Выпуск #41 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 91, No 6, December 2003

Редакторская статья номера посвящена уже известной проблеме – мониторинг глубины анестезии и проблемы нераспознанного внутринаркозного пробуждения (JR Sneyd «How low can we go?" pp 771-2). Речь в первую очередь идет и применении монитора BIS. Хотя до настоящего времени не имеется достоверных данных о том, что применение этого монитора позволяет снижать частоту этого осложнения, это устройство стало весьма популярным, особенно в США.

Ниже будет опубликована статья (Hoymork et al), в которой авторы описывают применение BIS для контроля внутривенной анестезии на основе пропофола. При этом они нашли довольно слабую корреляцию между измеряемыми концентрациями пропофола плазмы и показателями BIS.

Человеческий организм реагирует на введение лекарственных препаратов достаточно разнообразно, что наверняка подмечено клиницистами, особенно анестезиологами – одному больному для ввода в наркоз надо все 200 мг пропофола, а другому достаточно и 100.

До настоящего времени для прогнозирования действия разного рода препаратов широко применялось математическое моделирование, основанное на принципах фармакокинетики. Однако становится ясно, что даже при достижении одинаковой концентрации препарата в крови двух больных, для одного эта концентрация будет равносильна наркозу, в то время как для другого этого будет явно недостаточно.

Ранние исследования на тему BIS показали, что применение этого вида мониторинга сопровождается снижением расходов препаратов для наркоза, некоторым сокращением времени пробуждения после наркоза. Однако до настоящего времени нет исследований, показывающих, что применение BIS сопровождается фактическим снижением частоты интраоперационного пробуждения. Принимая во внимание тот факт, что оценочная частота такого осложнения составляет 1 случай на 600 анестезий, исследования подобного рода долджны быть достаточно масштабными и соответственно – дорогостоящими. До того времени как подобные данные повятся в печати широкое повседневное применение BIS мониторов остается так сказать «непоказанным».

Статья, о которой упоминалось в статье редактора (SC Hoymork et al "Bispectral index, serum drug concentrations and emergence associated with individually adjusted target-controlled anfusions of remifentanil and propofol for laparoscopic surgery" pp 773-80) рассматривает корреляцию между предсказанной концентрацией пропофола и ремифентанила, инфузируемых при помощи TCI инфузоров (то есть инфузоматов, специфически позволяющих программировать инфузию до достижения определенной концентрации в плазме для каждого индивидуального больного) и показателями BIS. Как выяснилось, ошибка определения концентрации для пропофола и ремифентанила составила 60 и 25% соответственно, причем для пропофола ошибка была в сторону недооценки, а для ремифентанила – в торону переоценки концентраций. При корреляции анестезии с целью поддержания BIS в пределах 45-60 отмечалось отсутствие корреляции между концентрацией пропофола и соответствующими показателями BIS.

Применение пропофола при ЧМТ изучалось AJ Jonston et al ("Effects of propofol on cerebral oxygenation and metabolism after head injury" pp 781-6). У больных с ЧМТ проводилось постепенное увеличение инфузии пропофола до достижения концентрации в плазме 2 мкг/мл. При этом авторы отметили, что при увеличении концентрации пропофола отмечалось сохранение зависимости между кровотоком и энергопотреблением головного мозга. При этом уровень газообмена в ткани моза не изменялся, равно как и не было отмечено нарушений биохимии тканей.

Интересная работа опубликована J Clark ("Implicit memory formation in sedated ICU patients after cardiac surgery" pp 810-4). В ней проведено изучение остаточной памяти, ассоциативной памяти у больных после кардиохирургических вмешательств, находящихся в отделениях интенсивной терапии и седированных пропофолом. Авторы не нашли никаких признаков формирования какого-либо рода воспоминаний у этой группы больных. На мой взгляд работа интересна именно тем, что рассматривает – скажем так – впечатления больных после пребывания в отделении интенсивной терапии и влияние седации на эти впечатления.

Следующая работа также затрагивает вопросы интенсивной терапии SM Mostafa et al "Constipation and its implications in the critically ill patients! Pp 815-9. речь в ней идет о вопросах нарушения двигательной функции нижних отделов кишечника у больных в критических состояниях. Авторы провели исследование не только в своем госпитале, но и опрсили большое количество госпталей в Англии. Результаты довольно интересны. Нарушение моторной функции кишечника встречались у 83% больных. Нарушения такого рода сказывались на результатах лечения и сопровождались завержкой снятия с вентилятора, более длительным пребыванием в больнице. Вопрос только – нарушение моторной функции кишечника – причина или следствие вышеописанных явлений?

Довольно интересная работа опубликована A. Shono et al ("Comparison of 1% and 2% lidocaine epidural anaesthesia combined with sevoflurane general anaesthesia utilizing a constant bispectral index" pp 825-9. речь идет о сравнении 1 и 2% растворов лидокаина, которые применялись для эпидуральной анестезии в комбинации с общей анестезией ингаляцией севофлюрана. При этом обращалось внимание на BIS и корреляцию его с концентрацией севофлюрана. 2% раствор лидокаина позволял более легкое поддержание показателей BIS в заданных пределах во время анестезии, концентрация севофлюрана была более низкой. Вопрос: являются ли описанные явления результатом более плотного эпидурального блока или местные анестетики оказывают резорбтивное действие, модулирующее течение анестезии?

B.Du Manoir et al ("Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery" pp 836-41) провели анализ аналгетической активности нового нестероидного противовоспалительного препарата нефопама после ортопедических оперативных вмешательств. Две группы больных сравнивались на основании потребления морфина в послеоперационном периоде через устройство для аналгезии, контролируемой пациентом. Авторы показали, что в сочетании с данной методикой обезболивания нефопам позволяет существенно уменьшить потребление морфина, особенно в первые часы после операции с выраженным болевым синдромом. Указывается также, что не было обнаружено каких-либо существенных побочных эффектов применения препарата.

Наверное следующая работа будет интересна тем, кто занимается седацией в кресле дантиста. KE Wilson et al ("Randomized, controlled, cross-over clinical trial comparing intravenous midasolam sedation with nitrous oxide sedation in children ubdergoibg dental extraction" pp 850-6). Авторы провели сравнение внутривенной седации мидазоламом с ингаляцией закиси азота на основании данных мониторинга во время процедуры. Заключение – обе методики позволяют безопасно проводить удаление зубов. Однако – у больных в возрасте 12-16 лет!

Неумирающая тема тошноты и рвоты после наркоза поднимается в работе JL Loris et al ("Supplemental oxygen does not reduce postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy" pp 857-61) проверили гипотезу о том, что высокие концентрации кислорода (до 80%) позволяют сократить частоту тошноты и рвоты после операции. Исследование было проведено на больных, подвергавшихся операциям на щитовидной железе. Рассматривались 3 группы больных: FiO2 – 0.3; FiO2- 0.8 игруппа, в которой применялся дроперидол. Разницы в частоте тошноты и рвоты в первых двух группах не было найдено, в то время как введение дроперидола позволяло резко сократить время до первого приема пищи в послеоперационном периоде. У меня только вопрос – где они взяли дроперидол – работа из Глазго, а в Англии этого препарата уже не найти...

Обзорная статья номера написана DA Row et al ("Anaesthesia for spinal surgery" pp 886-904) и посвящено проблемам анестезии для хирургии позвоночника. Детально рассматриваются вопросы , предоперационного обследования, анестезии, а также специализированные вопросы мониторинга спинного мозга.

Anaesthesia vol 58, No 12, December 2003

Этот номер журнала несколько отличается от обычных. Не тем, что моя собака его пыталась сожрать, а тем, что в этом номере помещено 10 статей, посвященных развитию в области отдельной проблемы или специальности. Эти статьи написаны в виде обзоров специалистами в данной конкретной области. Это делает мою задачу и тяжелее, и легче. Легче потому, что переводить в сокращенном виде такого рода статью просто невозможно – это обзор, поэтому кратко суммировать его содержание просто невозможно. Тяжелее – потому, что заинтересованные лица могут теперь попросить статью в полном виде – и я вышлю.

Не откладывая в долгий ящик, привожу список этих статей:

Advances in neuroanaesthesia. N. Hirsh

The airway. M. Popat

Cardiac anaesthesia:the last 10 years. O. Feneck

Critical care. S. Ridley

Drugs in anaesthesia. R. Sneyd

Obstetric anaesthesia and analgesia. A. May

Ortopaedic anaesthesia. D. Connolly

Paediatric anaesthesia: past, present and future. B. Bingham

Pain management. DJ Rowbotham

Regional anaesthesia. JAW Wildsmith

Собственно обзорная статья номера посвящена на мой взгляд интересной теме (не знаю, насколько практически интересной для отечественного анестезилога) J. Hillier et al "Anaesthesia for lung volume reduction surgery" pp 1210-19. Речь в ней идет о проблемах анестезии при хирургическом лечении эмфиземы легких. Опять же – с практической точки зрения наверное не очень важно, но весьма интересно с точки зрения анестезиологических проблем у больных с эмфиземой, а также с точки зрения патофизиологии некоторых аспектов интенсивной терапии таких больных.

В разделе Форум (у них тоже Форум есть – наверное украли идею у Русанеста) помещена интересная работа TM Perris et al ("The road to success: a review of 1000 axillary brachial plexus blocks" pp 1220-4). Речь в ней идет об анализе 1000 акиллярных блоков за период 13 лет. Автор использовал методику индивидуальной локализации нервных стволов с использованием нервно-мышечного стимулятора. С течением времени (и накоплением практического опыта) частота успешных бдлоков изменилась с 89.7% в 1990 до 98.4% в 1998. отмечается, что плоностью неудачных блоков (то есть необходимости прибегать к общей анестезии) не было совсем в последних 500 аксиллярных блоках, однако дополнительная блокада нервов на уровне локтя проведена в 22.2% больных. При этом отмечается, что прогресс первого из авторов, который был практически обучен методике вторым автором, был значительно более быстрым, чем второго автора, который обучался методике самостоятельно.

В этотм же разделе помещена статья S. Dolling et al ("A comparison of deep vs. awake removal of the laryngeal mask airway in paediatric dental daycase surgery. A randomised controlled trial" pp 1224-8), в которой проанализированы результаты рандомизированного контролированного исследования по удалению ларингеальной маски у детей при стоматологических амбулаторных процедурах. Суть исследлования заключалась в том, что сравнивалось удаление ларимаски в состоянии наркоза или при полном пробуждении больного. Авторы отмечают, что в группе «под наркозом» отмечалась более низкая сатурация по сравнению с группой «пробудившихся», однако разница при этом была минимальной (94.9 и 96.2), хотя и статистически значимой. Кроме того было отмеченго, что группе «под наркозом» чаще встречалась сатурация ниже 95%, а также чаще отмечался кашель при пробуждении. Вывод – удаление ларингеальной маски у этой группы больных лучше проводить при полном пробуждении.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:15
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер