Выпуск #46 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 92, No 6, June 2004

Редкторских статей в этом номере много, но на мой взгляд отечественному анестезиологу наиболее интересны будут две, на которых я остановлюсь поподробнее.

Первая из них написана B. Preckel et al ("Xenon- cardiovascularly inert?" pp 786-9) и рассматривает вопросы клинического применения ксенона – инертного газа, разработка применения которого в анестезиологии была начата в нашей стране. Речь в статье идет об интертности ксенона. Авторы указывают, что хотя ксенон и является инертным газом (то есть не вступающим в химические взаимодействия), однако его физиологические эффекты довольно выражены. Речь в данном случае идет о возможности органной протекции под влиянием ксенона в некоторых клинических ситуациях, а именно – протекция нервной системы, а атакже применение ксенона в ситуациях с высоким риском развития ишемии миокарда и средечной недостаточности.

Экспериментальные исследования: в эксперименте ксенон практически не оказывает влияния на миокард, что отражается в практически неизменяемом перфузионном давлении миокарда, ЧСС, и давлении в левом желудочке. Однако следует отметить, что в этих экспериментах была использована высокая концентрация кислорода (50%). Описаны также ряд более сложных исследований, но суть вывода сводится к одному: в эксперименте ксенон не оказывает физиологически важных воздействий на ССС подопытных животных.

Клинические данные: большинство исследований на эту тему сравнивает ксенон с уже известными летучими анестетиками с точки зрения ССС эффектов. Авторы отмечают положительные характеристики ксенона по сравнению даже с таким относительно безобидным препаратом как закись азота. Единственной разницей между этими двумя препаратами была некоторая тенденция к снижению ЧСС пож вляинием ксенона. Одако интерпретация этих данных серьезно ограничена небольшим числом исследований на небольшом количестве больных.

Заболевания миокарда: много работ проведенных на животных. Так при дилатационной кардиомиопатии на собаках ксенон снижал ЧСС не изменяя при этом индексы давления ЛЖ. При хронической недостаточности ЛЖ на кроликах также не было выявлено никаких измененией изменений давления ЛЖ.

ксенон также применялся с достаточной степенью безопасности у больных синдромом Эйзенменгера, предосталяя вполне приемлимые показатели гемодинамики.

Влияние ксенона на кровоток: в эксперименте на собаках стабильность СС при наркозе ксеноном сопровождалась повышением потребления кислорода, что как полагают объясняется повышенеим клеточного метаболизма. При прямой доставке ксенона в коронарную артерию не отмечалось никаких ихменений кровотока в ней. Однако как отмечают авторы, ксенон исследовался в основном на больных 1 и 2 класса (ASA), вопрос о применении этого препарата у больных более высокой степени риска пока остается весьма малоизученным.

Вторая редакторская статья этого номера посвящена достаточно интересному вопросу (и естественно – крайне спорному) – седация или физическая фиксация больных в реанимации – клинические факты и этические соображения (M. Nirmalan et al "Physical and pharmacological restrain of critically ill patients: clinical facts and ethical considerations" pp 789-92). Суть проблемы кратко – в Англии крайне редко используется применение физической фиксации больных, вместо этого используется седация. Как побочный эффект ее часто отмечаются всякого рода нарушения ЦНС – от делирия, до просто нарушений сознаия разного рода. Частота как правило составляет от 10 до 40%. В США частота применения физической фиксации гораздо выше и хотя с 1984 года ведется компания по отказу от применения этой практики, в 1995 FDA опубликовало рекомендации по «безопасному применению физической фиксации пациентов».

Причины возбужденного поведения больных в реанимации: у многих больных в отделениях интенсивной терапии имеются многочистелнные причины для такого поведения – сепсис, гипоксия, ЧМТ и так далее. Невозможность вербально общаться только добавляет к этому списку причин. Как известно, большинство психотропных препаратов, применяемых в интенсивной терапии (бензодиазепины, опиаты и так дажее) могут приводить к нарушениям сознания и возбуждению, особенно у пожилых больных.

Последствия продолжительного пребывания в отделении интенсивной терапии: длительная седация продлевает срок пребывания больного в отделении интенсивной терапии. Последствиями этого могут быть подверженность всякого родоа инфекциям (как правило – резистентным к антибиотикам), мышечная атрофия, полиневропатия, нарушения питания и так далее. Кроме этого, седативные препараты связывают в нарушениями функции нейтрофилов и угнетением иммунитета.

Применение физической фиксации в отделении интенсивной терапии: как правило применяют две формы ее: либо заворачивание рук больного по типу «боксерских перчаток», что означает минимальное ограничение подвижности, однако не позволяет использовать пальцы; либо привязывание рук больного к раме кровати, что хотя и не ограничивает подвижность туловища и ног, практически означает невозможность больного двигаться.

Хотя оба метода довольно широко используются в США и некоторых странах Европы, в Англии эта методика подвергается критике (и потому не применятся) на основании того, что она может сопровождаться неприемлимым уровнем стресса и неудобств для больного.

Последствия для больного: увеличение применения седативных препаратов вполне определенно влияет на исход лечения, отсюда применение короткодействующих препаратов для седации и аналгезии находит все более широкое применение в интенсивной терапии. Не так давно появилась методика так называемой прерванной седации (sedation holding) в дневное время (до того состояния, когда больной будет в состоянии выполнять элементарные вербальные команды. В недавно проведенном исследовании Kress et al (2000) эта методика сопровождалась улучшением исхода лечения.

Применение физических методов может сопровождаться вполен определенными последствиями – то выраженных физических повреждений до увеличения потребления кислорода вследствии возбуждения.

Далее авторы рассуждают о легально-этических вопросах седации и физической фиксации.

От себя я бы добавил, что применение ранней трахеостомии на мой взгляд является также положительной методикой с точки зрения седации – больные переносят трахеостомическую трубку гораздо более комфортно, нежели интубационную, что позволяет прекратить седацию практически сразу же после наложения трахеостомы. Данных, подтверждающих (равно как опровергающих) эту точку зрения нет, но в Англии начато многоцентровое исследование на эту тему. Подождем результатов.

Интересная работа представлена T.S. Walsh et al ("Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in intensive care patients" pp 793-9). В ней авторы просто попытались проанализировать разработанные ими метаболические, сердечно-дыхательные и неврологические критерии в попытке получить ответ на вопрос: когла начинать снижение респираторной аппаратной поддержки?

Те больные, которые не смогли достичь установочных критериев в течение первых 4 дней как правило «зависали» на вентиляторе на долгое время или при попытке экстубации были подвержены высокому риску реинтубации.

По мнению авторов, наиболее ценным критерием было соотношение PaO2/FiO2, которое должно быть в идеале менее 24 кРа.

Для энтузиастов альбумина будет интересна следующая статья (M.P. Marganson et al "Changes in serum albumin concentration and volume expanding affects following a bolus of albumin 20% in septic shock" pp 821-6). Больным с септическим шоком вводили болюс 200 мл 20% альбумина с последующим серийным определением его концентрации в плазме через 1, 5, 15, 60, 120 и 240 минут. Определяли также гематокрит и вычисляли процент введенного альбумина остающегося в сосудах на каждый период времени. Некторый нюанс – в качестве контрольной группы использовали ЗДОРОВЫХ добровольцев. Результаты достаточно интересные. Средние величины увеличения концентрации альбумина через 4 часа были 68.5% у больных и 79% у здоровых. Введение указанного количества альбумина сопровождалось увеличением ОЦК, максимально – на 30-й минуте после введения в объеме 430 мл у больных и 500 мл у здоровых.

Следующая работа доставила мне немало веселых минут (C.R Grebenik et al "NICE guidelines for central venous catheterisation in children. Is the evidence base sufficient?" pp 827-30). Авторы провели рандомизированное сравнение катетеризации центральных вен у детей при помощи ультразвуковой диагностики или на основании старых добрых анатомических ориентиров. Результаты весьма интересные: частота успешной катетеризации при помощи УЗИ была значительно ниже по сравнению с классической методикой, в то время как частота осложнений была выше. Я позлорадствовал честно говоря потому, что появившиеся (и принимаемые) в последнее время попытки заменить медицину механическими и цифровыми приборами явно не соответствуют ожиданиям, как ясно показано в данной работе.

Тема мониторинга глубины анестезии продолжает изучаться. В этом выпуске это направление представлено работой K. Bauerle et al ("Prediction of depth of sedation and anaesthesia by the Narcotrend EEG Monitor" pp 841-5), где авторы изучали применения вышеуказанного оппарата, работа которого основана на «автоматической классификации ЭЭГ сигналов с использованием шкалы, впервые предложенной для визуальной оценки ЭЭГ». Авторы использовали прибор при седации пропофолом и пришли к выводу, что с данным препаратом прибор работает. Что касается других седатиков или аналгетиков – необходимы дальнейшие исследования. (?)

А.Ng et al ("Early analgesic effects of parecoxib versus ketorolac following laparoscopic sterilisation: a randomised controlled trial" pp 846-9) провели сравнение ранних аналгетических эффектов парекоксиба по сравнению с кеторолаком при операциях лапароскопической стерилизации. Авторы определяли аналгезию в первый час после операции после введения либо 30 мг кеторолака или 40 мг парекоксиба. Выяснилось, что в первый час аналгезия была лучше после кеторолака. Однако эта разница исчезала через час после операции.

M. Camorcia et al ("Epidural test dose with levobupivacaine and ropivacaine: determination of ED50 motor block after spinal administration" pp 850-3) провели работу по определению ED50 ропивакаина и левобупивакаина в качестве тест дозы при их спинальном введении. Для левобупивакаина эта доза составила 4.8 мг, а для ропивакаина – 5.9 мг. Авторы заключают, что оба анестетика могут использоваться для проведения теста на интратекальное положение катетра при эпидуральной анестезии. При этом моторный блок вызываемый ропивакаином был меньше такового для левобупивакаина на 17%.

Обзорная статья номера носит на мой взгляд узкоспецифичный характер и посвящена проблемам фиброоптической интубации (T. Asai et al " Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope: incidences, causes and solutions" pp 870-81).

Anaesthesia vol 59, No 6, June 2004

Редакторская статья этого номера связана с морально-этическими проблемами получения согласия на операцию в условиях Великобритании, поэтому как мне кажется будет малоинтересна отечественному анестезиологу.

J.B. Cendall et al ("A prospective, randomised, single-blind pilot study to detrmine the effect of anaesthetic technique on troponin T release after off-pump coronary artery surgery" pp 545-9) рассматривали вопрос влияния анестетика на высвобождения тропонина Т (маркера ишемии миокарда) в зависимости от вида анестезии при проведении операций на коронарных артериях без АИК. Изучались следующие методики: пропофол, изофлюран или изофлюран плюс высокая торакальная эпидуральная анестезия. Разницы в высвобождении тропонина Т (а значит – и в степени ишемии миокарда) выявить не удалось.

A.S. Casbard et al ("The role of prophylactic fresh froxen plasma in decreasing blood loss and correcting coagulopathy in cardiac surgery. A systematic review." Pp 550-558) провели обзор литературы на тему – профилактическое примнеение свежезамороженной плазмы для коррекции коагулопатии и уменьшения кровопотери в сердечной хирургии. Была найдено всего 6 рандомизированных исследований, анализ которых показал, что профилактическое применение плазмы не сопровождается снижением кровопотери. Однако имеется некоторая тенденция к увеличению чиста тромбоцитов и уровня фибриногена.

S.N. Piper et al ("A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: a comparative, double blind and placebo controlled dose ranging study" pp 559-564) провели сравнение нефопама (неопиатного аналгетика) и клонидина при лечении послеопрационной дрожи.авторы показали, что нефопам превосходил клонидин при лечении данного состяония и его применение не сопровождалось седативным эффектом.

H.King et al ("The effect of intrathecal diamorphine on gastric emptying after elective Caesaren saction" pp 565-9) изучали влияние добавления диаморфина к местному анестетику при проведении плановой операции Кесарева сечения на опорожнение желудка. Опорожнение желудка оценивалось на основании абсорбции парацетамола. Авторы показали, что опорожнение желудка задерживается под влиянием диаморфина, причем разница во времени составляет порядка 30 минут.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:26
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер