Выпуск #45 Богданов А.А.

Anaesthesia, vol 59, No 5, May 2004

Редакторская статья номера рассматривает тему АКШ и последующих некардиологических хирургических вмешательств (J.P. Thompson "Ideal peri-operative management of patients with cardio-vascular disease: the quest continues" pp 417-21). Тема эта поднимается в опубликованной в этом же номере статье Breen et all, о которой позже.

Собственно говоря, автор редакторской статьи пытается проанализировать имеющиеся к настоящему времени методики в попытке ответить на следующие вопросы:

  1. Оптимальное время некардиологической операции после АКШ.
  2. Какова роль чрескожной вмешательств на коронарных сосудах?
  3. Имеет ли место в практике медицины одновременное проведение реваскуляризации коронаров и некардиологических вмешательств, особенно в случае экстренных процедур?
  4. Каков оптимальный режим периоперативного ведения больных с ИБС, которым не проведена или не показана реваскуляризация?

По первому вопросу широко цитируется уже упоминавшаяся работа Breen, в которой авторы показали, что проведение некардиологических операций в ранние сроки (месяц) после АКШ сопровождается значительным повышением летальности. Американский Колледж Кардиологии рекомендует (хотя и ненавязчиво) минимальный интервал между АКШ и последующими операциями в 6 недель, считая оптимальным интервал в 3 месяца.

Авторы указывают, что следует помнить, что у больных в течение первого года после АКШ летальность повыше в сравнении с аналогичной группой больных на медикаментозном лечении. Поэтому, заключает автор, поскольку убедительные данные на эту тему отсутствуют, решение о временном интервале между АКШ и некардиологическими операциями следует принимать на основании показаний, степени риска и степени срочности обеих операций.

Второй вопрос (роль чрескожных вмешательств) возможно несколько менее актуален для отечественных анестезиологов, тем не менее для полноты картины следует упомянуть, что в последние 10 лет в практику инвазивной кардиологии введены ряд процедур, направленных на реваскуляризацию миокарда без необходимости формальной операции (чречкожные вмешательства – установка стентов, лазерная абляция, тромбоартерэктомия и так далее). Ранние данные на эту тему показывают, что имеются определенные противоречия в оценке летальности от некардиологических операций после такого рода лечения – от положительных данных, до почти двукратного увеличения летальности по сравнению с медикаментозной терапией. Так что в настоящее время хотя теоретически привлекательная концепция чрескожной реваскуляризации перед некардиологической операцией все же не имеет под собой достаточно данных для достоверной рекомендации. В настоящее время полагают, что некардиологическая операция в течение первых двух недель после реваскуляризации неоправданно рискована, хотя имеются данные, что в более позднем периоде (2-6 недель) результаты гораздо лучше.

По третьему вопросу (одновременное проведение АКШ и некардиологической операции) как полагают в настоящее время сначала следует проводить АКШ (при условии, что позволяет время), а затем выполнять некардиологическую часть операции. Однако в некоторых ситуациях такая очередность событий невозможна. В этой ситуации существует возможность выбора между снижением объема некардиологической операции, выполнение такого рода операции с применением разного рода кардиопротекторных процедур или проведение этих двух операций одновременно.

Что делать с больными, которым не показана чрескожная реваскуляризация? Эти больные подвержены высокому риску периоперативной летальности после обширных некардиологических вмешательств. В этих случаях разумно сократить объем некардиологической операции (например, внутрипросветный протез при абдоминальной аневризме аорты в противоположность открытой операции). Иногда разумно отложить или вообще отменить операцию.

Роль бета-блокады (вообще, это тема для отдельного обзора) в снижении летальности от сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС хорошо документирована. Снижение ЧСС сопровождается снижением потребления кислорода миокардом и соответственно улучшает прогноз. Рекомендуемая ЧСС при этом составляет 55-60 в минуту. Большое комбинированное исследование на эту тему (DECREASE) было проведено не так давно. Результаты его показали, что снижение периоперативного риска зависит от количества факторов риска перед операцией – возраст более 70 лет, ИБС в анамнезе, ИМ, инсульт. При количестве факторов риска менее 2 частота летального исхода была ниже у больных на бета-блокаторах (0.9% по сравнению с 3.0%). Однако при увеличении факторов риска до 3 и более летальность была одинаково высокой в обеих группах (10%).

Другие исследования подтвердили факт, что хроническая бета-блокада не снижает риск периоперативной летальности у больных высокого риска. Кроме того, не установлены оптимальные дозы и длительность периоперативной бета-блокады.

В заключение авторы отмечают, что несмотря на интенсивные исследования в этой области, имеется большое количество неясных вопросов.

P.Breen et al ("Timing of high-risk vascular surgery following coronary artery bypass surgery: a 10-year experience from an academical medical centre." Pp 422-7) провели исследование на основании результатов оперативного лечения ИБС (АКШ) и последующих сосудистых операций высокого риска. Другими словами, авторы провели изучение влияния времени после АКШ при проведении сосудистых операций на исход оперативного лечения. Было показано, что у тех больных, у которых сосудистая операция была проведена в течение месяца после АКШ, летальность была значительно выше по сравнению с контрольной группой (20.6% по сравнению с 3.9%). И хотя это исследование можно критиковать с точки зрения опыта только одного центра, организации самого исследования и так далее, на мой взгляд результаты позволяют по меньшей мере утверждать, что время между двумя операциями играет определенную роль в исходе оперативного лечения.

Продолжают тему сердечно-сосудистых заболеваний и анестезии D.J. Price et all ("The management of patients with ischaemic heart disease undergoing non-cardic elective surgery: a survey of Australian and New Zealand clinical practice" pp 428-34). Они сравнили практику периоперативного ведения больных ИБС при проведении некардиологических операций в Авсралии и Новой Зеландии. В основном вниамние было сконцентрировано на вопросах оценки оперативного риска и режимах применения бета-блокаторов. Важным результатом этого исследования явилось то, что практика как одного, так и другого варьирует от госпиталя к госпиталю. Авторы заключают, что назрела необходимость разработки более-менее универсальных протоколов ведения больных такого рода в периоперативном периоде.

Вопросам установки диагноза повреждения шейного отдела позвоночника у больных без сознания (серьезная проблема любой политравмы) посвящена обзорная статья этого номера (C.G.T. Morris et al "Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing the risk and effective screening" pp 464-82).

Вторая обзорная статья носит более академический характер (G.C. Price et al "Tissue factor and tissue factor pathway inhibitor" pp 483-9) и рассматривает вопросы роли тканевого фактора и его ингибитора как в системе коагуляции крови, так и более широкие воросы его роил в развитии сепсиа, атеросклероза и так далее.

British Journal of Anaesthesia vol 92, No 5, May 2004

Весьма серьезная тема затронута в редакторской статье (G.R. Park "Death and its diagnosis by doctors" pp 625-8) – «Смерть и ее диагностика врачами». К этим вопросам здесь относятся очень серьезно. Для меня было интересным узнать, что в Англии нет легального определения смерти. Закон принимает за основу мнение зарегистрированного опытного медработника. Обучение диагностике состояния смерти начинается у врача практически сразу по попадании в клинику, однако формальные рекомендации по диагностике смерти довольно редки. Автор нашел описание процедуры по подтверждению сердечно-сосудистой смерти и смерти ствола мозга только в небольшом количестве медицинских изданий.

Смерть зачастую рассматривается как событие, однако чаще представляет собой процесс. Потеря сознания от гипоксии после остановки сердца происходит в течение нескольких секунд. Другие органы перестают функционировать в течение более длительного времени, иногда это занимает часы.

С развитием медицины понимание процесса умирания изменилось. Прежде всего появились средства и методы лечения некоторых состояний и таким образом смерть можно предотвратить. В последнее время существенно расширились возможности поддержания систем и отддельных органов в критических состояниях (дыхание, кровообращение), что позволяет отложить развитие остановки сердца и тем самым – смерти. Если мы полагаем, что головной мозг ( и его функционирование) олицетворяет собой личность, то после прекращения функционирования головного мозга наступает смерть, однако механическая поддержка дыхания и кровообращения предотвращают развитие остановки сердца. В ситациях подобного рода больной мертв, однако отсутствует цианоз, тело созраняет тепло, сохраняются дыхательные движения (ИВЛ) и сердцебиение. Однако дальнейшее лечение бесполезно и только продлевает процесс умирания. Такого рода ситуации только увеличивают стресс для родственников и продолжают потреблять весьма дорогие ресурсы интенсивнй терапии. Для решения вопроса были разработаны разного рода наборы тестов, позволяющие клиницисту установить диагноз смерти мозга (или его ствола). Такого рода практика стала необходимой с развитием высоких технологий в области интенсивной терапии.

Прежде всего следует помнить, что диагностика смерти в любой ее форме не всегда проста. Понятно, что обезглавленный труп мертв по определению. Однако лыжник, которого достали из под снежного завала без пульса и дыхания может быть жив, гипотермия может помочь ему выздороветь полностью и без неврологического дефицита. В этом случае обычная аускультация сердца может дать совершенно ложную информацию и привести к неправильной диагностики смерти. Аналогичного рода проблемы существуют при диагностике смерти ствола мозга. Пример – автоавария. Начальный КТ скан показывает массивный отек мозга без наличия каких-либо значительных повреждений. Однако серийные КТ показывают постепенное вклинение ствола мозга. Больной очевидно мертв – тем не менее, проводятся исследования смерти ствола мозга. Вариаций на эту тему бесконечное множество.

Автор заключает – хотя рекомендации по диагностике смерти мозга обновляются более-менее регулярно, все же существует необходимость в более формальном отношении к данному вопросу – иными словами – в формализации не столько вопроса диагностики смерти мозга, сколько в формализации ситуаций когда он должен применяться.

Вторая редакторская статья номера также затрагивает проблемы кардиологии (D.E. Newby et al "Prevention of cardiac complications of non-cardiac surgery: stenosis and thrombosis" pp 628-631). Речь в ней идет о предотвращении сердечных осложнений при проведении некардиологических операций, а именно – стеноза и тромбоза. Речь опять же идет о «профилактическом» применении чрескожной ангиопластики (клинический случай опубликован в этом же номере журнала) перед проведением операции на легких. Больной погиб от массивного инфаркта миокарда в результате тромбоза стента. Поэтому авторы задают вопрос, насколько оправдана такая стратегия ведения больного и имеются ли альтернативные методики.

Стеноз и тромбоз: почему ликвидация (или уменьшение) коронарного стеноза не обязательно сопровождается снижением вероятности инфаркта миокарда? Выраженный коронарный стеноз вовсе необязательно является фактором, вызывающим ИМ. Большинство хирургических больных, у которых в послеоперационном периоде развился ИМ, не имели симптомов ИБС. Атеросклеротическая бляшка в артерии, приводящая к снижению кровотока – как правило довольно поздний феномен. Поэтому подчеркивают важность разрушения бляшки или ее эрозии как инициирующего фактора в развитии ИМ.

Предоперационная профилактическая реваскуляризация: нужно ли проводить профилактическую реваскуляризацию (включая АКШ) больным перед предстоящей некардиологической операцией? У больных с критическим стенозом левой коронарной артерии или с выраженным поражением трех сосудов проксимально прогноз несомненно плохой и превентивная реваскуляризация (АКШ) позволяет существенно улучшить его. Однако чрескожная ангиопластика или стентинг дестабилизирует атеросклеротическую бляшку, создает потенциально протромботическую ситуацию. Как полагают, период ремоделирования сосуда после чрескожного вмешательства может занимать до 12 месяцев. Поэтому превращение стабильной ситуации в потенциально протромботическую не является идеальным решением предотвращения ИМ.

Периоперативная медикаментозная терапия: в настоящее время я этой целью применяются следующие препараты: аспирин, статины, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего энзима. Кроме этого во внимение следует принимать применение бета-блокаторов, особенно у больных с недавним ИМ или при сердечной недостаочности.

Бета-блокаторы: в настоящее время господствует мнение, что периоперативное применение этих препаратов благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Прекращение приема бета-блокаторов может сопровождаться серьезными последствиями, поэтому важна поддерживающая терапия в периоперативном периоде, при необходимости переход на внутривенное введение препаратов.

Статины: препараты этой группы положительно влияют не только на течение ИБС, но и на ишемию в результате заболеваний периферических сосудов, сосудов головного мозга. Недавно было высказано предположение, что препараты этой группы могут играть положительную роль в предупреждении развития периоперативных ишемических эпизодов. Данных на эту тему пока мало, но авторы полагают, что все больные с заболеваниями сосудов должны принимать эти препараты.

Антитромбоцитная терапия: препараты этой группы несут в себе как положительные стороны, так и отрицательные – риск кровотечения. До настоящего времени не было никаких исследований на тему применения этих препаратов в периоперативном периоде, однако в Англии как правило продложают прием препаратов этой группы, при необходимости применяя их введение в назогастральный зонд, per rectum или внутривенно. Было показано, что прекращение приема клопидогрила за 5 дней до операции снижало риск периоперативного кровотечения.

Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего энзима: первоначально положителньые стороны периоперативного применения препаратов этой группы было показано на группе больных с сердечной недостаточностью, однако в настоящее время полагают, что эти препараты положительно влияют не только на больных этой группы, но и на больных с сосудистыми заболеваниями вообще, а также на больных диабетом, снижая почечные потери альбумина у последних. Однако несмотря на положительные стороны применения этих препаратов следут иметь ввиду, что на их фоне острая почечная недостаточность легко вызывается в результате гипотензии, гиповолемии, использования радиоконтрастных средств и противовоспалительных нестероидных препаратов.

Авторы из Австралии (A.L.Pauca et al "The second peak of the radial artery pressure wave represents aortic systolic pressure in hypertensive and elderly patients" pp 651-7) представили интересную работу по анализу формы кривой инвазивного АД у больных пожилого возраста и с артериальной гипертензией. Они одновремененно измеряли АД в восходящей аорте и в периферической артерии. В норме эти две точки дают довольно близкие данные. Однако на кривой давления в аорте с возрастом (начиная с 32 лет) появляется новый (второй) пик, который и представляет собой систеолическое АД. На кривой давления в радиальной артерии этот пик поялвется в возрасте 40 лет и старше. Авторы предположили, что второй пик на кривой АД с периферической артерии у больных пожилого возраста или у больных с гипертнезией совпадает с аналогичным пиком на аорте. Исследования показали, что при наличии двух пиков на кривой АД именно второй пик соответствует максимальному АД в аорте.

Интересная работа представлена C.N.H. Tan et al ("Optimal concentration of epidural fentanyl in Bupivacaine 0.1% after thoracotomy" pp 670-4), в которой авторы попытались установить оптимальную концентрацию фентанила в 0.1% растворе бупивакаина для после операционного обезболивания после торакотомии. Стандартный режим – 2 мкг/мл. Авторы изучали 2, 5 и 10 мкг/мл режимы, обращая внимание на качество аналгезии и частоту развития побочных эффектов. Инртересно, что наименее оптимальную аналгезию предоставлял раствор с содержанием 2 мкг/кг фентанила. Частота побочных эффектов в виде кожного зуда, седации, частота тошноты и рвоты была незначительно выше в группе 10 мкг/мл. Авторы заключают, что по их данным оптимальным режимом эпидуральной аналгезии является применение 5 мкг/мл фентанила в сочетании с 0.1% раствором бупивакаина.

T. Schuerholz et al ("Ringer’s solution but not hydroxyethyl starch or modified fluid gelatin enhances platelet microvesicle formation in a porcine model of septic shock" pp 716-21) изучали в эксперименте на свиньях применение разного рода внутривенных плазмозаменителей при экспериментальном септическом шоке. Авторы обращали внимание на активацию системы свертывания (что проявляется в виде образования микропузырьков из тромбоцитов), которая связана с повышением летальности при сепсисе. Изучались следующие растворы: модифицированный желатин, раствор Рингера и 6% гидроксиэтилкрахмал. Интересно заключение – при экспериментальном септическом шоке применение именно раствора Рингера (кристаллоидов) сопровождалось активизацией системы свертывания. Данного фегомена не наблюдалось при применении коллоидов. Информация к размышлению?

Обзорная статья этого номера (S. Galloway et al "Long term central venous access" pp 722-34) посвящена интересной на мой взгляд теме – длительный центральный венозный доступ. Авторы проевли очень тщательное исследование доступной литературы на эту тему и освещают не только описанные методики, доступы и материалы, но подробно останавливаются на разного рода осложнениях в результате длительного венозного доступа.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:23
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер