Выпуск #33 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 90, No 3, March 2003
Свежий номер журнала открывается статьей K.L. Kong et all ("Sedating patients undergoing mеchanical ventilation in the intensive care unit – winds of change?" pp 267-9), посвященной проблеме седации больных во время ИВЛ в отеделении интенсивной терапии. В настояще время наиболее общепринятая схема седации состоит из совместного применения бензодиазепинов (мидазолам) и опиатов, хотя в не так давно опубликованном обзоре по теме было показано, что практика седации существенно варьирует в зависимости от страны применения. Такие вариации в седации могут оказывать влияние с одной стороны на состояние больных (слишком легкая седация – неприятные ощущения, слишком глубокая – длительное пробуждение), а с другой – на экономические показатели функционирования здравоохранения (как стоимость лекарств, так и длительность пробуждения от седации). Летучие анестетики пока не нашли широкого применения в этом разделе интенсивной терапии, но по мнению ряда специалистов они обладают значительным потенциалом в этой области. Ниже будет приведена статья, опубликованная в этом номере и посвященная именно сравнению пропофола и десфлюрана для седации в отделении интенсивной терапии.

Авторы указывают, что летучие анестетики могут быть весьма ценным дополнением в арсенале седативных средств. Путь введения не зависит от венозного доступа, применяемые в настоящее время препараты обладают быстрым началом действия и таким же быстрым его прекращением. Многие внутривенные средства, применяемые для седации, в своей элиминации зависят от функции печени и почек, которые в свою очередь именно у больных в отделении интенсивной терапии нарушены в той или иной степени. При применении внутривенных препаратов постоянно отмечается феномен аккумуляции, что значительно менее выражено в случае ингаляционных анестетиков.

Более широкое изучение вопросов применения различных препаратов для седации в интенсивной терапии своершенно необходимо для получения оптимального результата в лечении.

Вторая редакторская статья написана D. Scott ("It’s NICE to see in the dark" pp 269-72) посвящена вопросам применения 2Д-УЗИ для облегчения канюляции центральных вен. Тут наверное необходимо некоторое отступление для освещения вопроса. NICE – это National Institute for Clinical Excellence, что-то вроде консультативного органа при минздраве, которые должен просматривать имеющиеся методики обследования и лечения и давать им оценку. В данном случае речь идет о 2Д-УЗИ для канюляции вен, аспекты применения методики широко дебатируются на разных уровнях. С одной стороны NICE на основании информации от производителя, мнения экспертов и результатов исследлований считает, что данная методика должна быть основной методикой канюляции центральных вен в каждом госпитале. С другой стороны, Королевский Колледж Анестезиологов по рассмотрении вопроса принял решение, что хотя методика и ценна в трудных случаях, но принятие ее как основной методики будет оказывать серьезное финансовое давление на бюджет здравоохранения и приведет к потере навыков персоналом (мнение, с которым я лично согласен). Далее автор фактически приводит данные из различных работ, указывающих, что действительно методика работает (с некоторыми поправками к отдельным результатам), и основной спор идет о финансовом обеспечении внедрения.

Как уже указывалось, использование десфлюрана для седации в интенсивной терапии освещено в работе A. Meiser et all ("Desflurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit" pp 273-80). На 60 больных авторы показали, что такие параметры, как скорость пробуждения, восстановление когнитивных функций, предсказуемость седации и ее стоимость были лучше при применении десфлюрана по сравнению с пропофолом (примерно 95 евро – десфлюран и 171 – пропофол).

Работа из Франции (P.Lena et all ("Intrathecal morphine and clonidine for coronary artery bypass grafting" pp 300-3) рассматривает вопросы применениея интратекального введения морфина и клонидина при операции АКШ. Морфин и клонидин вводили перед вводом в наркоз. Группами сравнения были пациенты, которым интратекально вводили только морфин, или больные с внутривенной аналгезией морфином. Результаты исследования позволяют утверждать, что при совместном применении морфина и клонидина интратекально выявляется лучшая после операционная аналгезия (меньшее потребление морфина в после операционном периоде) и более ранняя экстубация.

Интересная работа проделана J.B. Whiteside et all ("Comparison of ropivacaine 0,5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0.5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for elective surgery" pp 304-8). Авторы сравнивали применение тяжелого 0,5% ропивакаина и тяжелого 0,5% бупивакаина для спинальной анестезии. Больные получали 15 мг того или иного раствора. Авторы отметили, что 15 мг ропивакаина сопровождались стабильным развитием спинальной анестезии, которая сопровождалась меньшей степенью гипотензии, чем при использовании бупивакаина, а также более быстрой регрессией блока. Интерес работы заключается в том, что в этом же номере журнала опубликованы тезисы научных докладов заседания Общества Анестезиологов. Эти же авторы под руководством C.S. Moore ("A comparison of ropivacaine 10, 12,5 and 15 mg (in glucose 5%) for spinal anaesthesia" p 420P) изучали влияние дозы применяемого ропивакаина на развитие спинальной анестезии. И в заключение авторы утверждают, что даже 15 мг ропивакаина сопровождались неудачей блока в 25% (!!!) случаев. Правда, спинальная проводилась у больных молодого возраста для артроскопии коленного сустава. Что по мнению тех же авторов означает группу высокого риска. Выводы делайте сами.

Тема спинальной анестезии продолжена в работе M.B. Breebaart et all ("Urinary bladder scanning after day-case arthroscopy under spinal anaesthesia: comparison between lidocaine, ropivacaine and levobupivacaine" pp 309-13). Речь в данной работе идет о влиянии спинальной анестезии разными препаратами (лидокаин, ропивакаин, левобупивакаин) на функции мочевого пузыря, которую оценивали по количеству мочу в пузыре (УЗИ) до тех пор, пока в нем не оставалось менее 100 мл. Интересно, что по шкале Бромажа время до достижения показаний от 0 до 1 было одинаковым во всех трех группах, хотя регрессия сенсорного блока быстрее всего наблюдалась в группе лидокаина. В этой же группе быстрее достигалось восстановление самостоятельного мочеиспускания. В сумме, группа лидокаина была выписана из госпиталя (амбулаторная хирургия) на 40 минут раньше, чем больные других групп. Авторы отмечают, что разница в 40 минут играет малое клиническое значение.

Авторы из Италии (G. Natalina et all "Comparison of the standard laryngeal mask airway and the Pro-Seal laryngeal mask airway in obese patients" pp 323-6) сравнивали применение обычной ларингеальной маски и ларингеальной маски Про-Сил у больных с ожирением. Заключение – оба типа ЛМА могут быть испоьзованы для ИВЛ у больных с ожирением. При использовании системы Про-Сил необходимо постоянное наблюдение за проходимостью канала для желудочного зонда даже при наличии оптимального положения маски. При использовании обычной ЛМА давление в манжете было достоврено более высоким, чем в системе Про-Сил, но частота боли в глотке не различалась.

Весьма интересная работа прислана из Бельгии (A.S. Nyssen et all "Occupational stress and burnout in anaesthesia" pp 333-7). Авторы изучали уровень стресса у анестезиологов. Заключение было довольно неожиданным – уровень стресса у анестезиологов не отличался от такового у обычного трудового населения. Основными источниками стресса были названы отсутствие контроля за длительностью рабочего времени, планированием работы и степенью риска. При этом анестезиологи как правило отличались высокой степенью ответственности за свою работу, а так же удослетворением от нее. Однако высокий процент в изучаемой группе страдал от эмоционального истощения, что было более выражено у врачей молодого возраста.

P.D. Booker et all ("Long QT syndrome and anaesthesia" pp 349-66) опубликовали обзорную статью, рассматривающую тему синдрома продленного QT и его значения для анестезиологов. Для меня это было достаточно интересное чтение.

Anaesthesia, vol 58, No 3, March 2003

К сожалению статья редактора вряд ли будет интересна нашесу читателю – в конце концов введение нормативов здравоохранения в практику в Англии – не совсем чтение для нас.

Поэтому перейду сразу к опубликованным статьям.

А.Holzer et all ("A comparison of propofol and sevoflurane anaesthesia: effects on aortiv blood flow velocty and middle cerebral flow velocity" pp 217-22) изучали влияние двух методик анестезии (на основании инфузии пропофола и ингаляции севофлюрана) на показатели кровотока в аорте и срединной церебральной артерии. Проще – изучалось влияние этих препаратов на мозговой кровоток. Результаты исследования показали, что при одинаковой глубине наркоза (или одинаковых показателях BIS) для обоих препаратов отмечалось гораздо более выраженное снижение церебрального кровотока при использовании пропофола по сравнению с севофлюраном. Авторы полагают, что указанный феномен может объяснен тем фактом, что пропофол значительно больше снижает церебральный метаболизм при одинаковых показателях BIS.

Продолжается изучение различных аспектов анестезиологической деятельности путем вопросников. В данном случае R. Fin et all ("Anaesthetists attitudes to teamwork and safety" pp 233-42) изучался вопрос отношения анестезиологов к организационным и гуманитарным вопросам, которые могут оказывать влияние на работу анестезиологов как коллектива и соответственно – на безопасность больного. В общем и целом опрошенные анестезиологи положительно относятся к идее коллективной работы анестезиологов и понимают важность таких факторов, как коммуникация для обеспечения положительного результата. Однако полученные результаты указывают, что большинство анестезиологов недостаточно оценивают влияние усталости и стресса на показатели анестезиологического труда. Интересно, что именно этот аспект был вполне сравним с аналогичными показателями аналогичных специальностей в других странах (Италия, Германия, США).

Обзорная статья номера написана C.E. Hall et all ("Nasotracheal intubation for head and neck surgery" pp 249-56) и посвящена вопросам назотрахеальной интубации, но в основном с точки зрения хирурга отоларинголога, то есть подробно задеты вопросы анатомии, осложнений и так далее. На мой взгляд, достаточно интересное чтение.

В разделе Форум опубликовано несколько интересных работ.

R.A. Bowie et all ("Cerebrovascular reactivity to carbon dioxide in sepsis syndrome" 261-5) на примере 12 случаев изучали вопросы реакции сосудов головного мозма на уровень углекислого газа в крови при септических состояниях. Работа досаточно небольшая, поэтому получить ответы на некоторые вопросы авторам не удалось. Тем не менее, полученные данные указывают на нарушение реактивности сосудов головного мозга на уровень углекислого газа при сепсисе за счет глубокого нарушения сосудистого тонуса не только в системной циркуляции, но и в сосудах мозга.

Интересная работа опубликована R. Thomas et all ("Prospective randomised double-blind comparative study of rocuronium and pancuronium in adult patients scheduled for elective "fast-track" cardiac surgery involving hypothermic cardiopulmonary bypass" pp 265-271). Суть работы заключается в том, что авторы провели сравнение остаточной кураризации у больных при экстубации после кардиохирургических вмешательств с использованием гипотермии и АИК. Традиционно многие кардиоанестезиологи пользуются панкурониумом, который «выжил» практически только в этой отрасли анестезиологии. Авторы сравнили показатели TOF у двух групп больных и пришли к заключению – время до восстановления TOF ratio 0,9 в группе рокурония было 3,38 часа, в группе панкурония – 7,52 часа. Никто из больных в группе рокурония (10 ) не был вентилирован в послеоперационном периоде в связи в продленным нейромышечным блоком, тот же показатель для панкурония – 7 из 10 нуждались в продленной вентиляции. Вывод – не должен быть использован как релаксант.

Следующая работа показывает влияние проводимых в Англии исследований работы здравоохранения на ежедневную практику врачей (в данном случае – акушерских анестезиологов). T.J. Bolton et all ("Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon at Caesarean section in the UK" pp 277-79). Речь идет о том, что сгласно последним рекомендациям доза синтоцинона после извлечения плода составляет 5 единиц путем медленной инъекции. Опрос более 240 анестезиологов, практикующих в акушерской анестезии, проведенный до публикации указанных рекомендаций, показал что 87% из них рутинно вводят 10 единиц путем быстрой инъекции. Аналогичный опрос уже после публикации показал резкое изменение практики – только 30% порошенных все еще используют 10 единиц, большинство же придерживаются рекомендаций и называют публикацию их как причину изменения практики.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:53
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер