Выпуск #32 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 90, No 2, February 2003
Номер открывается довольно интригующе названной статьей редактора, написанной M.C. Read et all ("Of mice and men (and rats): implications of species and stimulus differences for the interpretation of studies of nitric oxyde in sepsis" pp 115-18). Суть ее заключается в следующем. Большинство ключевых исследований по сепсису проводится на животных. Существуют хорошо разработанные модели тех или иных критических состояний (типа – астма на морских свинках и тому подобное), которые позволяют достоверно вызывать и соответственно изучать то или иное критическое состояние. При этом подавляющее большинство работ на эту тему выполняется либо на модели с использованием грызунов, либо на изолированных клеточных культурах.

Однако исследования, проведенные на животных, не всегда могут быть экстраполированы на людей. Речь в данном случае идет о разнице в реакции на инфузию бактериального таксина между различными видами животных и человеком. Так например собаки, крысы, свиньи гораздо более устойчивы к воздействию эндотоксина, чем люди, и доза, вызывающая адекватные симптомы у людей, для них составляет в 10-100 раз большую.

Одним из таких ключевых направлений в изучении сепсиса является изучение нарушений метаболизма оксида азота. Нет никаких сомнений, что продукция этого метаболита при сепсисе у человека возрастает в два-три раза. Однако аналогичная реакция у грызунов заключается в возрастании уровня оксида азота в значительно большей степени, что позволяет предполагать, что грызуны более устойчивы к патологическому воздействию оксида азота, что в общем и целом накладывает определенные органичения на свободную интерпретацию данныхисследований, проденных на животных в приложении к человеку.

Аналогичные различия авторы проследивают и в метаболизме окида азота у разных видов животных, разную реакцию сосудов на повышение его концентрации, разную степень утилизации субстратов и так далее. В заключение авторы пишут: «Даже такой короткий обзор показывает, что результаты исследований, полученные на животных, должны быть оценены в сравнении с человеческой моделью заболевания, иначе имеется реальный риск получения великолепных средств для излечения сепсиса у крыс, не имеющих никакого отношения к улучшению течения этого заболевания у человека.

S.E. Milne et all ("Relationship betwenn bispectral index, auditory invoked potential index and effect-side EC50 for propofol ar two clinical end-points" pp 127-31) опубликовали работу, в которой сравнивают взаимоотношение между показателями биспектрального индекса, слуховыми вызваными потенциалами, концентрацией пропофола в крови и его эффектом на человека, предсказанными при помощи программы Diprifusor TCI. Заключение – потеря сознания, отсутсвие ответа на болезненный стимул укладываются в рамки коцентрации пропофола в плазме, предсказанной программой. Другими словами – инфузомат работает.

На мой взгляд интересная работа прислана из Австрии (A. Lassnigg et all "Influence of intravenous vitamin E supplementation in cardiac surgery on oxydative stress: a double-blinded, randomized, controlled study" pp 148-54), в которой атворы попытали оценить влияние введение витамина Е на оксидативный стресс в кардиохирургии. В исследовании приняло участие 40 больных, которым либо вводилось 270 мг (4 дозы) витамина Е перед кардиохирургической операцией, либо нет. В последующем измерялись такие параметры, как уровень витамина Е, антиоксидативная активность плазмы и ряд показателей клинического характера.

Полученные результаты позволили авторам прийти к заключению, что введение витамина Е сопровождалось нормализацией его концентрации во время и после операции, но не оказывало влияния на оксидативную активность плазмы. Что еще более интересно, маркеры повреждения миокарда не отметили никакой разницы между двумя группами больных, равно как не было разницы в клинических результатах.

Кетамин достаточно популярен среди наших анестезиологов, наверное им будет интересно узнать некоторые новые детали его фармакодинамики у больных в критических состояниях (повреждения головного и спинного мозга). Эта работа проделана французскими специалистами Y. Hijazi et all ("Pharmacokinetics and haemodynamics of ketamine in intensive care patients with brain and spinal cord injury" pp 155-60). Согласно полученным данным, вариации фармакодинамических параметров кетамина у таких больных гораздо более выражены, чем у здоровых добровольцах или обычных хирургических больных. При этом повышение объема распределения больше, чем повышение клиренса препарата, что на практике означает большую длительность действия препарата у больных этой группы.

Ингибиторы циклооксигеназы-2 пользуются определенно повышенной популярностью среди определенной группы исследователей. Ресь идет о новых противовоспалительных нестероидных препаратах, угнетающих циклооксигеназу-2, что по идее должно сопровождаться значительно меньшим влиянием на слизистую желудка при сохранении всех остальных полезных свойств препаратов этой группы. R.C. Hubbard et all ("Parecoxib sodium has opioid-sparind effect in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia" pp 166-72) изучали влияние парекоксиба на после операционное обезболивание у больных после артропластики коленного сустава под спинальной анестезией. Результаты послеоперационного потребления морфина (в виде РСА) показывают, что применение парекоксиба сопровождалось существенным снижением потребления морфина в послеоперационном периоде, причем этот эффект не был дозо-зависимым.

Интересная экспериментальная работа прислана из Германии (D.A. Vagis et all "Effects of epidural anaesthesia on intestinal oxygenation in pigs" pp 212-20), в которой авторы исследовали влиянии торакальной эпидуральной анестезии на оксигенацию кишечника у свиней. Исследовались две группы животных – просто эпидуральная и эпидуральная в сочетании с инфузионной терапией. Результаты исследования показали, что торакальная эпидуральная анестезия сопровждалась снижением среднего АД и выраженной вазодилятацией мезентериальных сосудов. Изменений мезентериального кровотока при этом не отмечено. Не изменялись так же такие параметры, как интестинальное потребление кислорода, оксигенация слизистой кишечника, парциальное давление кислорода и углекислого газа в слизистой. Другими словами, несмотря на снижение АД, оксигенация кишечника не нарушалась. Кроме этого не было отмечено положительных сдвигов под влиянием инфузионной терапии.

Обзорная статья этого номера носит глубоко научный характер и посвящена оксидативному стрессу и экспрессии генов при сепсисе (J. Macdonald et al "Oxydative stress and gene expression in sepsis" pp 221-32), в которой с теоретической точки зрения подробно рассматривается изменение оксдантной и антиоксидантной систем при сепсисе.

Постпункционная головная боль – тема клинического случая, описанного D. Marfurt et all ("Recurrent post-partum seizures after epidural blood patch" 247-50). Суть случая заключается в следующем. У женщины с нерезко выраженной преэклампсией для обезболивания родов была использована эпидуральная аналгезия. Эпидуральная была технически трудной и возможность случайной пункции дуры нельзя было полностью исключить. После родов у больной развилась головная боль в сочетании с нарушением слуха, звоном в ушах. Консервативная терапия в течение двух дней неэффективна и на третий день проведено пломбирование аутокровью, которое сопровождалось выраженным положительным эффектом. Однако через 2 часа у больной был первый эпизод тонико-клонических судорог, через час – еще один в сочетании со зрительными галлюцинациями, с последовавшей потерей зрения, судорогами, безсознательным состоянием. Неврологическое обследование не выявило никаких признаков внутричерепной патологии, равно как и компьютерный магнито-резонансный томограф.

По мнению авторов, состояние больной можно объяснить поздней преэклампсией, которая в послеродовом периоде перешла в экслампсию. Вывод – завершение родов не означает прекращение угрозы серьезных осложнений.

Anaesthesia vol 58, No 2, February 2003

Редакторская статья номера написана T.M. Cook ("Novel airway devices: spoilt for choice?" pp 107-10) и посвящена теме не только (возможно – и не столько) клинической, сколько коммерческой. Речь идет о новых устройствах по поддержанию проходимости дыхательных путей. После появления ларингеальной маски, анестезиологическая общественность осознала, что такое устройство является серьезным шагом вперед и вполне возможно – несет с собой материальное вознаграждение. Именно поэтому в настоящее время появилось огромное количество альтенативных устройств, выполняющих эту же функцию. Автор статьи насчитал 14 различных устройств, 8 из которых должны быть внедрены в практику в Англии в ближайшее время. Нет сомнения, что некоторые из этих устройств будут полезными в практике анестезиолога, однако остается вопрос – какие именно и в каких разделах?

Вот тогда и появляется проблема не столько выбора, сколько ответа на вопрос – каеи из представленных устройств являются безопасными, какие из них могут предоставить протекцию дыхательным путям при регургитации и тому подобные весьма важные вопросы. Интересно, что во-первых, для ответов на поставленные вопросы имеется весьма небольшое количество информации (в основном предоставляемой фирмой-производителем), во-вторых – законодательство практически не регулирует эту сторону медицинской промышленности (имеется ввиду выпуск подобных устройств).

Суть проблемы заключается в следующем. Согласно закону, каждое такое устройство должно работать в условиях, предписанных производителем. Однако оценка таких устройств в основном концентрируется на факторах производства (материалы, технология), нежели на клинических факторах. На практике это выглядит примерно следующим образом. В госпитале появляется представитель фирмы производителя, показывает фильм или презентацию и оставляет для оценки те или иные продукты. А затем врачи на свой страх и риск используют их на больных. То есть производится оценка продукта, недостаточно испытанного передж клиническим применением. Автор заключает – врачи должны полагаться в ежедневной практике на свое оборудование, которое как правило тщательно испытано в различных клинических ситуациях. Похоже, что ситуация с новыми устройствами для поддержания проходимости дыхательных путей отличается от обычной. Поэтому необходима формальная программа разработки и оценки подобных устройств перед запуском их в клиничсекие испытания.

B.A. Claxton et all ("Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenation after cardiopulmonary bypass" pp 111-6) провели работу по оценке стратегии вовлечения (recruitment strategy) альвеол на оксигенацию после проведения операции на сердце с применением АИК. Все больные были разделены на три группы: 1- но ПДКВ, после после отключения АИК применялось стандартное ручное раздувание легких и ПДКВ не применялось до поступления больного в реанимацию; 2 – ПДКВ5, после ручного раздувания легких больные получали ПДКВ 5 см Н2О вплоть до момента экстубации в реанимации; 3- группа вовлечения, больные этой группы получали вентиляцию с постепенным увелечением ПДКВ до 15 см Н2О и ДО до 18 мл\кг до того момента, как достигалось пиковое давление в дыхательных путях 40 см Н2О. По достижении этого давления дыхательный цикл с такими параметрами повторялся 10 раз, а затем ПДК снижалось до 5 и поддерживалось на этом уровне до момента экстубации.

Результаты исследования показали, что лучшие показатели оксигенации в третьей группе сохранялись в течение до 1 часа после прекращения АИК, после чего разница междугруппами не было. Более того, по мнению авторов, применение только ПДКВ 5 см без дополнительных мероприятий не оказывало никакого влияния на оксигенацию. Поэтому прием вовлечения может применяться для улучшения оксигенации на короткое время, так как он безопасен и не сопровождается никакими нежелательными последствиями. К сожалению, авторы не привели статистики по развитию ателектазов у больных разных групп.

Интересная работа прислана из Глазго ("W.G. Hilditch et all "Pre-operative screening: criteria for referring to anaesthetists" pp 117-24). Суть проблемы заключается в следующем. Первоначальное обследование больного перед операцией рутинно проводится медсестрами. Для них составлены специальные вопросники, представляющие собой как бы минимальную базу получения информации о больном. При возникновении ситуации, выходящей за пределы вопросника, больного направляют для предварительного осмотра анестезиологом. Авторы проанализировали большое количество работ на эту тему с целью выявления наиболее удачной комбинации вопросов для такого вопросника с целью с одной стороны – оптимизировать работу медсестер, а с другой – не пропустить ту группу больных, которые предварительно должны быть осмотрены анестезиологом (во избежание ошибок – речь не идет о предоперационном осмотре). По мнению авторов, им удалось выделить оптимальную группу тем, когда при положительных ответах больные должны быть осмотрены анестезиологом:

  • Ограничение переносимости физической нагрузки
  • Проблемы с предыдущей анестезией
  • Семейный анамнез проблем с анестезией
  • Заболевания с ограничением подвижности шейного отдела позвоночника
  • ИБС, аритмии, сердечная недостаточность, астма, инсулин-зависимый диабет, эпилепсия
  • Заболевания печени и почек

Весь вопросник включает в себя 49 вопросов!

Работа из Гонконга (W.D. Ngan et all "Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial PH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia" pp 125-30) сконцентрировала внимание авторов на анализе факторов, влияющих на показатели РН и ВЕ умбиликальной крови при кесаревом сечении под спинальной анестезией. Полученные результаты указывают, что факторами, связанными с вышеупомняутыми показателями, являются следующие: использование эфедрина, время от разреза на матке до извлечения плода, максимальный уровень снижения АД, взаимоотношение между эфедрином и длительностью гипотензии. По мнению авторов для снижения риска ацидоза плода не следует применять эфедрин до извлечения плода; время от разреза на матке до извлечения плода должно быть минимализировано; для снижения как длительности, так и выраженности гипотензии желательно применять альфа-агонисты.

Ch. Levaux et all ("Effect of intra-operative magnesium sulphate on pain relief and patient comfort after major lumbar orthopaedic surgery" pp 131-35) исследовали влияние сульфата магния на послеоперационное обезболивание и степень комфортности больных после операций на поясничном отделе позвоночника. Доза магнезия составила 50 мг\кг. Авторы отметили, что время восстановления нервно-мышечной проводимости при применении магнезия было значительно выше по сравнению с контрольной группой, однако послеоперационное потребление опиатов в группе магнезия было также значительно ниже и степень комфортности пациентов (удовлетворительный сон в первую послеоперационную ночь) было выше. Магнезий – полезный адьювант?

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:50
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер