Выпуск #40 Богданов А.А.

Anaesthesia, vol 58, No 11, November 2003

Номер открывается статьей C. Morris et al (" Cervical immobilisation collars in ICU: friend or foe?" pp 1051-53), рассматривающеий вопрос применения специальных шейных иммобилизационных воротников (или ошейников) в отделениях реанимации. Авторы указывают, что частота повреждения шейного отдела позвоночника у больных с турой политравмой составляет около 5%. Частота еще более высока у больных с ЧМТ. Статистика указывает, что частота повреждений спинного мозга в Англии составляет около 1000 случаев в год. Прни этом частота травматичесокго поврежднеия головного мозга – 100 на 100 000 населения.

Задержки диагностики нестабильного повреждения шейного отдела позвоночника связаны с увеличением в 10 раз вероятности повреждения спинного мозга. Как полагают, у 10% больных, изначально без какой-либо неврологии, развиваются симптомы неврологического дефицита после поступления в госпиталь. Считается, что высокий уровень подозрения спинальной травмы при поступлении больного в госпиталь вполне оправдан. Результатом такой политики является тот факт, что спинальный воротник снимается только после того, когда однозначно снимается диагноз повреждения шейного отдела позвоночника (то есть после как правило рентгенограммы и КТ плюс консультации ортопеда).

Исключение травмы позвоночника на основании клинических данных (при условии что больной не принимал никаких наркотиков или алкоголя) вполне достоверно и сравнимо с рентгенологическим диагнозом. К сожалению, больные у которых такой тип диагностики можно применять как правило относятся к менее пострадавшим при травме и не нуждаются в длительной иммобилизации. Таки образом больным, поступающим в отделение реанимации после политравмы, снят диагноз повреждения позвоночника можено одним из двух методов:

  1. Обычная клиническая диагностика, особенно при отсутствии ЯМР.
  2. На основании обычной рентгенологической диагностики (КТ). Опрос специалистов реаниматологов показал, что 48% из них снимут диагноз повреждения позвоночника на основании одного рентгеноснимка в боковой проекции, несмотря на описанную 15% погрешность этого вида исследования.

Длительная иммобилизация при помощи шейного воротника сопровождается достаточно выскоим уровнем осложнений, особенно в первые 48-72 часа. До 44% больных получают пролежни или повреждения кожи в месте наложения такого воротника. Подобные повреждения могут служить входными воротами инфекции. Отмечается также повышение ВЧД в резульатате нарушения венозного оттока от головы, что может сказываться на исходе лечения больных с ЧМТ. Возникают неизбежные проблемы с поддержанием проходимости ВДП и затрудняется интубация трахеи (у пожилых больных с повреждениями шейного отдела позвоночника осложнения в системе дыхания были причиной смерти в 26.8%).

Затрудняется мониторинг ЦВД вследствие затрудненного доступа, также повышается риск инфицирования центральных катетеров.

Назначением подобного рода воротников является обеспечение стабилизации шейного отдела позвоночника, донако накапливаются доказательства того, что при помощи подобного рода устройств не удается добиться надежной иммобилизации, более того – в одной из работ указывается, что «полная иммобилизация шейного отдела позвоночника – миф».

Интересно, что у больных с возможным повреждением шейного отдела позвоночника в отделении реанимации достижение иммобилизации по меньшей мере сравнимое с таковым при применении жесткого шейного воротника достигается при помощи менее драматических мер – как например применение мягких или полумягких воротников, в сочетании с мешками с песком и липкой лентой.

Возникает вопрос – если применение жестких воротников для иммобилизации не сопровождается достоверной иммобилизацией, следует ли применять их в обделении интенсивной терапии вообще? Один из аргументов в пользу применения воротников – это что, что они не «позволяют персоналу забыть о повреждении шеи».

Авторы статьи уверены, что применение воротников должно продложаться на догоспитальном этапе, при разного рода транспортировках больных и тому подобных ситуациях, однако практика применения их у больных в реанимации должна быть серьезно перемотрена и авторы считают, что воротники должны быть забыты.

M. Paul et al ("Pharmacological characteristics and side effects of a new galenic formulation of propofol without soyabean oil" pp 1056-62) изучали свойства нового типа пропофола (не содержащего соевого масла) и сравнивали его со стандартным препаратом. Клинические характеристики препаратов были весьма сходными, однако исследование было прекращено преждевременно в связи с высоким уровнем послеинъекционных тромбофлебитов при применении нового типа пропофола. Авторы делают вывод, что препарат непригоден для клинического применения именно в связи в раздражающим действием на венозную стенку.

В разделе Форум опубликована интересная на мой взгляд статья H.A. McLure et al (“Post-splenectomy thrombocytopenia: implications for regional anaesthesia” pp 1106-10) Авторы проанализировали ретроспективно истории болезней больных, которым была проведена спленэктомия в связи с разного рода онкологическими заболеваниями (лейкемия, опухоли и так далее), обращая внимание на число тромбоцитов в послеоперационном периоде. Аворы обращают внимание на тот факт, что число тромбоцитов было ниже 100 000/мл у 66% больных лейкемией, 27% больных с лимфомой, 13% больных с другими опухолевыми заболеваниями. Поэтому, как полагают авторы, установка и удаление эпидуральных катетеров у этой категории больных может сопровождаться развитием эпидуральной гематомы.

Предоперационная диагностика трудной интубации привлекает внимание многих авторов. T. Ezri et al (“Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue” pp 1111-4) задались целью предсказать трудности ларингоскопии у больных с ожирением с использованием ультразвуковой диагностики. Авторы измеряли расстояние от кожи до передней поверхности трахеи на уровне голосовых связок, соизмеряя полученные данные с классом по Маллампати, окружностью шеи, наличием или отсутствием апноэ во сне (храп по простому). При прямой ларингоскопии все эти предикторы проверялись на практике. Интересно, что ни один из них не коррелировал с трудной ларингоскопией, однако большая толщина мягких претрахеальных тканей на уровне голосовых связок (28 мм по сравнению с 17.5 в контрольной группе) коррелировала с трудной ларингоскопией.

J.G. Jenkins et al ("Anaesthesia for Caesarean section: a survey in UK regions from 1992 to 2002" pp 1114-1118) провели анализ динамики Кесаревых сечений в Англии за период 1992-2002 годы.во-первых отмечается повышается удельного веса Кесаревых в родоразрешении с 12.7% в 1987 до 24.2% в 2002 году. Рпи этом авторы полагают, что в дальнейшем этот показатель будет только увеличиваться. Частота применения региональных методов обезболивания для проведения плановых Кесаревых увеличился с 69.4% в 1992 году до 94.9% в 2002. В целом спинальная анестезия в 2002 году использовалась при Кесаревых сечениях в 86.6%. в целом частота применения региональных методов обезболевания в экстенном акушерстве возросла с 49.3% в 1992 до 86.7% в 2002. Однако, как отмечают авторы, частота неудавшейся спинальной (когда приходится прибегать к общей анестезии) слишком высока – 1.3% при проведении плановых кесаревых, и 4.9% - при экстренных.

British Journal of Anaesthesia, vol 91, No 5, November 2003

Номер открывается довольно интересной, на мой взгляд – сложной и основополагающей статьей – S. Mackenzie “Should perioperative management target oxygen delivery?” pp 615-8. речь в ней идет о стратегии предоперационной подготовки больных с целью улучшения послеоперационного исхода. Для этой цели предлагалось несколько подходов, как например применение жидкостей и катехоламинов для достижения супранормальных показателей доставки кислорода. Этот подход называли целенаправленной терапией, преоптимизацией, гемолинамической оптимизацией и так далее. Ниже будет приведено исследование Stone, в котором для увеличения сердечнгого индекса больные получали депексамин и СВ увеличивался по сравнению с контрольной группой, однако исход лечения не изменялся.

Что дает нам эта работа с точки зрения понимания роли допексамина и доставки кислорода в целом?

Допексамин: результаты данной работы согласуются с предыдущими данными о том, что увеличение дозы допексамина с 0.5 мкг/кг/мин до 2.0 не дает никаких положительных результатов у больных в абдоминальной патологией. Похоже, что теоретически привлекательная идея увеличения кровоснабжения абдоминальных органов под влиянием допексамина на практике не сопровождается положительными результатами. Допексамин лицензирован для лечения сердечной недостаточности и его «профилактическое» применение у общехирургических больных для улучшения исхода оперативного лечения не представляется целесообразным. Прослеживается невольная аналогия с «почечным» допамином...

Доставка кислорода: намеренное увеличение СВ для увеличения доставки кислорода в настоящее время предствляются в совершенно другом свете. Как полагают, оптимизация гемодинамических параметров после развития органной недостаточности не несет в себе дополнительных преимуществ. Однако то же самое на начальной стадии, до развития органной недостаточности, как полагают ведущие эксперты, является основой улучшения исхода оперативного лечения. Недавно проведенный мета-анализ показал, что такой подход (гемодинамическая оптимизация) является эффективным в группе больных, где летальность составила 20% и более. Однако если летальность была ниже 15%, то ее снижения не наблюдалось.

Клинические выводы: похоже, что в настоящее время нет оснований для введения в массовую практику целенаправленной терапии для хирургических больных высокго риска. В настоящее время положительные стороны даного вида лечения не отчетливы, более того, нет четких показаний каким именно группам больных необходимо проводить данное лечение. Тем не менее нет никаких сомнений в отм, что предоперационная подготовка оказывает влияние на результаты оперативного лечения. Для ответа на вопрос какая именно предоперационная подготовка является оптиммальной и для установки показаний для ее проведения авторы предлагают провести специально посвященную этому вопросу конференцию.

Как уже говорилось, опубликована работа Stone MD et al (“Effect of adding dopexamine to intraoperative volume expansion in patients undergoing major elective abdominal surgery” pp 619-24). Авторы провели сравнение двух методик: только инфузия жидкостей и инфузия жидкостей плюс введение допексамина в дозе 0.25 мкг/кг/мин. Летальность после операции в обеих группах была одинаковой, на основании чего авторы заключают, что никаких положительных эффектов от введения допексамина не было замечено.

Я думаю, что многим быдет интересно почитать следующую статью JL Vincent et al “Safety of human albumin – serious adverse effects reported in 1998-2000” pp 625-30. Авторы полагают, что несмотря на общее мнение о безопасности препаратов альбумина, его побочные эффекты недооценены. Поэтому был проведен мета-анализ за вышеуказанный срок для количественной оценки серьезных побочных реакций связанных с альбумином. За период 1998-2000 было выпущено и применено в клинической практике 1.620000000 доз альбумина. Общее число нелетальных и летальных побочных эффектов составило 198 и 13 соответственно. Средняя частота всех побочных эффектов составила 5.28 на 1000 000 доз. Не было описано летальных исходов относящихся к внутривенному введению альбумина. На основании полученных данных авторы заключают, что по сравнению с предыдущими годами частота описанных побоных эффектов альбумина повысилась вероятнее всего за счет того, что ранее отмечалось менее частое описание таких побочных эффектов. Альбумин по прежнему является очень безопасным препаратом.

Интересная работы проведена CK Hofer et al (“Patient well-being after general anaesthesia: a prospective randomised, controlled multi-centre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia” pp 631-7), в которой авторы постарались проанализировать состяоние больных в послеоперационном периоде в зависимости от того, применялась ли внутривенная анестезия или ингаляционные анестетики. Для этого проводилась оценка состояния больного с использованием разного рода тестов, в основном нарпаленных на оценку психологического статуса. Результаты исследования показали, что ментальное состояние больных после внутривенной анестезии было лучшим немедленно после операции и через 90 минут, однако не было найдено различий через 24 часа. Частота тошноты и рвоты была ниже в группе внутривенной анестезии. Авторы заключают, что внутривенная анестезия на основании полученных данных является предпочтительной для проведения кратковременных вмешательств. От себя я бы добавил, что в качестве ингаляционного анестетика использовался севофлюран, который как показывает ряд исследований является более сильным эметиком по сравнению напрмер с изофлюраном.

Устройтсва для поддержания проходимости ВДП все еще будоражат умы исследвоателей (а может речь в большей степени идет о доле рынка сбыта). TM Cook et al ("Randomized comparisonof the classic laryngeal mask airway with the airway management device during anaesthesia" pp 672-7) сравнивали классическую ларигеальную маску с устройством для поддержания проходимости ВДП (Aiway Management Device) во время анестезии. Первоначально планировалось провести исследование на 300 больных, однако промежуточный анализ показал соврешенно однозначный результат после всего 100 случаев, поэтому из этических сооображений исследование было прекращено преждевременно. Результаты следующие : ларимаска более удобна во время установки, вызывает меньше осложнений, положение ларимаски во время анестезии лучше (подтвержденное фиброскопией). То же самое верно и во время пробуждения после наркоза.

Тот же автор (TM Cook et al "Randomized crossover comparison of the Proseal laryngeal mask airway with the Laryngeal tube during anaesthesia with controlled ventilation" pp 678-83) провели сравнение ларимаски типа Просил в ларингеальной трубкой (еще один тип устройства для поддержани япроходимости ВДП) во время анестезии с ИВЛ. Исследователи обращали внимание на давление вДП во время ИВЛ, давление при котором терялась герметичность системы. Авторы указывают, что ларимаска отличалась легкостью установки по сравнению с дарингеальной трубкой, и хотя давление в дыхательных путях при котором терялась герметичность контура было более-менее одинаковым, эффективность вентиляции была лучше при использовании ларимаски.

P. Gautier et al ("Comparison of the effect of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine for Caesarean section" pp 684-9) провели сравнение трех местных анестетиков – ропивакаина, левобипивакаина и бипивакаина – при спинальной анестезии для Кесарева сечения. Выводы – применение бупиваина сопровождалось наиболее высокой частотой успешных блоков (97%) по сравнению с 80% для левобупивакаина и 87% для ропивакаина. Кроме того бупивакаин обеспечивал наиболее длительный блок как с точки зрения аналгезии, так и моторного компонента.

В другой работе (C. Duale et al "Epidural versus intrathecal morphine for postoperative analgesia after Caesarean section" pp 690-4) авторы провели сравнение влияния епидурального или интратекального введения морфина на послеоперационную аналгезию после Кесарева. В обеих группах (2 мг морфина эпидурально или 0.075 мг морфина интратекально) не отмечалось ни одного случая депрессии дыхания. Длительность аналгезии была примерно одинаковой в обеих группах (что определялось как время до первого требования дополнительной аналгезии). Согласно плученным данным в течение первых 24 часов после операции болевой синдром (по визуальной аналоговой шкале) был выше в группе интратекального введения морфина, что подтверждалось более высоким потреблением морфина в виде дополнительной аналгезии. Частота побочных эффектов (кожный зуд, седация, тошнота) была сравнима в обеих группах.

RSN Adsumelli et all ("Sequential compression device with thigh-high sleeves supports mean arterial pressure during Caesarean section under spinal anaesthesia" pp 695-8) изучали применение так называемого устройства попеременной компрессии нижних коннечностей для поддержания АД при Кесарево сечении под спинальной анестезией. Подобного рода утсройства применяются для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и представляют собой нечто вроде пневматических чулок (довольно гнусного вида), которые присединяются к специальному компрессору и попеременно накачиваются до заданного давления. Как выяснилось, увеличение длины такого рода устройств (до уровня верхней трети бедра) и применение этого утсройства при Кесаревом сечении сопровождалось снижением частоты выраженной гипотензии (более 20% от исходного САД) – 52% в изучаемой группе против 92% в контрольной. Так что идея бинтования конечностей при Кесаревом может быть не такой уж и бесполезной...

Обзорная статья этого номера затрагивает тему применения ксенона а анестезии (RD Sanders et al «Xenon: no stranger to anaesthesia" pp 709-17). Статья интересна по крайней мере тем, что разработка применения ксенона для анестезии была начата в нашей стране (что подтверждается сноской в литературном списке), однако как и многое другое – было быстро подхвачено Западом и потихоньку разработано к применению...

Вторая обзорная статья будет интересна тем читателям, которые занимаются акушесркой анестезиологией : DK Turnbull et al " Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment" pp 718-29) и посвящена вопросам патогенеза, предотвращения и лечения головной боли после спинальной анестезии.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:14
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер