Выпуск #34 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 90, No 4, April 2003
Редакторская статья этого номера (U.R. Jahn et all "Near-patient testing – point of care or point of costs and convinience?" pp 425-7) поднимает вопрос, который наверное пока не очень актуален для отечественной медицины вообще, по дает возможность в некоторой степени заглянуть в будущее. Речь идет о развитии анализаторов, позволяющих произвести определенные анализы крови непосредственно у постели больного – уровень глюкозы крови, КЩС, общий анализ крови и так далее. Это портативные и удобные в применении устройства, которые позволяют получить ответ практически сразу прямо у постели больного. Однако широкое применение их сопровождается рядом проблем, о которых и идет речь в статье.

Преимущества таких анализаторов очевидны – они требуют небольшое количество крови, не возникает проблем со специально подготовленным персоналом (они рассчитаны на новичка), результаты получаются быстро и могут быть повторены при необходимости.

Однако не обходится и без недостатков. Прежде всего возникают проблемы с идентификацией результатов и результаты одного больного могут быть легко перепутаны с результатами другого. Насколько можно доверять точности результатов,полученных таким методом? Эти приборы нуждаются в регулярном сервисе и верификации, отсутствие таковых ставят под сомнение точность результатов.

В конце концов авторы статьи предлагают рекомендации по внедрению в практику поратативных анализаторов. Чтобы не утомлять читателя, процитирую только важные на мой взгляд моменты:

  • В настоящее время портативные анализаторы не являются заменой лабораторной службы.
  • Неразумное использование таких анализаторов может сопровождаться в большей степени финансовыми затратами, нежели приносить реальную пользу больному.
  • Список измеряемых параметров, рекомендованный к применению состоит из гемоглобина, гематокрита, КЩС и электролитов крови, лактата, времени свертывания крови, тропонина.

Следующая редакторская статья (GR McAnulty et all "Anaesthesia for the diabetic patient" pp 428-30) обсуждает некоторые проблемы анестезии у больных с диабетом. Проблемы диабетиков в отношении операции и анестезии хорошо известны и состоят в периоперационном нарушении обычного режима питания и приема антигликемических препаратов, гормонально-метаболических последствий операции и вынужденного постельного режима, наслаивающихся на уже имеющиеся нарушения, связанные с самим диабетом.

Препараты, применяемые в анестезиологии, могут приводить к нарушениям метаболизма у диабетиков снижая секрецию катаболических гормонов или изменяя секрецию инсулина (этот механизм важен в основном для неинсулинзависимого диабета). В частности обсуждается влияние клофелина: при отсутствии стресса он снижает симпатический выброс из гипоталамуса, что сопровождается снижением секреции АКТГ и стимуляцией выброса гормона роста. Данные о влиянии клофелина на уровень глюкозы в периоперативном периоде достаточно разнородны, однако было отмечено, что при использовании этого препарата во время анестезии или для премедикации отмечается снижение уровня пептида-С, что указывает на снижение секреции эндогенного инсулина.

Возможно ли рекомендовать какую-то определенную методику анестезии для таких больных? Весьма привлекательным выбором является региональная анестезия, особенно блокада отдельных нервов.

При использовании общей анестезии летучие анестетики должны использоваться осторожно, так как их метаболические эффекты в данной ситуации до настоящего времени изучены недостаточно. Что же касается ТВА, то вполне возможно, что ТВА на основе пропофола сопровождается излишней липидной нагрузкой, что еще больше нарушает метаболизм у больных неинсулинзависимым диабетом.

Долгое время полагали, что применение клофелина и других a 2-агонистов неблагоприятно для больных диабетом, однако в статье, опубликованной в этом номере, результаты указывают обратное (см.ниже).

И последняя редакторская статья этого номера (B.Philips et all "Hyperglycaemia and the lung" pp 430-3) затрагивает малоосвещенную тему – гипергликемия и легкие. Общеизвестно, что диабет ассоциируется с увеличением риска разного рода осложнений в периоперативном периоде. Некоторые из этих осложнений связаны с органными нарушениями, и в частности – с нарушениями функции легких.

Связь гипергликемии и нарушений функции лекгих хорошо прослежена в литературе и описаны не только снижение объемов, но и снижение дыхательного ответа на гипоксию. Было также показано, что гипергликемия оказывает прямое повреждающее действие на паренхиму легких в виде синжения аэрации альвеол, их коллапса и пролиферации интерстициальной ткани. Авторы полагают, что анестезиолог должен иметь ввиду более выскоий риск развития легочных осложнений у таких больных.

Как уже упоминалось выше, обубликована работа M. Belhoula et all ("Clonidine premedication improves metabolic control in type 2 diabetic patients during ophtalmic surgery" pp 434-9), в которой авторы изучали влияние премедикации клонидином на показатели метаболизма глюкозы у больных неинсулинзависимым диабетом при офтальнмологических операциях, проводимых с использованием региональной анестезии. Контрольная группа в виде премедикаци получала феназепам. Результаты исследования показали, что группа получавшая клонидин за 90 минут до операции, потребовала меньшее количество инсулина в полеоперационном периоде и контроль гликемии был лучшим.

A.D. Farmery et all ("How high do the subclavian arteries ascend inti the neck? A population study using magnetic resonance imaging" pp 452-6) провели интересное исследование анатомии подключичной артерии и ее проникновения в область шеи. Небольшое отступление – все более широкой популярностью в интенсивной терапии пользуется чрескожная дилятационная трахеостомия, которую проводят как правило под эндоскопическим контролем непосредственно в отделении. В этом же номере опубликован клинический случай этих же авторов, когда достаточно рутинная процедура трахеостомии закончилась летальным кровотечением. Поэтому решено было провести MRI-исследование анатомии подключичной артерии. Авторы показали, что во-первых, вариации расположения артерии (имеется ввиду ее «проникновение» в шейный отдел) варьирует выше ключицы на примерно 1,5 см, а во-вторых – предсказать безопасную дистанцию от места пункции до расположения артерии невозможно на основании измерения размеров шеи.

J.K.Moore et all ("Propofol and halothane versus sevoflurane in paediatric day-case surgery: induction and recovery characteristics" pp 461-6) опубликовали довольно неожиданную статью. Они провели сравнение относительно нового летучего анестетика севофлюрана и пропофол-фторотановой анестезии в педиатрическиой амбулаторной хирургии, концентрируя внимание на показателях вводы и выхода из наркоза. Авторы нашли, что двигательное беспокойство при вводе в наркоз было более выражено в группе севофлюрана, индукция была короче в группе пропофол-фторотан. Соответственно, пробуждение было быстрее в группе севофлюрана (3,1 мин. по сравнению с 5 мин для фторотана). Однако частота психомоторного возбуждения (авторы описывают его как делириум), а также тошноты и рвоты, была значительно выше при использовании севофлюрана.

U.Eichenberger et all ("Lumbar epidural fentanyl: segmental spread and effect on temporal stimulation and muscle pain" pp 467-73) провели изучение сегментарного распределения фентанила при его люмбарном эпидуральном ведении и его влиянии на болевую чувствительность. Авторы показали, что преимущественное дейсвтие фентанила реализуется в основном на сегментарном уровне (а соотвественно он и должен вводиться сответственно небоходимости блокады желаемого сегмента). Кроме того,эпидуральный фентанил может быть полезным в лечении болевых состояний, сопровождающихся центральной болевой гиперчувствительностью.

Следующая работа возвращается к теме диабета. Y.Saitoh et all ("Monitoring of neuromuscular block after administration of vecuronium in parients with diabetes mellitus" pp 480-6) изучали особенности мониторинга нейро-мышечной проводимости при использовании веукрония у больных диабетом. Результаты исследования позволяют утверждать, что сила тока для получения соотвествующего ответа при использовании стимулятора у больных диабетом выше, чем обычно и поздние стадии восстановления нервно-мышечной проводимости происходят с некоторой задержкой по сравнению с нормой.

Обзорная статья этого номера написана D.A.H.de Beer et all ("Caudal additives in children – solution or problems?" pp 487-98) рассматривает применение каудального блока с адьювантами в педиатрической анестезиологии. Рассматривается применение таких адьювантов, как различные опиаты, кетамин, клофелин, мидазолам, трамадол.

Продолжается изучение проблемы идентификации уровня эпидуральной пункции при проведении эпидуральной анестезии. M.J. Watson et all ("Could ultrasonography be used by an anaesthetist to identify a specified lumbar interspace before spinal anaesthesia?" pp 509-11) изучали применение для этой цели УЗИ и пришли к выводу, что несмотря на относительно небольшую серию, результаты показывают, что УЗИ может быть полезным в определении уровня пункции.

Anaesthesia vol 58, No 4, April 2003

Статья редатора, написанная A. Tomlinson ("Anaesthetists and care of the critically ill child" pp 309-11) не совсем отражает реалии нашей практики, однако мне кажется достаточно интересна с точки зрения общего направления развития специальности. Суть проблемы: в 2002 году Королевский Колледж Анестезиологов выпустил письмо, в котром указывал, что анестезиологи «могут привлекаться для оказания помощи детям в критических состояниях». Автор замечает, что 20 лет назад такое письмо было немыслимо, так как анестезиологи рутинно занимались педиатрической анестезией, а соответственно – и реанимацией. Однако за посление несколько лет ситуация существенно изменилась. Для того, чтобы работать в педиатрической анестезии (не на уровне регионального педиатрического центра, а на уровне скажем так – районной больницы, стало необходимым не только пройти определенную подготовку по педиатрической анестезии, но и поддерживать этот уровень, оказывая совершенно четко определенное количество пособий детям за год. При этом резко выражена тенденция концентрации всей более-менее сложной педиатрической хирургии (а соответственно и анестезиологии) в крупных педиатрических центрах. Собственно в этом и заключается суть проблемы – анестезиологи больше не работают с детьми, не имеют опыта и потихоньку теряют практические навыки. Автор предлагает ряд мер для борьбы с этим явлением, которые неинтересны для наших врачей. Однако возникает вопрос – не ждет ли нас такое же будущее?

Интересная, хотя опять же – малоприменимая для наших реалий работа опубликована T. Leary et all ("Impact of an Outreach team on re-admission to a critical care unit" pp328-32). Речь в ней идет об организации как бы первичной реанимационной помощи (Outreach) для облегчения работы отделений интенсивной терапии и улучшения лечения больных с пограничными состояниями. Суть системы состоит в том, что опытные реанимационные сестры активно посещают хирургические отделения и оказывают пре-реанимационную помощь больным – внутривенные жидкости, помогают наладить мониторинг, сообщают о таких больных в отделение интенсивной терапии. На мой взгляд система работает прекрасно при условии, что вы можете найти дастаточное количесвто таких опытных медсестер. Однако пока она официально не узаконена и проводятся попытки оценить ее эффективности. В данном случае для этого использовали как показатель частоту повторных госпитализаций в отделение интенсивной терапии. Как выяснилось, наличие или отсутствие этого сервиса никак не сказывается на частоте повторных послуплений, однако по мнению авторов для оценки эффективности сервиса надо использовать какие-нибудь другие показатели.

M.R. Rodrigo et all ("A randimised crossover comparison of patient-controlled sedation and patient-maintained sedation using propofol" pp 333-38) сравнивали две методики седации больных на основе пропофола: самоседация на основе болюсного введения пропофола и то же самое на основе использования инфузии по заданной плазменной концентрации его. Результаты показали, что обе методики работают, потребление пропофола примерно одинаковое. При болюсной методике было два случая оверседации, при TCI методике время для достижения равновесной концентрации было несколько больше. Больные предпочитали болюсную седацию, так как ощущали, что контролируют ситуацию в большей степени.

Следующая работа посвящена вопросам стерилизации и применения ларингеальных масок (G.J. Coetzee "Eliminating protein from reusable laryngeal mask" pp 346-52). Авторы проверили степень элиминации протеина с поверхности ларингеальных масок при различных методах очистки, начиная от ручной мойки и до патентованной ультразвуковой системы. К сожалению, ни одна из проверенных методик не давала полной очистки от протеинов.

Не знаю, имеются ли какие-нибудь ограничения на использование мобильных телефонов в наших госпиталях. В Германии и Франции их применение запрещено, в Англии – теоретически запрещено, но все равно врачи ими пользуются. A.A. Klein et all ("Mobile phones in the hospital – past, present and future" pp 353-7) провели массивный литературный поиск и опубликовали довольно интересную статью об использовании мобильных телефонов в госпитале. Как выяснилось, телефоны действительно вызывают существенные изменения в работе медицинской аппаратуры. В основном это интерференция с системами тревоги и изображением на экране мониторов. Однако например вентиляторы с электронной системой управления в присутствии работающего мобильного телефона давали изменения в параметрах вентиляции до 20%!

К счастью, такие нарушения проявляются только при близком расположении телефона к электронным приборам. Авторы указывают, что лучшее изучение проблемы поможет избежать сложностей для персонала и неприятностей а аппаратурой.

Использование почтовых опросов продолжается в попытке получить ответы на самый разные вопросы. P.L. Pemberton et all ("The use of hypothermia as a method of neuroprotection during neurosurgical procedures and after traumatic brain injury: a survey of clinical practice in Great Britain and Ireland" pp370-3) постарались определить отношение британских и ирландских анестезиологов к применению гипотермии для нейропротекции при нейрохирургических вмешательствах и при лечении ЧМТ. Вопрос с гипотермией изучен достаточно плохо и все еще имеется большое количество противоречивых мнений о ее эффективности и параметрах применения. Из 274 опрошенных нейроанестезиологов 58% охлаждают больных при операциях по поводу церебральных аневризм и 41% - при лечении ЧМТ. Что же касается остальных нейроанестезиологических ситуаций, то по общему мнению риск охладжения больного перевешивает клиническую пользу от него.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 22:25
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер