Выпуск #4 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 85, N 2, August 2000

Статья редактора ("Metabolic support of critically ill patients : parenteral nutrition to immunonutrition" by B. C. Kennedy, G. M. Hall, pp 185 – 187) посвящена рассмотрению вопросов питания больных в отделении реанимации, а более конкретноэволюция взглядов на приоритетный метод питанияпарентеральный или энтеральный. Как ни странно, несмотря на широкое (до недавнего времени) применение парентерального питания в клинике не было опубликовано практически никаких данных, указывающих на его положительное влияние на исход заболевания. Авторы просмотрели большое количество литературы и пришли к выводу – согласно опубликованным данным применение парентерального питания практически не улучшает прогноз заболевания. По мнению авторов – парентеральное питание представляет собой только исторический интерес.

Поэтому значительно большее распространение в настоящее время получило энтеральное питание (тут нужно оговориться – для этой цели применяется специальные смеси с разной калорийностью и составом). Особенно интересны результаты использования некоторых пищевых добавок – средне- и короткомолекулярные липиды, глютамин, разветвленные аминокислоты и так далее. Похоже, что эти субстраты не только представляют качественное питание, но и модифицируют течение критических состояний у больного в положительную сторону. Несколько более подробно авторы останавливаются на использовании омега-3 жирных кислот, аргинина, синтетических полинуклиотидов. Ряд опубликованных работ указывает, что использование энтерального питания с такими добавками оказывает серьезное положительное влияние на систему иммунитета больных, улучшая исход лечения. Такой вывод нуждается в дальнейшем подтверждении, но само направление является весьма перспективным.

Во второй редакционной статье рассматривается на мой взгляд очень важный вопрос – обсуждение наиболее безопасной точки помещения кончика катетера для измерения ЦВД (“Safe placement of central venous catheters : where should the tip of the catheter lie?", S.J. Fletcher, A.R. Bodenham, pp 188 – 191). Принимая во внимание тот факт, что только в США ежегодно используется 6 миллионов (!!!) катетеров для этой цели, важность вопроса просто трудно переоценить. При таком гигантском количестве процедур уровень осложнений даже в 1 процент означает гигантское количество проблем, как медицинских, так и чисто финансовых. Описаны практически всевозможные осложнения, но в данной статье речь идет только о проблемах, связанных с положением кончика катетера. Из этих наиболее часто встречающихся осложнений называют перфорацию стенки вены. Хотя такое осложнение менее грозно, чем перфорация стенки правого предсердия, однако летальность связана и с этим осложнением.

Экстравазация переливаемых жидкостей особенно характерна для катетеров с множественными отверстиями при миграции одного из них за пределы вены. Тромбоз вены с поледующим развитием септициемии или эмболии – весьма частое осложнение, которое связывают с травмой эндотелия сосудистой стенки.

Отсюда понятна проблема правильного положения кончика катетера. Сложность заключается в том, что остуствуют наружные ориентиры для установки позиции катетера и необходимо использовать дополнительные процедуры (рентгенографию, УЗИ, КТ) для диагностики.

Рис. 1 Диаграмма сердца и крупных сосудов .

На вышеприведенном рисунке указаны безопасные по мнению авторов (и по обзорам литературы) зоны установки кончика венозного катетера.

  • Зона А (нижней отдел верхней полой вены – верхний отдел предсердия) является безопасной независимо от используемой точки введения катетера.
  • Зона В (верхний отдел полой вены) – удобная и безопасная точка при введении катетера через внутреннюю яремную вену.
  • Зона С (левая безымянная вена) – используется при введении катетера через правые подключичную или яремную вены.

Кончик катетера должен быть расположен в максимально крупной вене, в идеале – снаружи сердца и параллельно длинной оси вены.

Работа Shuster M. et al (The carina as a landmark in central venous catheter placement, pp 192 – 194) продолжает тему передовицы и в качестве такого простого ориентира предлагает использовать тень карины на рентгеновском снимке. По полученным данным тень карины можно определить на 98% снимков. Положение кончика катетера выше карины практически исключает его возможность мигрировать внутрь перикардиума с избежанием тампонады даже при пенетрации стенки. Результаты ретроспективного анализа рентгеновских снимков в данной клинике показали, что в 58% случаев кончик катетера был расположен ниже карины.

Трамадол, который использовался в России уже достаточно долго, только сейчас стал находить свое место в странах Запада, где его распространение широко пропагандируется под предлогом меньшего или отсутствующего угнетения дыхания. P.M. Warren et al ("Influence of tramadol on the ventilatory response to hypoxia in humans" pp211-216) показали, что трамадол не угнетает дыхательный ответ на гипоксию у здоровых добровольцев. Однако при этом следует отметить, что исследования производились в условиях некоторой гиперкапнии, что само по себе стимулирует дыхание.

Дискуссия о применении интратекального введения опиатов, а в частности – морфина на фоне общей настороженности анестезиологов с точки зрения судебных разбирательств нашла свое отражение в работе P.J.Cole et al ("Efficasy and respiratory effects of low-dose morphine for postoperative analgesia following knee arthroplasry" pp 233-237). Авторы показали, что при протезировании коленного сустава использование морфина (0,3 мг) в сочетании с маркаином для спинальной анестезии сопровождалось существенным улучшением качества аналгезии (что не удиветельно), но что более важно – не было найдено существенной разницы в развитии гипоксемии при и без применения морфина. Еще один аргумент в пользу применения морфина!

Изящная практическая работа M.C.Lewis et al ("How much work is required to puncture dura with Touchi needle?" pp 238- 241) показала, что ориентация среза иглы Тоухи играет роль с точки зрения силы, которую нужно приложить для пункции дуры. При поперечном в отношении направления волокон дуры положении среза необходимо приложить значительно большую силу, чем при продольном.

Новый мышечный релаксант – рапакурониум – был сравнен с несколько более старым препаратом рокурониумом с точки зрения быстроты действия. Поскольку рокурониум был введен в практику под предлогом очень быстрого начала действия (сравнимого с суксаметониумом), то было интересно сравнить новые разработки в этой области. T.J.Zhou et al (Onset/offset characteristics and intubating conditions of rapacurinium : a comparison with rocuronium" pp 246 – 250). Согласно полученным результатам рапакурониум начинал действовать несколько быстрее, чем рокуроний, длительность его действия чуть короче, а остальном – разницы между двумя препаратами немного.

Появилась новая разработка ларингеальной маски. C.Keller, J.Brimacombe предлагают новую модель этого популярного устройства, которое они назвали ProSeal ("Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralised patients" pp 262 – 266). Данная разработка отличается от оригинала размером и формой раздуваемой манжеты, что по мнению авторов, подтвержденному данными экспериментов, обеспечивает лучшую герметизацию в области гортани и позволяет создавать более высокое давление при ИВЛ, что соответственно обеспечивает лучшие условия безопасности при ИВЛ.

Обзорная статья M. Shaaban et al («Serum protein S100 as a marker of cerebral damage during cardiac surgery" pp 287 – 298) наверное будет в большей степени интересна кардиоанестезиологам, однако полезно с ней познакомиться всем тем, кто интересуется вопросами ЧМТ и патологией центральной нервной системы. Кратко суть обзора заключается в том, что довольно давно (в 60-х) из тканей головного мозга был выделен протеин, получивший название S100. В дальнейшем было обнаружено, что уровень этого протеина повышается при ЧМТ, инсультах, остановке сердца. Концентрация S100 может иметь как диагностическое, так и прогностическое значение, являясь ранним маркером повреждения головного мозга при различных патологических состояниях. Основываясь на концентрации S100 возможно оценивать эффект лечения.

S.M.Kinzela et al ("Randomized study of intravenous fluid preload before epiddural analgesia during labour" pp 311 – 313) изучали влияние различных режимов преднагрузки жидкостью на частоту развития гипотенции при эпидуральной аналнезии в родах. Согласно полученным данным разницы в двух группах (с преднагрузкой и без преднагрузки) не было, но что важно – частота нарушений сердцебиений плода была гораздо меньшей при применении преднагрузки. Так что с точки зрения здоровья плода имеет смысл применять преднагрузку жидкостью при производстве эпидуральной аналгезии.

Anaesthesia ; vol 55, N8, August 2000

A.K Dashfield et al ("Correlating obstetric epidural anaesthesia performance and psychomotor aptitude" pp 744-749) постарались найти связь между успешностью обучения эпидуральной аналнезии в акушерстве и корреляцией психомоторной деятельности у обучаемого (этот показатель определяли при помощи специальных тестов). Авторы пришли к заключению, что психомотороные способности обучаемого не коррелируют с частотой успешных эпидуральных анестезий на ранних этапах обучения, но могут быть детерминантом в последующем.

H.Woolf et al (" The pharmacocinetics of caudal ropivacaine 0.2% in children" pp 757-760) изучали фармакокинетический профиль ропивакаина при каудальном блоке у детей разного возраста ( до 1 года и 1 – 5 лет). Результаты исслдеования позволяют утверждать, что с фармакокинетической точки зрения каудальный блок 0.2% ропивакаина в дозе 1мл/кг является безопасной методикой у детей, включая детей до 1 года и новорожденных.

Статья из Новой Зеландии (“The effect of epinephrine on the bispectral index and sedation" J. Andrzejovski et al) рассматривает влияние внутривенного введения адреналина (15 мкг) на изменения ЭЭГ у седированных больных. Полученный вывод – экзогенные катехоламины оказывают возбуждающий эффект на больных под седацией или неглубоким наркозом – перекликается с аналогичными результататми, полученными при введении эфедрина в подобной ситуции.

F.Gao et al («Nerve tissue protein S100 and neuron-specific enolase concentrations in cerebro-spinal fluid and blood during caroti endarterectomy" pp 764-769) использовали протеин S100 (см.выше) в качестве маркера повреждения ЦНС при эндартерэктомии. По мнению авторов S100 является чувсвительным маркером такого повреждения, причем изменения его концентрации в спинномозговой жидкости более чувствительны, чем в крови.

J.M. Blair et al ("Tracheal intubation conditions after induction with sevofluran 8% in children" pp 779 – 790) попытались определить наилучшую комбинацию препаратов, обеспечивающих оптимальные условия для интубации у детей. Исследовались следующие сочетания препаратов : пропофол 3 мг/кг + сукцинилхолин 1 мг/кг; пропофол 3 мг/кг + альфентанил 10 мкг/кг; севофлюран 8 об% + 60% закиси азота в течение 3 минут. Условия интубации описаны как приемлимые у 39 из 40 детей 1 группы, 21 из 40 – 2-й, 35 из 40 3-й.

I.M. Aguliera et al ("Calcium and the anaesthetist" pp 779 – 790) опубликовали отличную обзорную статью о кальции и его роли в анестезиологической практике. Подробно изложены вопросы метаболизма кальция в норме и патологии, влиянии нарушений обмена кальция на вопросы анестезии. Отдельно освещены наиболее недавние, а потому – наиболее противоречивые вопросы : кальций и ишемическое повреждение клетки; синдром «окаменения» миокарда. В целом – очень толково написанная полезная статья.

Тема протеина S100 затрагивается еще раз в разделе «Форум» в статье M. Sheaban Ali et al "Early release pattern of S100 protein as a marker of brain damage after warm cardiopulmunary bypass" pp 802 – 806, в которой авторы определяли концентрацию S100 на разных этапах искусственного кровообращения без охлаждения. Они отмечают, что пик концентрации S100 отмечается сразу после прекращения искусственного кровобращения с постепенным снижением концентрации в дальнейшем. Авторы считают, что нужны дальнейшие исследования для объяснения закономерностей выделения S100 и его клинического значения.

В статье H.M. Lee et al (" Caudal ropivacain and ketamin for postoperative analgesia in children" pp806 – 810) описывается применение ропивакаина и кетамина для послеоперационного обезболивания у детей. По мнению авторов, добавление кетамина (0.25 мг/кг) к 0.2% ропивакаину (1 мл/кг) удлиняет и улучшает послеоперационную аналгезию, не вызывая при этом существенных побочных эффектов.

Архив [#1] [# 2] [# 3]

Revised: мая 30, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.