and anaesthetists of tests used for predicting difficult tracheal intubation" pp 881-4), суть которой заключается в сравнении использования тестов для предсказания трудной интубации между анестезиолгом и сестрой-анестезисткой. Использовали тесты : степень открытия рта, тироментальное расстояние, подвижность головы и шеи, визуальная оценка орофаринкса. Как указывают авторы, разницы в проведении и оценке тестов между анестезиолгом и анестезисткой не было выявлено.

Применение антибиотиков в отделении интенсивной терапии было темой работы B.H. Cuthberton et al ("Antibiotic treated infections in inytensive care patients in the UK" pp 885-90). Авторы провели опрос нескольких центров интенсивной терапии на тему показаний дл яначала применения антибиотиков, длительности их применения, причинами смены их и степени взаимодействия между клиническими взглядами и данными микробилогических анализов. Прежде всего, средняя длительность применения антибиотиков составила 7 дней. В 55% случаях инфекции были внегоспитальными. Начало применения антибиотиков на основании клинических данных составило 75%. Наиболее частыми показаниями были заболевания легких. Микробиологические исследования выявили, что наиболее частой причиной инфекций явились Грамм-отрицательные микроорганизмы. После получения положительных данных от микробиологов сужение спектра антибиотиков было выполнено в 43%, смена антибиотиков из-за резистентности – 21%. Авторы заключают, что средняя продолжительность лечения антибиотиками отличается от рекомендуемых, что по их мнению означает необходимость дальнейшего изучения вопроса применения антибиотиков в интенсивной терапии.

N.L. Lewis et al ("Left lateral vs supine, wedged position for development of block after combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean section" pp 894-8) провели сравнение характеристик блока , развивающегося после комбинированной спинально-эпидудральной анестезии в положении на левом боку или сидя. Результаты исследований показали, что единственной разницей в развитии блока было несколько более медленное его наступление в положении на левом боку – на 3 минуты позднее, нежели в положении сидя...

Обзорная статья номера (J.D. Hunter et al "Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome" pp 899-907) рассматривает вопросы патофизиологии интраабдоминальной гипертензии, измерения ее, а также лечения синдрома абдоминальной компрессии.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:32
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2004 Русский Анестезиологический Сервер