Выпуск #48 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia Vol 93, No 2, August 2004

В новом номере несколько редакторских статей. Представляю вам наиболее интересные.

D. Scott написал интересную работу на тему применения ультразвуковых приборов для облегчения катетеризации центральных вен (“The king of the blind extends his frontiers" pp 174-7). Напомню, что тема эта достаточно противоречивая, так как официальные рекомендации совершенно однозначно рекомендуют эту методику к применению в рутинных случаях катетеризаций. Анестезиологическая общественность к такого рода рекомендацим отнеслась, как обычно, довольно скептически при этом аргументируя свою точку зрения тем, что рутинное применение методики приведет к снижению навыков. Так например редакторскася статья в BJA опубликованная не так давно рекомендует ультразвуковую диагностику только для трудных случаев. Результаты большой серии наблюдений из университета Пенсильвании (где методика была изначально разработана к применению) показали, что например ожидаемое снижение частоты артериальной пункции при катетеризации внутренней яремной вены не случилось. Однако несмотря на обсуждение темы, организованное Ассоциацией Анстезиологов Великобритании, которое показало, что не поддерживает рекомендации в 10 раз больше специалистов по сравнению с поддерживающими, разногласия продолжаются.

Так например Hyashi, Amano показали, что определение венозной пульсации в такт дыханию является очень полезным диагностическим приемом и позволяет проводить катетеризацию вены легко и без осложнений.

С другой стороны Augostides et al из Пенсильвании не нашли существенного снижения частоты пункции сонной артерии при применении ультразвука. Более того, более опытные в применении «старых» методик катетеризации врачи при переходе на «новую» методику резко увеличивали частоту этого осложнения (5/17 при применении ультразвука и 0/17 при использовании анатомических ориентиров). Однако для менее опытных врачей ультразвук помогал уменьшить количество артериальных пункций.

Автор статьи в общем и целом весьма оптимистичен по поводу применения ультразвука для катетеризаций центральных вен. Я в свою очередь несколько скептичен – применени УЗИ для этой цели на мой взгляд снижает скорость приобретения навыков и при отсутствии УЗИ это отсутствие становится просто катастрофой.

Следующая статья редактора (R. Bloomfield et al "Corticosteroids for septic shock – a standard of care?" pp 178-80) опять обращается к проблеме применения стероидов при сепсисе. Сепсис по-прежнему представляет большой интерес для исследователей. Средняя летальность при этом состоянии составляет порядка 45%, что например для США составляет 90 000 больных ежегодно. При этом возрастает доля септического шока. Понятно, почему разрабатываются и опробируется многочисленные методики лечения этого состояния в дополнение к уже примиеняемым методам. В последнее время речь шла о жестком контроле гликемии, ранней гемодинамической целенаправленной терапии, применении активированного протеина С и использовании кортикостероидов. История применения стероидов при сепсисе имеет достаточно долгую историю и в известной степени освещалась на нашем сайте. Так или иначе, аинтерс к применению стероидов при сепсисе стал увеличиваться после появления небольших исследований, описывающих физиологические «стрессовые» дозы стероидов, применение которых позволяло снизить дозы вазопрессоров и улучшить результаты лечения этого состояния. Принимая во внимание предполагаемые значительные положительные стороны применения стероидов, легкость и дешевизну применения этих препаратов, понятен интерес к исследованиям на эту тему. Наиболее важное исследование на эту тему (Anand et al 2002) не лишено некоторых недостатков, которые должны приниматься во внимание при трактовке результатов. Наиболее важным из служит тот факт, что из исследования не были исключены больные, которым вводили этомидат, являющийся мощным ингибитором стероидогенеза даже при однократном введении.

В настоящее время ведется пан-Европейское исследование на тему стероидов при сепсисе (Corticus) и остается только подождать результатов этой работы. До этого мнения по мнению авторов нам приходится полагаться на суррогатные показатели эффективности этих препаратов и доказательство по их эффективности остается иллюзивным.

Очень интересная работа по лечению хронической боли в поянице опубликовали японские авторы (T. Igarashi et al "Lysis of adhesions and epidural injection of steroids/local anaesthetic during epiduroscopy potentially alleviate low back and leg pain in elderly patients with lumbar spinal stenosis" pp 181-7). Речь идет о применении эпидуроскопии для лечения поясничной боли ( в данном случае – у больных пожилого возраста с диагностированным стенозом позвоночного канала) для лизиса спаек путем введения растворов физраствора, местных анестетиков, стероидов. Авторы отмечают, что эпидуроскопическая картина соответствовала клинике заболевания и лечебная эпидуроскопия сопровождалась снижением или исчезновением симптомов на срок до 12 месяцев.

Работа A. Sharma et al ("Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation for central venous access" pp188-92) уже упоминалась выше. Авторы использовали УЗИ для облегчения каннюляции поключичной вены и пришли к выводу, что эта методика полезна для данной цели.

Довольно долгое время назад в отечественной анестезиологии применялась методика ЭКГ-диагностики положения кончика катетера в центральной вене относительно правого предсердия. W. Schummer et al ("Central venous catheters – the inability of "intra-atrial ECG to prove adequate positioning" pp 193-8) провели проверку в эксперименте на свиньях достоверности этой методики (если не ошибаюсь, это уже вторая работа на эту тему в относительно короткий срок). Авторы показали, что начало повышение амплитуды зубца Р не совпадает по времени с введением кончика катетера в правое предсердие и на основании этого заключили, что ЭКГ-диагностика не предоставляет достоверной информации для диагностики.

S. Kreuer et al ("Comparability of Narcotrend index and Bispectral index during Propofol anaesthesia" pp 235-40) провели сравнение двух методик мониторинга глубины анестезии: при помощи биспектрального анализа ЭЭГ и нового аппарата Narcotrend. Авторы нашли существенную корреляцию между BIS и Narcotrend индексами, однако в некоторых случаях такой корреляции не отмечалось, поэтому авторы заключают, что хотя обе методики могут применяться для данной цели, автоматически переносить результаты из одной группы в другую не представляетсяч возможным.

Обзорная статья номера (T. Bombeli et al "Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage" pp 275-87) рассматривает современные взгляды на вопросы периоперативной коагулологии ( тромбоэмболию и кровотечение).

Anaesthesia vol 59, No 8, 2004

Редакторская статья нового номера не имеет отношения к анестезиологии и в большей степени рассматривает реалии работы анестезиологов Великобритании в условиях соблюдения ряда Европейских директив (особенно по рабочему времени).

Так что перейдем сразу к опубликованным в номере работам.

Препараты крахмала в качестве плазмозаменителей появились на отечественном рынке и вызывают определенный интерес. M.F.M. James et al ("Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteers" pp 738-42) опубликовали результаты сравнения двух препаратов на основе крахмала – Voluven и Hexstend – при лечении гиповолемии в эксперименте на добровольцах. Мониторинг объема циркулирующей крови проводился при помощи радиоактивных эритроцитов после замещения кровопотери в размере 10% ОЦК. Результаты исследования показали, что препарат с большим молекулярным весом (Hexstend) обеспечивал лучшее восстановление ОЦК по сравнению с Волювеном.

Беременность, ожирение, Кесарево сечение – знакомые сочетания... B.S. von Ugern-Sternberg et al ("Impact of spinal anaesthesia and obesity on maternal respiratory function during elective Caesarean section" pp 743-749) провели исследование влияния спинальной анестезии и ожирения на функцию дыхания при плановом Кесаревом сечении. Проводили спирометрию до спинальной анестезии и во время операции через определенные интервалы времени. Снижение функции внешнего дыхания было наиболее выражено у больных с клиническим ожирением (BMI>30 кг/м2). При этом эти же показатели перед спинальной анестезией не различались по сравнению в пациентками нормальной массы тела. Так что оба фактора – и анестезия, и ожирение – оказывают выраженное влияние на функцию дыхания.

Интересная работа прислана из Японии (Y. Saiton et al "Reversal of vecuronium with neostigmine in patients with diabetes mellitus" pp 750-54). Авторы провели сравнение показателей декураризации при применении векурониума у больных с диабетом и без него. TOF значительно ниже у больных диабетом во все время наблюдения. Частота неадекватно реверсированного нервно-мышечного блока не различалась в обеих группах. Через 15 минут после реверсии количество больных в показателем TOF<0.9 был гораздо выше у больных диабетом. Остается вопрос – насколько клинически значимы полученные данные?

Обзорная статья номера посвящена новому ингибитору тромбина Ximelagatran (N. Rosencher " Ximelagatran, a new oral direct thrombin inhibitor, for the prevention of venous thromboembolic events in major elective orthopaedic surgery. Efficacy, safety and anaesthetic considerations" pp 803-810), который применяется для профилактически ТЭЛА после плановых ортопедических вмешательств.

Должен сказать, что весь номер какой-то политизированный. Очень серьезно рассматривается для нас неинтересный вопрос влияния Европейских директив на качество обучения анестезиологов (открою секрет – качество страдает), споры по поводу американской практики проведения анестезии не врачом, а специально обученно медсестрой и так далее... Надеюсь, что следущий номер будет более интересен.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:30
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер