Выпуск #44 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 92, No 4, April 2004

Журнал открывается редакторской статьей, написанной американцем E.T. Riley ("Spinal anaesthesia for Caesarean delivery: keep the pressure up and don’t spare the vasoconstrictors" pp 459-61), что можно перевести как «Спинальная для Кесарева: поддерживай давление и не жалей вазопрессоров». Статья открывается довольно смелым даже для американца заявлением: «Я предсказываю, что через несколько лет мы будем лечить гипотензию при спинальной анестезии во время Кесарева сечения фундаментально отлично от сегодняшней практики: мы не будем более пользоваться эфедрином и будем более агрессивно восстанавливать нормальное Ад не взирая на количество применяемых вазопрессоров».

В этом же номере опубликована статья W.D.Kee (ниже) о поддержаннии САД во время Кесарева в 80, 90 и 100% от исходного. При этом авторы указали, что поддержание САД на уровне 100% от исходного сопровождается наилучшим исходом для ребенка (РН умбиликальной крови) и для матери (меньшее частота тошноты и рвоты).

По мнению редактора, это исследование разрушает старое представление об минимальном использовании вазопрессоров у беременных. Долгое время полагали, что применение альфа-миметиков во время Кесарева сопровождается снижением маточного кровотока. При этом считалось, что сохранение низкого сосудистого сопротивления в системе маточного кровотока более важно, нежели 20-30% снижение системного АД.

Эти заключения были основаны на исследованиях, проведенных в свое время на беременных овцах, где было показано, что применение большого количества вазопрессоров сопровождалось снижением маточного кровотока. При этом применение эфедрина сопровождалось наилучшими показателями в поддержании маточного кровотока. Таким образом эфедрин и стал «золотым стандартом» для Кесарева сечения. Однако постепенно накапливались свидетельства того, что в больших дозах, иногда необходимых для поддержания АД, эфедрин оказывает отрицательное влияние на плод. Например, по сравнению с фенилэфрином эфедрин вызывает больший ацидоз у плода. Кроме того была найдена довольно выраженная корреляция соотношения пирменения эфедрина с артерио-венозной разницей по углекислому газу у плода в умбиликальной вене. Это означает, что применение эфедрина сопровождается определенным стрессом плода. В дополнение к этому, применение эфедрина сопровождается дозозависимой тахикардией плода. И наконец, появились сообщения, что фенилэфрин даже в больших дозах (до 1000 мкг) не оказывал никакого отрицательного влияния на плод. Как полагают, сниженная чувствительность рожениц к симпатомиметикам может объяснить отсутствие отрицательных сторон применения даже больших доз фенилэфрина. Этот феномен был подтвержден в эксперименте на животных.

Автор также рекомендует следующие мероприятия при гипотензии во время Кесарева сечения :

  1. Тугое бинтование ног.
  2. преднагрузка коллоидами.
  3. снижение или вообще отказ от применения эфедрина.
  4. агрессивное лечение гипотензии.

Интересно, насколько остальные акушерские анестезиологи согласятся с этими предложениями.

Вторая редакторская статья посвящена вопросам анестезии и гипертонической болезни (D.R. Spahn et al "Preoperative hypertension: remain wary? "Yes" – cancel surgery? "No" pp461-4), что можно перевести как «предоперационная гипертензия: оставайтесь на страже? «Да» - отменяйте операцию? – Нет». Несколько сложное название, но оно достаточно точно отражает суть поднятой проблемы. Гипертензия в предоперационном периоде – достаточно частое явление, и анестезиолог зачастую стоит перед выбором – отменить операцию или нет? Хорошо известно, что гипертоническая болезнь является фактором риска в развитии коронарного атеросклероза, сердечной недостаточности, деменции, заболеваний сосудов почек и головного мозга. Чем выше АД, тем выше риск развития ИМ, инсульта и так далее. Однако в предоперационном периоде ситуация менее определена. Результаты недавнего мета-анализа указывают, что вероятность периоперационных кардиологических осложнений у больных с неконтролированной гипертензией выше примерно в 1.31 раза по сравнению с больными с нормотензией. И хотя эта разница статистически достоверна, ее клиническое значение вызывает сомнения. Так или иначе, результаты этого исследования указывают на то, что клинический результат у больных с гипертензией вряд ли хуже по сравнению с таковым у нормотензивных больных.

Возникает вопрос: почему анестезиолог должен иметь ввиду больных с гипертонической болезнью? Ответ – по крайней мере по трем причинам: больные подобного рода склонны к менее устойчивой гемодинамике в послеоперационном периоде с развитием ишемии миокарда; гипертензия сама по себе является фактором риска в развитии атеросклероза коронарных артерий; гипертензия связана с гиперлипидемией, диабетом и повышеным весом тела.

Каким образом обеспечить наиболее безопасную анестезию больным с гипертонической болезнью? Автор указывает на несколько моментов:

  • возможно разумно получить амбулаторную информацию о больном.
  • Необходимо обследовать больного на предмет органных нарушений в результате гипертензии.
  • Важна оценка степени переносимости физической нагрузки больного. В некоторых ситуациях отсрочка операции для проведения более детального обследования вполне оправдана. Однако в условиях только изолированного повышения АД такие действия вряд ли оправданы.
  • Как обычно, необходимо обращать внимание ( и соответственно проводить целенаправленное обследование) на состояние почек и коронарного кровообращения.

Так как нарушения при гипертензии чаще всего связаны именно с ССС, но в предоперационном периоде рекомендуется применять меры по протекции сердца в виде или применения бета-блокаторов (предпочтительнее селективных бета 1 препаратов), или фармакологического предохранения (как правило в виде применения вов ремя анестезии летучих анестетиков).

В заключение автор заключает: мы должны не забывать о наличии гипертонической болезни, однако не должны излишне беспокоиться о ней.

Как уже упоминалось выше, в данном номере помещена статья W.D. Ngan Kee et al ("Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section" pp 469-74), в которой авторы сравнили степень ацидоза умбиликальной вены при операции Кесарева сечения под спиналньой анестезией в зависимости от степени АД, поддерживаемого при помощи инфузии фенилэфрина. Чем ниже давление, тем более выражен ацидоз. При поддержании АД на исходном уровне ацидоз был наименее выражен.

На мой взгляд интересная работа помещена M. Pitsui et al ("Pharmacokinetics of remifentanil and its major metabolite remifentanil acid, in ICU patients with renal impairment" pp 493-503). Речь в ней идет о метаболизме нового ультракороткого опиата ремифентанила, особенностью которого является его метаболизм – при помощи неспецифических эстераз плазмы, что эффективно снижает шансы его накопления. Авторы проследили фармакокинетику метаболизма ремифентанила – ремифентаниловой кислоты (РК) – у больных с нарушениями функции почек в отделении реанимации, где ремифнетанил применятеся как компонент седации. Инфузия препарата проводилась продложительностью до 72 часов. При этом было отмечено, что при умеренном нарушении функции почек отмечается отсуствие нарушений фармакокинетики ремифентанила, однако некторое накопление РК все же наблюдается, хотя это накопление не сказывается на опиатном эффекте препарата.

Акушерская тема продолжается в работе K.S. Khaw et al ("Supplementary oxygen for elective Caesarean section under spinal anaesthesia: useful in prolonged uterine incision-to-delivery interval?" pp 518-22), в которой авторы изучали полезность применения дополнительного кислорода во время Кесарева сечения под спинальной анестезией. Была проведена проверка гипотезы, что дополнительная ингаляция кислорода положительно сказывается на состоянии плода при длительном периоде извлечения плода. Результаты исследования показывают, что дополнительная ингаляция кислорода не сопровождалась увеличением доставки кислорода плоду при длительном периоде его извлечения, а потому рутинное применение его не показано.

Нестероидные противоспалительные препараты широко применяются в послеоперационном обезболивании. Однако проблемой их применения является возможное увеличением кровопотери в связи с нарушением функций тромбоцитов под их влиянием. T.R. Hegi et al ("Effect of rofecoxib on platelet aggregation and blood loss in gynaecological and breast surgery compared with diclofenac" pp 523-31) сравнили влияние нового селективного ингибитора циклооксигеназы рофекосиба и старого доброго диклофенака по таким параметрам, как влияние на аггрегационную функцию тромбоцитов и кровопотерю при гинекологических операциях и операциях на молочной железе. Результаты исследования показывают, что применение нового препарата сопровождалось меньшим угнетением аггрегации тромбоцитов и меньшей кровопотерей при сравнимом качестве аналгезии. Положительной стороной применения рофекоксиба явилось также снижение частоты тошноты и рвоты при гинекологических операциях.

Для энтузиастов спинальной анестезии будет интересна следующая работа. G.A. McLeod ("Density of spinal anaesthetic solutions of bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine with and without dextrose" pp547-551) провел сравнение плотности растворов местных анестетиков бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина с и без раствора глюкозы. Напомню, что добавление раствора глюкозы применяется для приготовления «домашнего» тяжелого раствора местного анестетика. Авторы пришли к заключению, что плотность растворов местных анестетиков снижается с повышением температуры и повышается в линейной зависимости при добавлении раствора глюкозы. При этом в концентрации 5 мг/мл левобупивакаин обладает значительно большей плотностью по сравнению с бупивакаином и ропивакаином как при 23° С, так и при 37° С. При 37° С левобупивакаин в концентрации 7.5 мг/мл является изобарическим раствором.

Обзорная статья этого номера (уже упоминавшаяся в первой редакторской статье) написана S.J. Howell et all и рассматривает проблему гипертензии и анестезии (“Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk" pp 570-83).

Anaesthesia vol 59; No 4, April 2004

Номер открывается довольно интересной на мой взгляд статьей S.M. Hancock et all ("Nitrous oxide or remifentanil for "at the risk" brain" pp 313-315), в которой авторы рассматривают плюсы и минусы применения уже немодной закиси азота или (уже модного) ремифентанила при анестезии в условиях скомпрометированного мозга, то есть при нейрохирургических операциях. По мнению авторов, применение закиси азота предоставляет следующие преимущества – быстрое пробуждение ( а значит – и более раннее неврологическое обследование), интраоперационная аналгезия, менее выраженная гипотензия нежели при применении только летучих анестетиков без закиси. Однако при этом закись азота оказывает потенциально негативное влияние на состояние сосудистого ложа головного мозга, его метаболизм. Известно увеличение кровотока ГМ под влиянием закиси азота, а также увеличение метаболизма ГМ и потенциально – увеличение ВЧД. Увеличениеи церебрального кровотока похоже достигает плато у здоровых пациентов с сохраненной ауторегуляцией. Однако при нарушении последней в сочетании со снижением внутричерепного комплайенса повышение церебрального кровотока и соответственно – внутричерепного объема крови – может сопровождаться значительным повышением ВЧД с нарушением перфузии ГМ. У больных с уже известной внутричерепной патологией применение закиси азота (66%) сопровождалось повышением ВЧд в среднем на 27 мм рт ст. Такое повышение объясняют вазодилятацией вследствие повышения метаболизма в некоторых специфических зонах мозга (фронтальные доли и лимбическая зона). Закись азота также влияет на ауторегуляцию мозгового кровотока. Конкретные эффекты зависят от применяемого с ним препарата. Так например при применении ЗА с 1МАК севофлюрана отмечается нарушение ауторегуляции, но при повышении МАК севофлюрана до 1,5 этот эффект исчезает. Тем не менее, реактивность мозгового кровотока на изменение уровня СО2 сохраняется при применении ЗА как с летучими анестетиками, так и с пропофолом, что для многих нейроанестезилогов делает применение ЗА вполне приемлимым.

Влияние ЗА на чувствительность мозга к ишемии пока не выяснена до конца.с одной стороны имеются данные о нейропротекции при ишемии за счет антагонизма к NMDA и глютаматным рецепторам, но с другой стороны ЗА может вызвать и нейротоксические реакции (в эксперименте на крысах), которые можно предотвратить применением агонистов ГАБА рецепторов (оксибутират натрия).

Что касается ремифентанила, то он естественно привлекателен именно тем, что очень быстро элиминируется практически у любых больных и независимо от времени его применения. При этом отмечается предохранение вазоактивности сосудов мозга в ответ на изменение уровня как кислорода, так и углекислого газа. Имеется достаточное количество доказательств того, что под влиянием опиатов кровоток ГМ не изменяется, однако также было показано, что при использовании малых доз ремифентанила отмечается увеличениеи кровотока в таких зонах ГМ, как напримербазальные ганглии и первентрикулярные зоны. В клинических исследованиях отмечают небольшое и по мнение многих клинически несущественное увеличение повышение ВЧД (меньше 5 мм рт ст). Кроме того отмечают влияниеи ремифентанила на системную гемодинамику, а именно – снижение системного АД под влиянием ремифентанила дозозависимым образом, а соотвественно – и снижение перфзионого давления ГМ.

Короче – имеются как «за» так и против для примеения ЗА и ремифентанила в нейрохирургии. Авторы статьи заключают, что в настоящее время нет достатчно убедительных данных, указывающих на преимущество ремифентанила перед ЗА в данном разделе анестезиологии. И предостерегают, что вместе с водой мы вполне можем выкинуть и ребенка...

H. Higham et al ("Peri-operative troponin I concentration as a marker of long-term postoperative adverce cardiac outcomes – A study in high-risk surgical patients" pp 318-23) провели интересную работу по оценке тропонина I в качестве периоперативного маркера послеоперационного риска развития кардиологических осложнений у больных высокого риска. Исследование было проведено на 157 больных, которым подвергались либо разного рода сосудистым операциям, либо артропластикам больших суставов. В периоперативном периоде проводилось определение тропонина I и Т, а также креатин киназы МВ. Анализ показал, что как минимум однократное повышение тропонина I или повышение креатин киназы МВ в двух последовательных анализах коррелирует в развитием кардиологических осложнений в течение года после операции.

R.M. Haden et all ("Second and subsequent surgical operations within 12 months of a first operation" проанализировали ретроспективно случаи повторных операций в течение года после первой операции. Не удивительно, что из 11% больных, которым потребовалась повторная операция в течение этого срока 80% были проведены в той же хирургической специальности, что и первая. При этом в подавляющем большинтсве случаев вторая операция была связана в первой. Авторы отдельно выносят вопрос об временных интервалах между первой и последующей операциями.

Группа авторов из Германии (S.A. Snyder-Ramos et al "Cerebral and extracerebral release of protein in cardiac surgical patients" pp 344-49) изучала закономерности церебрального и внецеребрального высвобождения протеина S100B у кардиохирургических больных. Считается, что острое поражение головного мозга сопровождается высвобождением протеина S100B в результате ишемических явлений. Однако протеин S100B может высвобождаться при ишемии сердечной мышцв и других тканей. Авторы проследили соответствие между протеином S100B и тропонином I у кардиохирургических больных для оценки церебрального или внецеребрального высвобождения протеина S100B. Результаты показали, что продолжительное и выраженное повышение протеина S100B коррелировало с клинически достовреными нарушениями психики у этой группы больных. В противоположность этому, раннее послеоперационное повышение протеина S100B наблюдалось в основном из сердечной мышцы и коррелировало с уровнем тропонина I.

Несмотря на «выраженный возраст» применения эпидуральной аналгезии в родах, ее изучение продолжается. B.S. von Ungern-Sternberg et al ("The effect of epidural analgesia in labour on maternal respiratory function" pp 350-3) изучали влияние эпидуральной аналгезии в родах на функцию дыхания рожениц. При помощи спирометрии авторы показали, что эффективная эпидуральная значительно улучшает функцию внешнего дыхания рожениц по сравнению таковой без эпидуральной.

Интересная работа прислана из Южной Кореи. Авторы (C.W Jung et al "The tenth rib as a new landmark of the lumbar vertebral level during spinal block" pp 359-63). Авторы использовали новый анатомический ориентир для определения уровня пункции при проведении спинальной анестезии. Как известно, долгое время применявшаяся в качестве анатомического ориентира линия, соединявшая гребни подвздошных костей (линия Тюффье) и как считалось – соответствовавшая уровню L4 в настоящее время считается не очень достоверным и постоянным ориентиром. Рекомендованный уровень пункции был снижен до L3-L4 и не выше. Авторы предлагают использовать дял оирентации уровня пункции уровень 10 ребра, которое соотвествует уровню L1-L2 и при сгибании пациента смещается вверх, а не вниз – как линия Тюффье. Тем самым это делает проведение спинальной пункции более безопасным.

Обзорная статья номера посвящена дантролену (T. Krause et al "Dantrolene – a review of its pharmacology, therapeutic use and new developments" pp 364-73) и рассматривает различные аспекты его фармакологии, клинического применения.

Вторая обзорная статья посвящена вопросам интенсивной терапии, а именно – нарушениям сна ( популярная в настоящее время тема) у больных в отделении интенсивной терапии (R.S. Bourne et al "Sleep disruption in critically ill patients – pharmacological considerations" pp 374-384)

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:22
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2004 Русский Анестезиологический Сервер