Выпуск #38 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 91, No 3, September 2003
Журнал открывается редакторской статьей, которая для нашей действительности кажется более экзотикой , чем реальностью (R. Glavin "The problem of coordinating simulator-based instruction with experience in the real workplace" pp 309-11). Речь в ней идет о проблемах подготовки анестезиологов, в частности – о применении симуляторов разного рода для моделирования экстренных ситуаций. Например, моделируется ситуация, когда при экстренной операции (типа – массивное кровотечение) происходит пищеводная интубация. На основании анализа действий анестеизолога дается оценка уровня его именно практических навыков. Однако при этом возникают проблемы: насколько симулируемая ситуация соотносится с реальностями повседневной жизни? И каким образом можно ввести симулятор в систему подготовки анестезиологов? Именно на эти вопросы и старается ответить автор публикуемой статьи, но мне лично кажется что подобного рода проблемы для нашей реальности все пока не совсем актуальны.

Более реальнная проблема затрагивается в следующей работе A.Smith et al "Expertise in practice: an ethnographic study exploring acquisition and use of knowledge in anaesthesia" pp 319-28. Авторы попытались проанализировать процесс обучения анестезии и ответить на вопросы, связанные с этим. Речь идет прежде всего о отм, что длительное время система обучения специальности в Англии была основана на системе индивидуального тренинга, что на практике означало постоянный контроль начинающего специалиста со стороны более опытного врача. В настоящее время принимаются попытки (возможно я не прав – но в ряде стран они уже достаточно укоренились) заменить такого рода тренинг более формальным, состоящим из накопления теоретического багажа и формального обучения практическим навыкам (отработка например интубации на манекене, или катетеризация центральной вены на муляже). Авторы провели работу на основании изучения опросников, разработанных ими, и пришли к выводу, что уменьшение роли индивидульного тренинга сопровождается снижением качества и количества получаемого боразования по специальности.

Несколько последующих работ посвящены вопросам мониторинга глубины анестезии.

G. Schneider et all ("Detection of awareness in surgical patients with EEG-based indices – bispectral index and patient state index" pp 329-35). Речь здесь идет о сравнительном изучении двух методик – BIS (о которой разговор уже велся) и новой (по крайней мере для меня) методики PSI – patient state index, который тоже является производным ЭЭГ. Обе метолики применяются для оценки гипнотического компонента анестезии и в данной работе производилась оценка их эффективности для этой цели на основании сравнения показаний приборов и степени вербального контакта с больным (больного просили сжать руку одного из врачей). При этом на основании сложных для меня математических подсчетов вычисляли степень предсказания вероятности для обоих показателей. Авторы пришли к выводу, что при потере больным сознания оба индекса достаточно характерно указывали на это, однако сохранялись большие индивидуальные вариации числовых значений индексов и по мнению авторов статьи ни один из данных индексов не может быть использован для определения степени бодрствования у индивидуального больного, что отражается низким значением степени вероятности – 70%.

S. Kreuer et al ("Comparison of Alaris AEP index and bispectral index during propofol-remifentanil anaesthesia" pp 336-40) изучали еще один показатель степени глубины анестезии – Alaris AEP index, который представляет собой не новую методику анализа слуховых вызванных потенциалов. Компания Alaris производит пока единственный коммерческий вариант такого прибора. Авторы сравнивали данную методику с биспектральным индексом во время профол-ремифентаниловой анестезии. Было показано, что хотя снижение глубины анестезии (уменьшение таргетной концентрации пропофола) сопровождалось повышением обоих индексов, однако АЕР индекс зачастую слишком сильно отлконялся от показаний биспектсральног индекса. Авторы заключают, что система в принципе работает, но нуждается в существенной доработке.

M.A. Lallemand et al ("Bispectral index changes following etomidate induction od general anaesthesia and orotracheal intubation" pp 341-6) изучали все тот же биспектральный индекс и его изменения при вводном наркозе этомилатом и оротрахеальной интубации. Авторы сопоставляли время время исчезновения ресничного рефлекса и временем появления значения индекса 50 у больных при разных дозировках этомидата. Интересно, что ресничный рефлекс пропадал раньше, чем наступало снижение биспектрального индекса до 50 и эта вариация сохранялась при всех применяемых дозировках препарата.

Не знаю, насколько интересна следующая работа для наших анестезиологов, так как парацетамол насколько я помню мало применяется в отечественной анестезиологии, тем не менее E. Musterhjelm et al ("Propacetamol augments inhibition of platelet function by diclofenac in volunteers" pp 357-62) изучали влияние парацетамола на функциональное состояние тромбоцитов. Суть проблемы заключается в том,ч то широко применяемые нестероидные противовоспалительные препараты в принципе угнетают тромбоцитарую активность, что для анестезиологов имеет значение при проведении региональной анестезии разного рода. До недавнего времени только парацетамол считался «безопасным» с этой точки зрения препаратом. Данное исследование показывает, что парацетамол хотя сам и не угнетает аггрегационные свойства тромбоцитов, однако потенциирует аналогичные характеристики других противовоспалительных препаратов, в данном случае – диклофенака.

Интересная работа проделана S.Saravanan et al ("Minimum dose of intrathecal diamorphine required to prevent intraoperative supplementation of spinal anaesthesia for Caesarean section" pp 368-72) в которой авторы изучали минимально необходимую дозу интратекального диаморфина при операции кесарева сечения. При неадекватности аналгезии больные пролучали внутривенный болюс алфентанила. По результатам исследования авторы заключили, что оптимальной дозой интратекального диаморфина (не путать с морфином) является доза в 0.4 мг, которая сопровождалась оптимальноцй аналгезией и минимальным количеством побочных эффектов.

Обзорная статья номера написана M.Ganter et al ("Continuous intravascular blood gas monitoring: development, current techniques and clinical use of a commercial device" pp 397-407) и речь в ней идет о постоянном внутрисосудистом измерении газов крови, имеющихся методиках и клиническом использовании коммерческих приборов.

Интересный случай из практики приведен W.J. Fawcett et al ("Recurarization in the recovery room following the use of magnesium suphate" pp 435-8). Речь здесь идет о рекураризации, произошедшей в послеоперационном периоде. Больной после лапароскопической холецистэктомии получил две дозы неостигмина для восстановления нервно-мышечной проводимости после применения цисатракурия и благополучно был переведен в послеоперационное отделение, где у него развилась мерцательная артимия. Для купирования ее больному было внутривенно введено 2 г сульфата магнезия, после чего у больного развился типичный нервно-мышечный блок недеполяризующего типа, потребовавший ре-интубации и вентиляции. Тип блока был подтвержден нервно-мышечным стимулятором. Авторы указывают, что сам по себе сульфат магнезия в указанной дозе вряд ли приведет к нарушению нервно-мышечной проводимости, однако в данном случае он явно спровоцировал рекураризацию и это осложнение должно приниматься во внимание при использовании его в ближайшем послеоперационном периоде.

Anaesthesia Vol 58, No 9, September 2003

Редакторские статьи последних номеров стали носить все более академичесий характер, поэтому приятно было почитать стаью, написанную S.M. Kinsela ("Lateral tilt for pregnant women: why 15 degrees?"pp 835-37), посвященую мелочам анестезиологического обеспечения операций кесарева сечения. В данном случае речь идет о широко применяемом наклоне стола влево на 15 градусов. Вопрос – почему на 15? Понятно зачем нужен наклон стола – профилактика синдрома аорто-кавальной компресии. Эта методика была разработана и обоснована в 70-х годах и религиозно применяется с того времени. Для достижения такого наклона применяют самые разные устройства – от простого 3-литрового мешка жидкости и специально сконструированного клина, обеспечивающего наклон примерно в 15 градусов, до наклона всего операционного стола на те же 15 градусов.

Однако внастоящее время накапливается достаточное большое количество доказательств того, что такой маневр не полностью устраняет синдром аорто-кавальной компрессии. Интересно, что такой наклон стола оказывает влияние даже на фармакодинамику препаратов для вводного наркоза.

Многочисленные исследования на эту тему показали, что определение угла наклона стола «на глаз» дает весьма и весьма приблизительные результаты. Имеются данные, позволяющие утверждать, что изменение угла наклона с 5 до 12 градусов не оказывает никакого влияния на материнскую гемодинамику после спинальной анестезии, в тоже время отмечалась определенная коррекция гипотензии при угле наклона от 12 до 20 градусов.

Суммируя большое количество работ автор статьи приходит к выводу, что синдром компрессиинижней поло вены проявляется при угле наклона стола 12-15 градусов при кесаревом сечении, компрессия аорты в родах демонстрируется вплоть до увеличения угла до 30 градусов. Автор заключает, что хотя изначальные рекомендации относительно 15 градусов были скорее всего получены чисто случайно, последующие работы вполне подтвердили правильность такого подхода.

M.Hughes et al ("Acute respiratory distress syndrome: an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units" pp 838-45) провели исследование частоты встречаемости СОПЛ и исходов его лечения в отделениях интенсивной терапии Шотландии. Работа чисто описательная и направлена на получение сравнительных данных. Авторы заключили, что частота СОПЛ в Шотландских ИТАР составила 8.1%, что составило 16 случаев на 100 000 населения. При этом летальность была 53.1% в ИТАР, а в госпитале – 60.9%. авторы указывают, что летальность в их серии была значительно выше по сравнению с осталными источниками.

Исследования на ему трудной интубации продолжаются. K.C. James et al ("Use of the bougie in simulated difficult intubation. Comparison of the single-use bougie with fibroscope" pp 846-51). В данной работе авторы сравнивали эффективность применения одноразовоо эластичного бужа в симулированной трудной интубации по сравнению в фиброскопом. Изучались такие показатели, как частота успешных интубаций, количество попыток, затраченное время. Степень симуляции была до уровня 3А или В по Кормаку-Лехену. Интересно, что в группе 3А частота успешных интубаций при помощи бужа составила только 50% - 8 из 16 (!!!), в то время как фиброскоп позволил проводить интубацию в 100% случаев. В группе 3В результаты также в пользу фиброскопа – при его применени частота успешных интубаций составила 50% (8 из 16), в то время как при помощи бужа удалось провести только 1 успешную интубацию.

Интересная работа опубликована R. H. James ("1000 anaesthetic incidents: experience to date" pp 856-63), в которой авторы проанализировали результаты 11-летнего исследования на тему инцидентов при анестезии. Здесь следует оговориться, что инцидентом в данном случае считается любой инцидент, который либо непосредственно повредил больному, либо если не был скоррегирован, мог повредить. (для нашего читателя – к таким инцидентам тут относятся очень серьезно и на мой взгляд несколько переигрывают). Сюда могут отнестись такие вещи, как кратковременная гипоксия с сатурацией до 75% и тому подобное. Интересно, что наибольшее количество инцидентов сообщалось старшими врачами и в дневное время. За эти 11 лет отмечено также 11 случаев смертельных исходов. Авторы заключают, что применение подобноц системы мониторинга инцидентов во время анестезии позволяет проанализировать ситуацию в клинике и принять меры по устранению потенциально опасных недоработок.

Любителям малобъемной инфузионной терапии будет любопытна следующая статья: K. Jarvela et al "Effect o hypertonic saline (7.5%) on extracellular fluid volumed in healthy volunteers" pp 878-81. Авторы провели исследования на здоровых добровольцах, которым вводили 4 мл/кг гипертонического раствора хлорида натрия в течение 30 минут с последующим измерением объемов плазмы, экстрацеллюлярной жикости. В среднем вводилось 260 мл раствора. При этом отмечали резкое увеличение объема плазмы (на 442 мл), который еще более увеличивался к концу первго часа – до 465 мл. Увеличение объема внеклеточной жидкости в конце первого часа и к концу исследования обмечался на 650 мл и 637 мл соответственно. Максимальный измеренный уровешь натрия плазмы составил 158 ммол/л. Авторы отмечают, что эффект переливаемого раствора проявлялся быстро и длился в течении часа и реализовался за счет мобилизации внутриклеточной жидкости и ее поступления во внеклеточное пространство.

J.M. Harden et al ("The effect of normobaric hyperoxia on cardiac index in healthy awake volunteers" pp 885-8) провели исследование влияния нормобарической гипероксии на показатели работы сердца здоровых добровольцев. При переводе добровольцев на дыхание 100% кислородом отмечали снижение сердечного индекса на 10.7%, снижение ЧСС на 10.5%, увеличение индекса системного сосудистого сопротивления на 7.7%.

Интересна работа представленная R.F. Grace ("The effect of variable dose diazepam on dreaming and emergence fenomena in 400 cases of ketamine-fentanyl anaesthesia" pp 904-10). Автор проанализировал 400 случаев анестезии кетамином с фентанилом, обращая внимание на применяемую дозу диазепама и степень выраженности различного рода когнитивных нарушений при пробуждении. Минимальная доза диазепама, необходимая для снижения частоты галлюцинаций при пробуждении составила 0.1 мг/кг. Возраст и пол не оказывали существенного влияния на частоту галлюцинаций.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 22:38
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер