Выпуск #39 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 58, No 10, October 2003
Редакторская статья этого номера затрагивает довольно интересную проблему – экстубация трахеи (R.S. Vaughan "Extubation – yesterday and today" pp 949-50). Автор отмечает, что многие поколения анестезиологов обучались экстубации, когда больной был в положении на левом боку и головной конец стола опущен вниз. Причин для такой методики было несколько. В то время применялись анестетики с довольно длительным периодом выведения и требовалось поддержание проходимости дыхательных путей во время пробуждения. Такое положение головы позволяло поддерживать глотку в открытом положении. Кроме того тошнота и рвота были серьезной проблемой в то время, и положение головного конца в какой-то степени предотвращало аспирацию. Кроме того, в случае необходимости экстренной реинтубации анестезиологу было удобно проводить ларингоскопию, так как большинство анестезиологов держат ларингоскоп в левой руке. Однако в настоящее время далеко не все (я бы добавил от себя – совсем не все) следуют подобным рекомендациям для экстубации. Причин тому несколько. Прежде всего при проведении плановых оперативных вмешательств коренным образом улучшилась подготовка больных, изменились режимы голодания и опорожнения желудка. Однако это ни в коем случае не гарантирует пустого желудка.

Появились новые устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей – речь идет в первую очередь о ларингеальной маске – которые позволяют пробудить больного в большей степени, чем ранее не вызывая дискомфорта. Все эти факторы привели к тому, что как правило экстубация теперь проводится в положении на спине с приподнятым головным концом. Каких-либо данных оправдывающих подобную практику не существует. Насколько безопасна практика экстубации больных в положении на спине? На последнем семинаре по дыхательным путям в Лондоне многие анестезиологи указали, что они проводят экстубацию в таком положении даже у больных высокого риска – экстренное кесарево сечение. Такое решение в основном объясняется тем, что современные анестетики позволяют добиться практически полного восстановления сознания перед экстубацией с сответствующим контролем дыхательных путей. Интересно, что при этом практически все опрошенные высказались в пользу проведения вводного наркоза по типу экстренного (Rapid sequence induction).

Интересно также следующее замечание: после трудной интубации во время вводного наркоза экстубация в положении на боку с опущенным головным концом позволит предотвратить скопление желудочного содержимого в ротоглотке и тем самым теоретически позволит уменьшить риск аспирации. Однако в данной ситуации приоритетом становится поддержание проходимости дыхательных путей и положение на спине предоставляет анестезиологу лучшие условия для выполнеия трудной интубации.

После всех этих рассуждений автор делает вывод, что пока не имеется исследований, опровергающих точку зрения, что положение для экстубации должно быть на боку, то для неподготовленного больного (читай – для экстенного) именно это положение и должно использоваться для экстубации.

Разумная предосторожность или неразумный консерватизм?

Продолжается изучение разного рода устройств и индексов для мониторинга глубины анестезии. H. Vereecke et al ("A comparison of bispectral index and ARX-derived auditory evoked potentials index in measuring the clinical interaction between ketamine and propofol anaesthesia" pp 957-61) сравнивали две методики – биспектральный индекс (который как известно мало информативен в случае кетаминовой анестезии) и индекс, полученный на основе измерения вызваных слуховых потенциалов. Последняя методика когда-то было золотым стандартом мониторинга глубины анестезии и единственным препятствием на пути ее широкого внедрения была с одной стороны сложность аппаратуры, а с другой – сложность интерпретации. Новые разработки позволили решить первую проблемы и аппаратура теперь вполне доступна и достаочно удобна в эксплуатации, со второй проблемой тоже похоже разобрались и вместо анализа кривой разработчики предлагают цифровой анализ. Авторы в какой-то степени провели эксперимент – больных усыпляли при поможи инфузии пропофола. По достижении заданной равновесной концентрации оба показателя (BIS, ARX) снижались – то есть регистрировалось наступление анестезии ( или по крайней мере глубокой седации). Однако после введения кетамина BIS индекс повышался – то есть больной согласно показателям BIS просыпался. ARX на введение кетамина никак не реагировал.

Обзорная статья номера (K.Jenkins et al "Consent and anaesthetic risk" pp 962-84) рассматривает интересный вопрос согласия больного на процедуру и степень информированности о вовлеченных факторах риска. Наверное не столь интересная тема, но автор анализирует литературу на тему цифровых индикаторов риска как анестезии в общем, так и отдельных осложнений.

В какой-то степени близко к данной теме прилегает и тема следующей обзорной статьи (S. Ridley "Cardiac scoring systems – what is their value?" pp 985-91), в которой автор рассматривает проблемы, связанные с практическим применением систем оценки периоперативного риска связанного с кардиологическими проблемами. Наверное, наиболее широко известной системой является шкала кардиологического риска, разработанная Гольдманом. Однако поскольку чувствительность и специфичность выполняемых тестов невелика, то и получаемые результаты также не отличаются точностью. Интересное чтение.

Разработан новый ларингоскоп! Еще один (R.C. McMorrow et all "A new mirrored laryngoscope" pp 998-1002) вариант ларингоскопа, на этот раз с небольшим зеркалом, расположенном чуть пониже конца клинка, позволяет в какой-то степени достичь компромисса между прямой и непрямой ларингоскопией. Авторы полагают, что такой ларингоскоп позволяет улучшить обзор при интубации.

N. Haslam et al ("Intragastric pressure and its relevance to protective cricoid force" pp 1012-15) провели оценку силы, необходимой для эффективного проведения приема Селлика и ее корреляции с внутрижелудочным давлением. Интересно, что авторы не нашли корреляции между весом больного и степенью внутрижелудочного давления (правда надо оговориться – исследования проводились на больных после введения мышечных релаксантов). Соответственно, физическая сила при проведении приема Селлика у больных не должна коррелироваться с оглядкой на массу тела больного.

S. Yarrow et al ("Recent trend in tracheal intubation: a retrospective analisys of 97904 cases" pp 1019-22) провели изучение тренда интубации трахеи на примере 97 904 случаев в 1995 и 2001 году – другими словами я бы описал это как влияние внедрения ларингеальной маски на интубацию трахеи. Не удивительно, что частота ИТ снизилась с 450 в месяц (1995) до 250 (2001) в основном за счет снижения ИТ при проведении плановых операций в дневное время. Наибольшее снижение частоты ИТ произошло у больных 1-2 класса по классификации ASA.

British Journal of Anaesthesia vol 91, No 4, October 2003

Редакторская статья этого номера наверное не представляет большого интереса для наших специалистов, так как посвящена вопросам аккредитации анестезиологов в трансэзофагеальной эхокардиографии.

W. Schummer et al ("Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters" pp 481-6) провели исследование методики определения кончика ЦВД катетера. Эта методика когда-то применялась и у нас дома и была основана на снитии ЭКГ с использованием катетера, заполненного раствором хлористого натрия, в виде элктрода. Результаты исследования показали, что такая методика не позволяет точно диагностировать положение кончика катетера и в 84% случаях катетеры, которые согласно ЭКГ диагностике были установлены в правильном положении, пришлось дополнительно перемещать для получения свободной аспирации крови изо всех трех каналов катетера.

J.E. Heavner et al ("Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anaesthesia" pp 502-6) исследовали закономерности пробуждения больных пожилого возраста после длительной (более 2 часов) анестезии десфлюраном или севофлюраном. Результаты достаточно интересны – раннее пробуждение было более быстрым после десфлюрана, однако более поздние стадии не р азличались при применении обоих препаратов.

A.Serradell et al ("Comparison o three different volumes of mepivacaine in axillary plexus block using multiple nerve stimulation" pp 519-24) провели сравнение разных объемов мепивакаина для проведения аксиллярного блока с использованием нервно-мышечных стимуляторов. Полный блок был получен у 97% больных в группе, получившей 36 мл, 97% - в группе 28 мл, 94% - в группе 20 мл. Авторы заключают, что полученые результаты что при применении всех трех объемов местного анестетика получены одинаковые результаты. Вывод – надо ли применять повышенные объемы местных анестетиков?

Испанские специалисты поместили статью, посвященную эффективности аугментации эпидуральной анестезии для кесарева сечения (J.C. Tortosa et al "Efficacy of augmentation of epidural analgesia for Caesarean section" pp 532-5). Суть проблемы заключается в следующем – зачастую роженицы с уже имеющейся эпидуральной аналгезией нуждаются в кесаревом сечении, и в этом случае аналгезия дополняется как правило однократной эпидуральной инъекцией местного анестетика с опиатом. Авторы попытались выснить факторы, влияющие на эффективность уже установленных эпидуральных при кесаревом сечении. Их методика аугментации (дополнительного введения) состояла в применении 2% раствора лидокаина с суфентанилом и/или клонидином. Из 194 пациенток переход к наркозу потребовался в 5 случаях (2.6%), седация и дополнительная внутривенная аналгезия – в 27 (13.9%). Авторам не удалось выявить какие-либо факторы, указывающие на возможную неэффективность эпидуральной для оперативного родоразрешения.

Работа из Саудовской Аравии (J.A. Alhashemi et al "Effect of intrathecal tramadol administration on postoperative pain after transurethral 5resection of prostate" pp 536-40) посвящена вопросам спинального применения трамадола и его влияния на послеоперационное обезболивание при операциях трансуретральной резекции простаты. Несмотря на популярность трамадола, его спинальное введение по результатам работы не отличается от введения физраствора и не сопровождается сколь либо выраженным аналгетическим эффектом в послеоперационном периоде.

J.R. Park et al ("Brain stem death and organ donation – 11 years on" pp 577-9) опубликовали результаты 11-летнего опыта работы по донации органов для трансплантации в госпитале Адденбрук (Кембридж). Несмотря на широкую информационную компанию, за 11 лет отмечается падение числа доноров, что соотвественно сказывается на числе пересадок разного рода.

Послеопрационная тошнота и рвота – популярная тема. F.J. Pueyo et al ("Cost-effectiveness of three combinations of antiemetics in the prevention of postoperative nausea and vomiting" pp 589-92) подошли к проблеме с точки зрения эффективности и стоимости применяемых режимов. Изучались три методики : ондансетрон 4 мг плюс 1.25 мг дроперидола с последующим введением 1.25 мг дроперидола через 12 часов; дексаметазон 8 мг плюс дроперидол 1.25 мг плюс 1.25 мг дроперидола через 12 часов; ондансетрон 4мг плюс 8 мг дексаметазона плюс плацебо через 12 часов. Интересно, что первая и третья группы (содержащие ондансетрон) оказались значительно более эффективными в предотвращении ПОТР по сравнению со второй. Они же были и наиболее дорогими – ондансетрон несомненно повлиял на это. Мне был бы интересен ответ на вопрос – а одни дроперидол без ондансетрона был бы эффективен? Ответить на него я не могу – дроперидол в Англии более не выпускается.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 22:40
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер