Выпуск #43 Богданов А.А.

Anaesthesia , vol 59, No 3, March 2004

Редакторская статья этого номера возможно не совсем отражает проблемы нашей анестезиологии (AM Gurung et al "Pre-preparation of succinilcholine: significant waste for questionable benefit" pp 211-12), однако затрагивает проблемы применения сукцинилхолина. Речь идет о широко принятой в Англии практике приготовления шприца с сукцинилхолином (равно как и атропином – в другом шприце) перед каждым операционным днем, что считается аксиомой безопасной анестезии – как случатся проблемы – а у нас уже сукцинил набран!

Автор статьи указывает, что всем известные побочные эффекты сукцинилхолина (проленное апноэ, мышечные боли, аллергические реакции и так далее) привели к тому, что реальное практическое применение препарата анестезиологами сокращается год от года.

Опрос специалистов показал, что по крайней мере 26% сталкивались с ситуацией, когда заранее набранный препарат был перепутан с чем-то другим несмотря на тщательную маркировку. С другой стороны, наиболее частым показанием для незапланированного введения сукцинилхолина является ларингоспазм, как правило – после экстубации. Однако для лечения этого осложнения сукцинилхолин вовсе не является первым средством выбора.

Таким образом, указывает автор, на фоне того, что рутинное применение сукцинилхолина сокращается, профилактический набор его в шприц перед каждой анестезией ведет к неоправданному расходу препарата, в то время как выгоды от такого его использования по меньшей мере сомнительны.

Следующая статья на мой взгляд в какой-то степени является ответом на тему, обсуждавшуюся на Форуме не так давно (DG Snijdelaar et al "A randomised, controlled study of peri-operative low dose s(+)-ketamine in combination with postoperative patient-controlled s(+)-ketamine and morphine after radical prostatectomy" pp 222-28). Авторы рассмотрели эффект интаоперационного применения кетамина (болюс – 100 мкг/кг с последующей инфузией 2 мкг/кг/мин по сравнению с плацебо (физраствор) на послеоперационное потребление морфина, то есть попытались определить, оказывает ли интраоперационный кетамин какое-либо влияние на послеоперацонную аналгезию после радикальной простатэктомии. Интересно, что в группе кетамина послеоперационное обезболивание было лучшим, потребление морфина было меньшим.

M. Rasmussen et al ("The effect of indometacin on intracranial pressure and cerebral haemodynamics in patients undergoing craniotomy: a randomised prospective study" pp 229-36) изучали влияние индометацина на внутричерепное давление у больных, подвергавшихся краниотомии. Перед введением в наркоз индометацин вызывал значительное снижение церебрального кровотока по сравнению с плацебо. После введения в наркоз в обеих группах отмечалось значительное снижение кровотока, что авторы объясняют действием пропофола. Имееют ли полученные данные место в лечении например ЧМТ?

C. Cody et al ("Subcutaneous tissue oxygen tension after coronary revascularisation with and without cardiopulmonary bypass" 237-42) изучали разницу в оксигенации тканей (на примере оксигенаци подкожной клетчатки) после реваскуляризации коронаров с и без АИКа. Работы такого порядка становятся довольно популярными паралелльно с популярностью так называемых off-pump кардио операций (т.е. без использования АИК). Авторы сравнили две группы больных, прооперированных по поводу окклюзии коронарных артерий с АИКом и без него. Хотя отмечается, что больные, прооперированные без АИК чаще всего получали один коронарный шунт, тем не менее в течение первых 20 часов после операции оксигенация этой группы больных была значительно выше. После 20 часов разница исчезала.

В работе из Швейцарии авторы (A. Herriger et al "The effect of positive airway pressure during pre-oxygenation and induction of anaesthesia upon duration of non-hypoxic apnoe" PP 243-47) изучили влияние ПДКВ во время преоксигенации и ее влияние на продолжительность времени до развития гипоксии. Неудивительно, что ПДКВ во время преоксигенации давало положительный результат в виде продления времени апноэ до развития гипоксии до более 2 минут. Методика для использования при предполагаемой длительной интубации?

Обзорная статья номера будет интересна тем, кто занимается реиональной анестезией вообще, а конкретно – в акушерстве. P.C.A. Kam et al ("Thrombocytopenia in the parturient" pp255-264) подробно описали как механизмы и клинические ситуации развития тромбоцитопении в акушерстве, так и обсудили вопросы безопасного проведения проведения центральных региональных блоков при этих состояниях.

British Journal of Anaesthesia vol 92, No 3, March 2004

Редакционная статья этого номера посвящена теме может быть не столь широко необходимой рядовому анестезиологу (M.D. Stoneham "It ain’t what you do; it’s the way you do it: reducing haemodynamic instability during carotid surgery" pp 321-3), однако мне она показалось интересной. Озаглавлена она довольно интригующе: «Важно не то, что ты делаешь, а как ты это делаешь!» и посвящена вопросам снижения гемодинамической нестабильности во время операции каротидэндартерэктомии. Эта операция снижает риск развития осложнений, угрожающих жизни больного стенозом сонной артерии. В добавок, степень риска развития осложнений во время операции также высок (по некотрым оценкам – 5-8%), так что ставки во всей процедуре весьма высоки. Тем не менее, эти осложнения во время операции резко увеличиваются в числе при наличии нестабильности ССС.

В этом же номере журнала опубликована статья Godet et al , которая показывает, что анестезия, основанная на TCI (target controlled infusion) ремифентанила при операциях такого рода сопровождается более стабильной гемодинамикой нежели методики, основанные на применении гипнотиков (инфузия пропофола).

Далее автор указывает на некотрые лимитации проведенного исследования, как например большинство больных в проведенной работе имели безсимптомный стеноз сонной артерии, а таких больных в Англии как правило не оперируют. Кроме того, указывает автор, многочисленные сравнения разного рода методик (региональный блок и наркоз, разного рода препараты для наркоза и так далее) приводят к довольно интересному выводу – не важно, какую именно методику применяют при данной операции, важно поддержание стабильной гемодинамики во время процедуры и в ближайшем послеоперационном периоде.

Исследования новых (или относительно новых) препаратов продолжается в работе TD Egan et al ("Remifentanil by bolus injection: a safety, pharmacokinetic, pharmadynamic and age effect investigation in human volunteers" pp 335-43), в которой авторы изучали вопросы фармакокинетики и фармакодинамики болюсного введения реминфентанила в зависимости от возраста. Результаты исследования указывают на дозо-зависимое увеличение угнетение дыхания и аналгезии, которые были более выражены у больных пожилоого возраста. Фармакокинетика болюсного введения препарата хорошо описывается двух-объемной моделью распределения. Авторы заключают, что препарат в виде болюса может быть идеальным при необходимости интенсивной, но кратковременной аналгезии.

Для энтузиастов применения всякого рода адьювантов для центральных региональных блоков будет интересной работа SJ Martindale et al ("Double-blind randomised controlled trial of caudal versus intravenous S(+)-ketamine for supplementation of caudal analgesia in children" pp 344-7), в которой авторы провели сравнение каудального и внутривенного введения S-кетамина в допольнение к каудальной анестезии при проведении операций ниже пупка. Авторы показали, что с одной стороны, дополнительное каудальное введение кетамина сопровождалось достовреным удлинением каудальной аналгезии по сравнению с одним бупивакаином, а с другой стороны сочетание внутривенного введения кетамина с каудальной анестезией чистым бупивакаином не предоставлчяет киких-либо дополнительных преимуществ (в том числе и длительности аналгезии) по сравнению с каудальной анестезией только бупивакаином.

Интересная работа прислана из Египта (MM Atallah et al "Development of a difficulty score for spinal anaesthesia" pp 354-60), в которой авторы опробировали разработанную в их учреждении систему предполагаемой трудности проведения спинальной анестезии. На основании анализа 300 больных авторы выделили следующие признаки: возраст, вес в виде BMI, наличие или отсутствие четких костных анатомических признаков, наличие деформации с пояничном отделе позвоночника, радиологические характеристики поясничного отдела позвоночника. Больные были рандомизированы согласно опыту анестезиолога. Как выяснилось, описанные признаки оказались независимыми признаками трудности люмбарной пункции одинаковыми как для опытных и менее опытных анестезиологов.

Для следящих за темой мониторинга глубины анестезии будет нитересна следующая работа: LS Prichep et al "The Patient State Index as an indicator of the level of hypnosis under general anaesthesia" pp 393-9. The Patient State Index или PSI уже упоминался в ряде работ. Этот показатель используется в качестве альтернативы уже достаточно популярному BIS монитору. В данной работе авторы показали, что PSI во время анестезии с применением летучих анестетиков, опиатов или внутривенной анестезии варьирует во время анестезии и может быть использован для мониторинга глубины анестезии.

Обзорная статья номера написана P-G Chassot et al ("Off-pump coronary artery surgery: physiology and anaesthetic management" pp 400-13) и посвящена вопросам анестезии при операциях на коронарных артериях без применения АИК.

В разделе Клинические случаи писан достаточно суровый случай развития некротизир”Fatal streptococcal necrotizing fasciitis as a complication of axillary brachial plexua block" pp 427-9). Суть случая: пожилая (74 года) женщина с диабетом, коррегируемым инсулином, мерцательной аритмией была госпитализирована для проведения амбулаторной операции операции декомпрессии карпального туннеля. Ввиду наличия сопутствующих заболеваний, больной была выполнена аксиллярная блокада в стерильных условиях, включая маску, халат и подготовку поля иод-содержащим ратсвором. Выписана домой в тот же день. Через 4 дня отметила наличие воспаления в области пункции и госпитализирована. Оставив в покое длинное описание всякого рода анализов и методик лечения, скажем кратко – у больной развился некротизирующий фасциит места пункции с последующим сепсисом, полиорганной недостаточностью и летальным исходом. Так что - не бывает 100% безопасных методик.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:19
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер