Выпуск #35 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 90, No 5, May 2003
Номер открывается статьей редактора, которая посвящена проблеме переливания крови и последующих респираторных нарушений (J.P. Wallis "Transfusion-related acute lung injury (TRALI) – under-diagnosed and under-reported" pp 573-5). Это состояние характеризуется внезапным началом, отеком легких не связанным с кардиологическими проблемами, часто сочетающимся с выраженной гиповолемией и гипотензией. Все эти явления проявляются в течение нескольких часов после трансфузии. Описаны повышение температуры, озноб, но они могут быть относительно слабо выраженными. Быстро развивается гипоксия, рентгенограмма грудной клетки выявляет изменения, характерные для СОПЛ, клинически отмечается наличие пенистой мокроты желтоватого или розового цвета в трахее. Диагноз TRALI зависит от исключения всех остальных причин отека легких и СОПЛ. Лабораторные данные указывают на неожиданную гемоконцентрацию, снижение уровня альбумина, периферическую нейтропению,.

Реакция развивается в результате взаимодействия антител плазмы донора с антигенами лейкоцитов реципиента (система HLA).

Частота возникновения TRALI составляет порядка 1 на 5-10 000 переливаний продуктов крови, содержащих плазму.

Не существует никаких специфических тестов для диагностики этого состояния, однако обнаружение лейкоцитарных антител в переливаемом донорском препарате, соответствующих лейкоцитарным антигенам, можно рассматривать как серьезное доказательство происшедшей реакции.

Лечение TRALI такое же как СПОН любой другой этиологии. Описано применение стероидов в высоких дозах на основании иммунологического характера реакции, однако нет никаких доказательств их эффективности при введении больному после переливания. Зачастую больному вводят диуретики на основании ретнгенологической картины отека легких, подразумевая перегрузку жидкостями, однако дальнейшее снижение ОЦК для таких больных только ухудшает картину. Измерение ЦВД или давления заклинивания в легочной артерии помогает разрешить диагностические проблемы. Восстановление нормального ОЦК при помощи кристаллоидов или альбумина помогает улучшить состояние больного.

В противоположность СОПЛ улучшение состояния больного начинается в течение 24-48 часов после появления симптомов, и при выздоровлении не отмечается никаких отдаленных последствий. Летальность при TRALI составляет порядка 5% (по данным клиники Мейо), однако нужно отметить, что они основаны на данных при переливании цельной крови, а не эритромассы и как полагают, при современной практике переливания эрмассы частота реакций подобного рода ниже.

Клиницисты должны иметь ввиду реакции подобного рода и при появлении отека легких после переливания крови дифференцировать отек и TRALI.

Вторая редакторская статья номера написана K.Hirota et all ("Preanesthetic H2 antagonists for acid aspiration pneumonia profylaxis. Is there evidence of tolerance?" pp 576-9) и посвящена применению антагонистов Н2-рецепторов для профилактики аспирационной пневмонии, а вернее – возможному развитию толерантности к ним. Как известно, критерии профилактического применения антацидных препаратов основаны на том факте, что при снижении РН желудочного сока ниже 2,5 и повышении объема желудочного содержимого более 25 мл риск развития аспирационной пневмонии значительно выше. При этом полагают, что более важным фактором является РН, нежели объем желудочного содержимого. Однако имеется ряд публикаций, указывающих на развитие толерантности в Н2-блокаторам при их регулярном применении. В статье дан серьезный физиологический обзор регуляции желудочной секреции. Рассмотрены также механизмы развития толерантности. Хотя причины ее неясны, однако как полагают наличие длительной гипергастринэмии в конце концов «пресиливает» действие Н2-блокаторов. Что несколько более тревожно, это факт, что при длительном применении этих препаратов (то есть при длительно существующей гипергастринемии) отмечается гипертрофия энтерохрамфинных клеток, что при наличии определенных условий может привести к гиперплазии, дисплазии (возможной неоплазии) этих клеток.

Еще одной причиной развития толерантности называют увеличение пула рецепторов в ответ на применение антагонистов.

Альтернативные пути катереризауции центральных вен изучались в работе S.Galloway et all ("Ultrasound imaging of the axillary vein – anatomical basis for central venous access" pp 589-95). Авторы использовали УЗИ для определения анатомических характеристик расположения аксилярной вены для ее катетризации подключичным доступом. При помощи указанной методики исследовалась подключичная область 2-4 см латеральнее среднеключичной линии. Отмечались следующие параметры – глубина расположения вены, ее диаметр, расстояние между артерией и веной. При продвижении от среднеключичной линии в латеральном направлении глубина расположения вены увеличивалась от 1,9 до 3,1 см, что сопровождалось снижением диаметра вены с 1,2 см до 0,9 см. артерио-венозное расстояние увеличивалось от 0,3 до 0,8 см. авторы заключают, что аксиллярная вена является альтернативным путем достижения центрального венозного доступа.

В работе из Швеции (L.Goog et all "Tranexamic acid decreases external blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement" pp 596-9) авторы изучали влияние переливания ингибитора фибиринолиза аминокапроновой кислоты на кровопотерю при протезировании коленного сустава. Результаты исследования показали, что при использовании аминокапроновой кислоты снижалась наружная кровопотеря (по дренажам), однако скрытая кровопотеря практически не изменялась.

Следующая работа посвящено применению пропофола-ремифентанила в виде TCI (target controlled infusions). A. Quattara et all ("Target-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac anaesthesia: influence of age on predicted effect-site concentrations" pp 617-22). Суть работы вкратце заключается в том, что авторы проверили влияние возраста (до 65 лет и старше 65) на фармакодинамические параметры для пропофола и ремифентанила. Полученные данные позволяют утверждать, что для больных пожилого возраста желательно снижение целевой концентрации пропофола для достижения большей стабильности сердечно-сосудистой системы. Фармакодинамика ремифентанила мало зависела от возраста.

Проблема пробуждения больного во время наркоза продолжает изучаться с самых различных точек зрения. P.Aceto et all ("Relationship between awareness and middle latency auditory evoked responces during surgical anaesthesia" pp 630-5) изучали этот вопрос с точки зрения обработки слуховой иноформации головным мозгом, что равносильно подсознательному припоминанию происходящего во время наркоза. Авторы изучали электрофизиологические последствия слухового сигнала до операции, во время наркоза и через 30 минут после пробуждения. Ни один из больных не помнил происходившего во время операции. Латентность слухового сигнала увеличивалась во время наркоза, не отмечено корреляции латентности до наркоза и после пробуждения. По мнению авторов, использование данной методики может помочь в предсказании внутринаркозного пробуждения.

Целая серия работ посвящена вопросам спинальной анестезии и опиатов для интратекального введения.

D.M.A.Choi et all ("Dextromethorphan and intrathecal morphine for analgesia after Caesarean section under spinal anesthesia" pp 653-8) изучали использование декстрометорфана (NMDA- антагонист) и морфина для обезболивания кесаревого сечения с интратекальным введением морфина. Декстрометорфан применялся орально в дополнению к морфину, который водился спинально в дозах от 0,05, 0,1 и 0,2 мг. Применение декстрометорфана не сопровождалось улучшением послеоперационной аналгезии, равно как и применение увеличивающихся доз морфина. Увеличение доз морфина однако сопровождалось увеличением частоты тошноты и рвоты, а также частоты кожного зуда.

C.O.Ogun et all ("Comparison of intrathecal isobaric bupivacaine-morphine and ropivacaine-morphine for Caesarean delivery" pp 659-64) сравнивали изобарические бупивакаин и ропивакаин в сочетании с морфином для спинальной анестезии при Кесаревом сечении. Применялись одинаковые дозы (15 мг) обоих местных анестетиков в сочетании с морфином (150 мкг). Авторы отметили, что оба препарата обеспечивали адекватную анестезию для данной операции с одинаковой длительностью сенсорного блока и послеоперационной аналгезии. Длительность моторного блока после применения ропивакаина была значительно ниже.

S.-A. Nortcliffe et all ("Prevention of postoperative nausea and vomiting after spinal morphine for Caesarean section: comparison of cyclizine, dexamethasone and placebo" pp 665-70) сравнивали эффетивность препаратов циклизин, дексаметазон с плацебо для профилактики тошноты и рвоты в послеоперационном периоде после операции Кесарева сечения с интратекальным введением морфина. Результаты исследования показывают, что частота тошноты и рвоты была значительно ниже в группе циклизина по сравнению с дексометазоном, плацебо оказалось наименее эффективным.

Обзорная статья этого номера написана E. Pravincumar et all ("HIT/HITT and alternative anticoagulation: current concept" pp 676-85) и посвящена взаимосвязи тромбоцитопении и введению гепарина а также применению в связи с этим альтернативных антикоагулянтов.

Anaesthesia vol 58, No 5, May 2003

Редакторская статья этого номера написана A.Smith ("Patient information, risk and choice" pp 409-11) и посвящена сложному вопросу – согласие больного на предлагаемое лечение. Проблем с получением согласия на лечения довольно много. Ведь информированое согласие предполагает получение информации больным. К сожалению, информация не является нейтральной и как правило вызывает тот или иной эмоциональный ответ со стороны больного. Вся дискуссия по поводу инофрмированного согласия связана с публикацией Королевским Колледжем Анестезиологов специального информационного буклета для пациента. Эта публикация выявила несколько проблем. К сожалению многие положения статьи не представялют интереса для нас, однако для справедливости следует отметить, что вопросы «Что? Как? Когда? Почему?» в отношении больного и предстоящей операции в настоящее время освещены достаточно хорошо. Однако автор указывает, что подобного рода информации недостаточно и зачастую больные высказывают пожелания, связанные с согласием, которые например регламентируют какую руку использовать для внутривенных введений, может ли взрослый больной сопровождаться в операционную другим взрослым (сейчас эта практика используется только для детей) и тому подобные неожиданности.

Вывод из всего этого довольно неожиданный: автор соглашается, что современный наркоз все еще является рискованным (по крайней мере с точки зрения больного) мероприятием (это по сравнению с операцией-то?), тем не менее, больной должен быть достаточно проинформирован о том, что искусство, опыт и знания анестезиолога снижают этот риск и делают анеатезию безопасной для больного. Мне кажется, это разумная точка зрения и в информации для больного вполне стоит подчеркнуть это.

Для любителей экономического подхода к анестезиологии будет любопытна следующая работа (R.A. Elliott et all "Clinical and economical choices in anaesthesia for day surgery: a prospective randomised controlled trial" pp 412-21). Авторы сравнили стоимость амбулаторной анестезии, принимая во внимание не только стоимость препаратов, оборудования и так далее. Во внимание принимали также частоту осложнений (тошнота, рвота), побочных реакций (гипотензия) и тому подобных вещей, увеличивающих стоимость анестезии. Интересно, что наиболее дорогим оказался вариант с индукцией и поддержанием пропофолом, наиболее дешевым – индукция пропофолом и поддержание изофлюраном. Использование севофлюрана сопровождалось повышением стоимости в основном за счет увеличения частоты эпизодов тошноты и рвоты. Каждый эпизод тошноты и рвоты стоил от 296 до 333 фунтов стерлингов.

Недостатки пульсоксиметрии достаточно хорошо известны. В качестве альтернативного варианта этого метода P.A. Kyriacou et all ("Evaluation of oesophageal pulse oxymetry in patients undergoing cardiothoracic surgery" pp 422-27) предлагают эзофагеальную пульсоксиметрию. Специально модифицированный датчик работает на принципе отраженного света. Авторы сравнили его и обычный пульсоксиметр во время кардио-торакальных операций. Два вывода: во-первых метод работает и по аккуратности сравним с обычной оксиметрией, во-вторых – метод эзофагеальной оксиметрии более надежен и защищен от помех.

C. Mendonca et all ("Hypotension following combined spinal-epidural anaesthesia For Caesarean section" pp 428-31) изучали влияние положения больной (полностью на боку или поворот на бок до 12° ) на развитие гипотензии после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для Кесарева сечения. Анестезия проводилась в положении сидя, а затем больную помещали в одно из двух вышеописанных положений на две минута после блока. Степень гипотензии, которая определялась количеством введенного эфедрина, была выще при положении матери на спине с наклоном на бок. При полном положении на боку гипотензия была выражена меньше, но в этой группе из 45 больных 3 потребовалось дополнительное введение местного анестетика в эпидуральное пространство для обеспечения адекватного блока.

A.D. Ryan et all ("Comparison of heart rate vatiability in supine and left and right lateral posiitons" pp 423-6) провели сравнение вариабильности ЧСС как компонента компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на изменение положения тела. Результаты исследования позволяют утверждать, что положение больного на столе не играет никакой роли в развитии компенсаторных изменений сердечно-сосудстой системы. Очевидно, что физиология спинального блока у беременных женщин подчиняется другим законам (см.выше).

Обзорная статья номера (C.A. Celler et all "Anaesthetic implications of anorexia nervosa" pp 437-43) посвящена анестезиологическим проблемам anorexia nervosa. Не знаю, встречается ли это состояние в родной стране, но мне приходилось видеть и работать с такими больными – ощущения очень острые.

Интересный новый аппарат описан L.Donaldson et all ("Clinical evaluation of a continuous oxygen consumption monitor in mechanically ventilated patients" pp 455-60). Устройство позволяет измерять потребление кислорода больным на ИВЛ в виде не дискретных измерений, а в реальном времени. Авторы отводят много места рассуждениям об ошибках измерения, а на мой взгляд такой прибор позволяет четко ответить на многие вопросы, особенно актуальные в интенсивной терапии. Для интересующихся – прибор называется Deltatrac и выпускается Datex-Ohmeda.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 22:30
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер