Выпуск #37 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 91, No 1, July 2003
Новый номер British Journal of Anaesthesia целиком посвящен вопросам последипломоного образования и в нем содержатся статьи, освещающие ту или иную проблему как правило в виде обзора. Писать краткий пересказ таких статей почти невозможно – как можно кратко передеть содержание лекции? Поэтому я ограничусь тем, что помещу содержание номера, а тем, кого заинтересует или иная работа приглашаю послать мне запрос – постараюсь выслать оригинал статьи.

EDITORIAL

1 New concepts in respiratory function C. B. Drummond
NEW CONCEPTS IN RESPIRATORY FUNCTION
2 Gas exchange modelling: no more gills, please C. K W Hahn and A. D. Fannezy
16 Functional magnetic resonance imaging of the lung
G. H. Mills, I M. Wi1d, B.M Eberle and F. J. B. Van Reek
31 The upper airway during anaesthesia
D. R. Hillma P. A. Platte and P A. Eastwood
40 Influence of anaesthesia and analgesia on the control of breathing
A. Dahan and L. J Teppema
50 Drug handling by the lungs
F Beer
61 New concepts of atelectasis during general anaesthesia K Magnusson and D. P. Spahn
73 The abdominal muscles in anaesthesia and after surgery G. B. Drummond
81 Novel aspects of pulmonary mechanics in intensive care
I.de Chazal and R. D. Hubmayr
92 Practical assessment of respiratory mechanics
0. Stenqvist
106 Patient—ventilator interaction
E. Konduli, C. Prinianakis and D. Georgopoalos
120 Recent advances in gas exchange measurement in intensive care patients
T S. Wa/sh
132 Lung injury after thoracotomy
S. V Baudouin
143 Liquid ventilation
U. Kaisers, K, P. Kelly and T.S Walsh

CORRESPONDENCE

152 Anaesthesia-related diplopia after cataract surgery
153 Acute lung injury following one-lung anaesthesia
154 Management of failed inrubation in a septic parturient
155 Spinal anaesthesia: a comparison of plain ropivacaine
5 mg/ ml with bupivacaine 5 mg/ ml for major orthopaedic surgery
157 The swoosh’ test—an evaluation of a modified ‘whoosh’ test in children
158 Ischaemia-reperfusion studies and diabetes mellitus
159 Relationship of difficult laryngoscopy to long-tenn non-insulin-dependent diabetes and hand abnormality detected using the ‘prayer sign’
160 Duration of vecuroniurn-induced neuromuscular blockade is sbortened during byperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy

BOOK REVIEWS

162 Recent Advances in Anaesthesia and intensive Care (22)
162 Clinical Teaching, A guide to teaching practical anaesthesia
163 Key Topics in Clinical Research
163 international Anesthesiology Clinics. Trauma
165 ERRATUM

Anaesthesia vol 58, No 7, July 2003

Номер открывается практическим руководством по обеспечению анестезии у больных с болезнью Кройцфельда-Якоба (губчатый энцефалит), написанной P.Farling et al ("Anaesthesia for patients with Creuzfeldt-Jacob disease. A practical guide" pp 627-9). Наверное, эта проблема не так актуальна для наших анестезиологов – в нашей стране все же этой болезни не так много. Для Англии как мне кажется проблема тоже в большей степени надумана, но для образования – она постоянно всплывает на разного рода экзаменах.

Однако целью этой статьи по намерениям авторов было оказание практической помощи в виде руководства для анестезиологов.

Отложив в сторону вопросы этио-патогенеза этого заболевания, суть проблемы для анестезиолога сводится к необходимости оказания анестезиологического пособия больному с ГЭ для разного рода диагностических исследований или оперативных вмешательств. Естественно, при вовлечении в подобного рода работу повышается риск инфицирования. Поэтому с рпактической точки зрения авторы рекомендуют ряд следующих мероприятий.

Предупреждение о такого рода больных должно быть сделано как можно раньше. Инфекционист должен быть вовлечен во все вопросы лечения даного больного, включая такеи аспекты, как утилизация отходов.

При предоперационном осмотре анестезиолог должен установить степень достоверности диагноза. В дополнение к обычным предоперационным исследованиям следует провести детильное неврологическое обследование. Желательна встреча с родственниками.

При планировке анестезиологического пособия желательно придерживаться максимально простого плана. Небольшие по объему процедуры можно проводить под местной анестезией. Весь используемый инструментарий должен быть одноразовым. Не рекомендуется использование центральной вакуумной систмы для отсоса. Передвижение больного по больнице рекомендуется сократить до минимума, то есть пробуждение должно производиться в операционной, после чего больной переводится сразу в палату. Желательно использовать вентилятор, который в последующем может быть обеззаражен в максимальной степени, то есть для нашей реальности – наверное речь будет идти о наименее ценном аппарате.

В заключение авторы повторяют, что для лечения таких больных необходим многосторонний подход.

J.C. Wright et al ("Long-term survival following intensive care: subgroup analisys and comparison with general population" pp 637-420) повели исследование отдаленных результатов лечения больных в ОРИТ. Результаты получились достаточно интересными. Летальность в течение первых пяти лет после выписки составила 47.1%, что в 3,5 раза выше чем таковой показатель для среднестатистического населения. Для тех, кто прожил более пяти после лечения в ОРИТ, летальность составила 33.4%. наиболее высокие показатели летальности были в подгруппах больных, госпитализированных в ОРИТ по поводу гематологических (87.5%), неврологических (61.7%) заболевний, а также по поводу септического шока (62.9%). Авторы заключают, что прогноз для больных в ОРИТ должен производиться не только на основании возраста, состояния здоровья, но и на основании критериев диагностики.

Обзорная статья этого номера (N. Malarkkan et al "New aspects of ventilation in acute lung injury" pp 647-67) не совсем отвечает названию. Авторы подробно описали уже достаточно хорошо изученные методики вентиляции и суммировали методологическое применение различных методик. Новых методик я не нашел, однако статья хороша именно тем, что обобщает материал по методикам вентиляции при СОПЛ.

В разделе “Случаи из практики” приведено описание применения салбутамола (W.F. Sellers et al "Rapidly repeated intravenous boluses of salbutamol for active severe asthma" pp 680-3) в 7 случаях астмы у детей и подростков. Методика заключалась во внутривенном введении для детей – 5 мкг/кг, для подростков – 250 мкг повторных болюсов с интервалом 1-2 минуты. Авторы получилил эффект (от переводчика : к сожалению я знаком с ведущим автором – не думаю, что я буду применять эту методу…)

Интересная работа приведена в разделе Форум. SA Grant et al ("Variability in determination of poinr of needle incertion in periferal nerve blocks: a comparison of experienced and inexperienced anaesthetists" pp 688-92) сравнили аккуратность определения точек для введения местного анестетика при проведении периферических блоков ммежду опытными и не такими опытными анестезиологами. Не удивительно, у более опытных врачей степень аккуратности была значительно выше. Интересно, а есть ли исследования о частоте осложнений в зависимости от степени опытности?

Шведские авторы (U.Nilsson et al "A comparison of intra-operative or postoperative exposure to music – a controlled trial of the effects on postoperative pain" pp 699 – 703) провели двойное слепое контролированное исследование влияние периоперативного прослушивания музыки на выраженность послеоперационного болевого синдрома. Использовалась современная мелодичная, спокойная (Тату?) музыка и ее влияние оценивалось по количеству затербованного морфина. Так вот – музыка определенно обладает аналгетическими свойствами.

C.M. O’Brien et al ("A comparison of cyclizine, ondansetron and placebo as prophylaxis against postoperative nausea and vomiting in children" pp 707-11) провели сравнение применения онданстерона, циклизина и плацебо в профилактике послеоперацонной тошноты и рвоты. Интересно, что онданстерон оказывал выраженный профилактический эффект, в то время как циклизиноным не обладал.

Anaesthesia , vol 58, No 8, August 2003

Тема внутривенного введения салбутамола для лечения астматического приступа у детей и больных молодого возраста продолжается в редакторской статье этого номера (G.Browne et al "Use of intravenous salbutamol in acute severe asthma" pp 729-32).

Описание тяжелого приступа бронхиальной астмы хорошо известно, однако мало разработаны критерии диагностики тяжести приступа. Нет также единого критерия обследования больных астмой. Все эти проблемы создают путаницу в литературе в отношении лечения астматических состояний. Например, то что называют умеренной тяжести приступом в южном полушарии, зачастую классифицируется как тяжелый приступ в других местах. Соответственно и методики подхода к лечению таких больных существенно различаются.

Астма – воспалительное заболевание, характеризующееся гиперреактивностью дыхательных путей. Классический подход к лечению этого состояния – поэтапный, однако в случаях тяжелых приступов с угрозой для жизни рекомендуется сразу переходить к внутривенно терапии. Традиционно внутривенное введение препаратов, особенно у детей, оставлялось для наиболее тяжелых случаев, когда ингаляционая терапия не приносила результатов. Авторы полагают, что при тяжелый приступах бронхиальной астмы появляется возможность применения внутривеннной терапии непосредственно в приемном покое и тогда реально появляется возможность увидеть практически немедленное проявление результатов лечения.

Основой лечения остается ингаляционное введение бета-агонистов вместе с кортикостероидами. Было показано, что ингаляционный путь введения создает системную концентация бета-агонистов в пределах 20-40 нг/мл в течение 2 часов от начала лечения. У многих больных, особенно у детей, ингаляионный путь введения не является особенно надежным и варьирует в зависимости от многих факторов. Кроме того, выраженный бронхоспазм не позволяют препарату распространяться в дистальном направлении. В этих случаях лучшей альоернативой ингаляционному пути является внутривенное введение. При этом создается более высокая концентрация вводимого препарата и в более короткое время. Вышеуказанная концентрация салбутамола при в/в ведении создается уже через 10 минут после начала лечения.

Авторы рекомендуют внутривенную инфузию а не болюсное введение салбутамола в дозе 5 мкг/кг/мин в течение 2 часов для детей не отвечающих на ингаляционное введение препарата.

Другие препараты, применяемые для лечения астматичкиого приступа включают в себя аминофиллин, который кроме бронходилятирующего эффекта обладает еще положительным инотропным эффектом на дыхательную мускулатуру и достоверно сокращает срок госпитальной фазы лечения.

Сульфат магния по некоторым сообщения улучшает состояние больных вострую фазу, однако нет достоверных данных, позволяющих сделать какие-либо выводы.

M.J. Paech et al ("A new formulation of nasal fentanyl spray for postoperative analgesia: a pilot study" pp 740-44) изучали возможности применения назального спрея фентанила для полеоперационного обезболивания. На послеоперационных больных гинекологического профиля бы ло проведено исследование, показавшее, что назальный спрей вызывал быструю (в течение 5 минут) аналгезию, сравнимую по качеству с внутривенным введением того же препарата. Не было отмечено никаких побочных эффектов и хотя большинство (40%) больных предпочитали внутривенное введение, авторы заключают, что изучавшийся метод применения фентанила имеет клинический потенциал.

M. O’Reagan ("Delivery times for Caesarean section at Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malavi: is a 30-minutes "informed to start of opeartive delivery time" achievable? Pp 756-759) исследовал интересную доктрину в акушерской анестезиологии –30 минутный интервал от получения согласия до начала оперативного родоразрешения – концепция, которая довольно широко распространена в акушерских кругах для безопасного родоразрешения при различного рода гипоксиях плода. Авторы проанализировали 78 случаев оперативного родоразрешения при кесаревых 1 и 2 степени срочности и пришли к выводу: в 1 группе задержка с операциоей составляла 20 минут, во 2 – 41. основной причиной задержек были как правило проблемы с доставкой больный в операционную.

В разделе Форум помещена работа S.Z. Ali et al ("Effect of supplemental pre-operative fluids on postoperative nausea and vomiting" pp 780-4), посвященная все еще актуальной проблеме периопериционной тошноты и рвоты. Авторы исследовали гипотезу, что щедрое предоперационное введение жидкостей (15 мл/кг) позволяет снизить частоту этого осложнения. Анализ данных показал, что при проведении лапароскпической холецистэктомии с либеральным использованием жидкостей частоты тошноты и рвоты сокращается более чем в три раза, а сама методика весьма недорога в применении.

British Journal of Anaesthesia, vol 91, No 2, August 2003

Новый номер журнала открывается редакторской статьей, написанной D. White ("Uses of MAC" pp167-9), освещающей старую тему – МАК и его использование в анестезиологической практике. Применение концепции МАК стало необходимым для сравнений относительной «анестезилогической» мощности новых летучих анестетиков, и что особенно важно – при  использовании ИВЛ с мышечными релаксантами. До применения релаксантов ситуация с мониторингом глубины наркоза было в какой-то степени «автоматизирована» - если глубина наркоза была недостаточной, то больной начинал двигаться в ответ на хирургическую стимуляцию, если же глубина наркоза была слишком глубокой – наступало угнетение дыхания. Естественно, при применении мышечных релаксантов все эти «мониторирующие признаки» исчезают и для обеспечения адекватной глубины анестезии приходится в большинстве случаев полагаться на цифровые данные концентрации летучего анестетика, соотнося из с уже упоминавшимся значением МАК.

Концепция МАК оказалась весьма полезной. Как выяснилось, значения МАК четко коррелируют с растворимостью летучих анестетиков в липидах. В 1994 году было установлено, что значение МАК не зависит от церебральной функции и определяется на уровне спинного мозга (моторных нейронов). Это совпадало с мнением практикующих анестезиологов, что значения менее 1 МАК бывают достаточными для обеспечения отсутсвия сознания при анестезии. Это привело к появлению концепции MACaw, или МАК для обеспечения именно потери сознания. Определить это значение очень трудно, в настоящее время известно только что MACaw составляет часть от нормального значения МАК и эта величина по крайней мере для изофлюрана изменяется с возрастом так же, как и само значение МАК.

Еще одна интересная концепция применения МАК это MACbar, или значение МАК в применении к головному мозгу. Оно определяется как концентрация летучего анестетика в головном мозге, достаточной для блокады адренергического ответа при кожном разрезе. Это значение несколько больше оригинальной МАК и например для фторотана составляет 1.45 МАК.

Автор заключает, что концепция МАК за последние 10-15 лет обогатилась новым пониманием и знаниями, так что не исключено, что в ближайшем будущем анестезиологические мониторы во время наркоза будут высвечивать значения МАК с компенсацией по возрасту, полу и так далее.

B.E. Ickx et al ("Plasma substituion effects of new hydroxyethyl starch HES130/0.4 compared with HES200/0.5 during and after extended acute normovolaemic haemodilution" pp 196-202) изучали характеристики относительно нового плазмозамещающего препарата на основе крахмала HES130/0.4 по сравнению в уже достаточно хорошо изученным HES200/0.5. В этом исследовании авторы проводили изучение обоих препаратов после быстрого переливания однократной большой дозы (2 л) при кровопотере до 40% ОЦК. В обеих группах гемодинамические параметры изменялись примерно одинаково, что проявлялось в увеличении давления наполнения (упрощенно – ЦВД) при относительно постоянном значении СИ. Потребность в кристаллоидах и коллоидах была одинаковой в обеих группах, равно как и количество переливаемой крови. Авторы заключают, что согласно полученным данным новый препарат демонстрирует хороший плазмозамещающий эффект во время переливания и в ближайшем посттрансфузионном периоде.

H. Unlungenc et al ("Pre-emptive efficacy of tramadol compared with morphine after major abdominal surgery" pp 209-13) сравнивали эффект преэмптивной аналгезии трамадола по сравнению с таковым морфина при больших абдоминальных вмешательствах. После вводного наркоза больные получали либо морфин 0.1 мг/кг, либо трамадол – 1 мг/кг. В послеоперацонном периоде изучали степень выраженности болевого синдрома и потребность в аналгетиках. Интересно, что авторы не нашли большой разницы в выраженности болевого синдрома, степени седации и побочных эффектов в послеоперационном периоде между двумя группами препаратов. Также не было отмечено никакой разницы в потреблении послеоперационных аналгетиков. Значит ли это, что преэмптивный эффект трамадола аналочичен таковому морфина?

Тема послеоперационной тошноты и рвоты продолжается в работе A. Kogan et al ("Nausea and vomiting after fast-track cardiac anaesthesia" pp 214-17), где авторы изучали вопросы ПОТР при проведении так кардиологических операций, когда больные экстубировались сразу после операции. Интересно, что ПОТР была отмечена у 19,7% больных. Для ее лечения применяли метоклопромид или ондансетрон. Последний был применен только у 3.1% больных и препарат был эффективен в 100% случаев, большинство получало метоклопромид – его эффективность метоклопромида не сообщается. Авторы заключают, что частота ПОТР в их исследовании относительно невелика (почти 20%?) и поэтому применение профилактического введения антиэметиков нецелесообразно. Я лично не специалист в кардиоанестезии, но аналогичные цифры в обычной анестезиологической практике заствили бы меня применять антиэметики рутинно...

В разделе «Лабораторные исследования» опубликована работа M. Nirmalan et al ("Effects of sustained posttraumatic shock and initial fluid resuscitation on extravascular lung water content and pulmonary vascular pressures in a porcine model of shock" pp 224-32). Авторы изучали степень интерстициального отека легких и давлений в легочной артерии при экспериментальном травматическом шоке и инетсивной инфузионной терапии у свиней. Авторы нашли, что при этом отмечается относительная легочная гипертензия, повышение легочного сосудистого сопротивления втечение час после развития шока. При этом вовсе необязательно отмечаются нарушения оксигенации, комплайенса и количества внесосудистой жидкости в легких (аналог интестициального отека), хотя авторы и указывают, что у 30% животных отмечалось честко определяемое повышение последнего показателя.

Herman et al ("Effects of magnesium sulphate on cerebral haemodynamics in healthy volunteers: a transcranial Doppler study" pp 273-5) изучали влияние сульфата магния на церебральную гемодинамику у здоровых добровольцев на основании транскраниального Допплера. При изучавшемся режиме инфузии концентрация магнезия в плазме удваивалась. Однако при этом не отмечалось измений скорости кровотока, степени авторегуляции или реактивности мозгового кровотока в ответ на изменения РаСО2.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 22:36
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер