Выпуск #31 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 90, No 1, January 2003
Прежде всего – с Новым Годом вас уважаемые коллеги, всего самого наилучшего!

Первый номер 2003 года открывается редакторской статьей, написанной M.C. Blunt et all ("Variant Creutzfeldt-Jakob disease and disposable anaesthetic equipment – balancing the risks" pp 1-3) и посвященной животрепещущей для нашей аудитории теме – губчатый энцефалит в Великобритании и проблемы использования одноразового анестезиологического оборудования. Суть проблемы заключается в том, что губчатый энцефалит стал достоянием прессы, а это значит, что сама проблема раздута до невероятных размеров. Количество больных, умерших от самого заболевания относительно невелико (что-то около 120 человек за 15 лет), однако внимание привлекает в настоящее время не столько проблема самого энцефалита, сколько вопросы прфилактики распространения заболевания. Летом 2001 года министерство здравоохранения в целях именно профилактики объявило о введении одноразового оборудования в анестезиологии (например – одноразовые клинки для ларингоскопов) и в некоторых областях хирургии – одноразовые наборы для производства тонзиллэктомии (речь идет о полном хирургическом наборе инструментов). Немедленно после введения в практику таких наборов стали появляться сообщения об увеличении числа инцидентов при проведении именно тонзиллэктомий. Речь идет об увеличении числа послеоперационных кровотечений и об одном случае со смертельным исходом, когда было использовано одноразовое операционное оборудование. Министерство здравоохранения тут же приняло решение о возврате к использованию многразовых операционных инструментов с улучшением условий для стерилизации последнего. Однако несмотря на рекомендации Колледжа Анестезиологов об аналогичном решении для анестезиологического оборудования, такое решение не было проведено в жизнь. Таким образом возникает проблема – либо примириться с использованием многоразового оборудования и получше стерилизовать его, либо использовать одноразовое (не всегда наилучшее) оборудование.

В этом же номере опубликована работа, анализирующая эксплуатационные качества нескольких одноразовых клинков (см.ниже).

В настоящее время рабочая группа анестезиологов Великобритании рассматривает вопрос о снижении риска кросс-инфицирования путем использования одноразового оборудования. Автор надеется, что результаты работы позволят определить не только оптимальные методы обработки анестезиологического оборудования, но и практические пути применения одноразового оборудования там, где это разумно.

На мой взгляд более практически ориентированная редакторская статья предложена B.H. Cuthbertson ("Outreach critical care – cash for no questions?" pp4-6), речь в которой идет о некоторых практических аспектах развития службы интенсивоной терапии, а именно – о службе, аналогов которой в нашей стране нет – так называемой outreach. Суть ее заключается в том, что в условиях хронической нехватки реанимационных коек, зачастую возникают ситуации, когда субоптимальное лечение (инфузионная терапия, мониторинг и так далее) в общих отделениях серьезно сказывается на состоянии больного. Появилась идея – привлечь к этому вопросу опытных медсестер-интенсивисток, которые делают регулярные обходы в «угрожаемых» отделениях в дневное время и идентифицируют проблемных больных, зачастую помогая наладить необходимое лечение – так сказать, интенсивная терапия первого уровня. Я лично сталкивался с такой системой и при условии наличия соотвествующих медсестринских кадров (а это огромная проблема!!!) вся система – просто благословение для реаниматолога. Однако автор вполне обоснованно задает вопрос, не является ли введение такой системы в какой-то мере обоснованием для субоптимального лечения больных? И улучшается ли качество лечения больных, то есть – есть ли положительный результат? В настоящее время однозначного опубликованного мнения на эту тему нет, поэтому автор предлагает провести серьезное исследования для получения ответа на поставленные вопросы.

Возвращаясь к проблемам использования одноразового оборудования, кратко изложу содержание работы S.J. Twigg et all ("Randomized evaluation of the performance of single-use laryngoscopes in simulated easy and difficult intubation" pp 8-13) в которой авторы сравнили удобство в эксплуатации и условия интубации при применении стандартного Макинтошевского клинка и ряда одноразовых клинков различных производителей. Не удивительно, что Макинтошевский клинок отличался в лучшую сторону со всех точек зрения, по сравнению с некоторыми одноразовыми – многократно, что справедливо вызывает сомнения в целесообразности клинического применения исследованных моделей.

В работе из Японии (S. Ishikava et al "progressive changes in arterial oxygenation during one-lung anaesthesia are related to the response to compression of the non-dependent lung" pp 21-6) рассматриваются проблемы гипоксемии, возникающей при однолегочной вентиляции во время наркоза. Авторы измеряли давление кислорода в артериальной крови и соотносили его со степенью сдавления (то есть со степенью выключения из вентиляции) верхнего легкого. Отмечена корреляция степени сдавления (то есть степени шунтирования) со степенью развития гипоксемии. Мне лично непонятно, почему этот очевидный факт необходимо было выяснять?

Интересная работа прислана из Бельгии, где авторы (P.W.C. ten Broecke et al "Effetc of preoperative b -blockade on perioperative mortality in coronary surgery" pp 27-31) исследовали эффект периоперативной b -блокады на летальность в хирургии коронарных сосудов. Работа интересна тем, что продолжает тему оптимизации исхода оперативного лечения у больных с ИБС, но уже в кардиохирургии. Ретроспективно авторы исследовали более 1500 историй болезни больных с АКШ и пришли к следующим выводам: увеличение возраста больных и необходимость проведения более срочной операции сопровождаются увеличением послеоперационной летальности, в то время как применение b -блокаторов снижает ее. Что еще раз подтверждает полезность применения препаратов этой группы у больных повышенного с коронарной точки зрения риска.

B. McNamara et all ("Raised intracranial pressure and seizures in the neurological intensive care unit" pp 39-42) исследовали взаимосвязь между повышением внутричерепного давления и судорожной активностью в субклинических проявлениях у больных в отделении нейрореанимации. Авторы пришли к заключению, что судороги не сопровождаются повышением ВЧД. Для решения вопроса является ли повышенное ВЧД фактором в развитии судорог необходим длительный мониторинг ВЧД и исследования на большой группе больных.

На мой взгляд довольно полезная работа проведена H. Keita et all ("Comparison berween patient-controlled analgesia and subcutaneous morphine in elderly patients after total hip replacement" pp 53-7). Суть проблемы заключается в следующем – применение аналгезии, контролируемой пациентом в последнее время критиковалось неоднократно как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения пула больных, которые могут его использовать с физической и психической точки зрения. В частности, пригодность этого метода у больных пожилого возраста вызывает сомнения у ряда авторов. В данной работе авторы из Франции сравнили две методики обезболивания (АКП и подкожное введение морфина) у больных старше 70 лет после протезирования тазобедренного сустава. Неудивительно, качество аналгезии было лучшим в группе АКП, однако разница была очень и очень невелика. Авторы делают вывод, что у здоровых больных пожилого возраста после указанной операции методика послеоперационной аналгезии не так важна, при условии гибкости применяемой аналгезии.

Обзорная статья этого номера написана P.B. Baines et all ("Severe meningococcal disease in childhood" pp 72-83) и посвящена проблемам тяжелой менингококковой инфекции в детском возрасте, летальные исходы от которой регулярно наблюдаются каждую зиму.

Интересный клинический случай описан авторами из Италии (M.Mercieri et all "Postpartum cerebral ischaemia after accidental dural puncture and epidural blood patch" pp 98-100). Речь идет «заплатке» аутокровью после случайной пункции дуры у больной при проведении эпидуральной аналгезии в родах. Развившаяся после этого головная боль была пролечена при помощи введения 18 мл крови в эпидуральное пространство на уровне пункции. Состояние больной улучшилось вплоть до 3 дня после родов, когда она опять стала жаловаться на типичную усиливающуюся головную боль. Принято решение провести повторное пломбирование аутокровью на этом же уровне, что и было сделано. Однако после процедуры состояние больной ухудшилось, появились помрачение сознания и психомоторное возбуждение. На 9 день появились судороги в сочетании с гемопарезом, нарушениями зрения. Компьютерная томограмма не выявила существенной патологии. Транскраниальная Допплерография показала снижение скорости кровотока в левой средней церебральной артерии, что было в последующем доказано при помощи магниторезонансного сканирования, указавшего на изменения в мозговом веществе в бассейне кровоснабжения указанной артерии. Авторы широко дебатируют возможные клинические аспекты данного случая, мне бы только хотелось указать, что никакая процедура на чьей-то центральной нервной системе не является безобидной.

Anaesthesia Vol 58, No 1, January 2003

Первый номер данного журнала открывается статьей M. Reade ("Consent for observational studies in critical care: time to open Pandora’s box" pp 1-3), содержание которой может быть не очень актуальным для врача в нашей стране, однако на мой взгляд все же является интересной, так как иллюстрирует проблемы (порой совершенно неожиданные) зарубежной медицины и методы, применяемы е в преодолении этих проблем. Речь в данном случае идет о согласии родственников об изъятии тканей больного (во время операции или полученной во время аутопсии) для проведения научных исследований. Долгой время ткани изымались без согласия родсвенников или больных. Потом об узнали газетчики и естественно сделали из этого огромную проблему – нарушаются права больного! В результате полетело много голов, в том числе и светлых. В настоящее время исследования с использованием тканей практически прекратились – один вопрос спросить согласия родственников или больного на использование аппендикса, совсем другой – на использование тканей головного мозга, например, погибшего ребенка. Авторы указывают, что потенциально эта ситуация может привести к прекращению прогресса во многих отраслях медицины. Интересно их предложение по разрешению проблемы – проведение публичной дискуссии с принятием однозначного юридического решения!!!

Работа из Австралии (P.S. Myles et all "Anaesthetists’ attitudes towards awareness and depth-of-anaeshesia monitoring" pp 11-16) рассматривает интересный аспект нашей анестезиологическиой деятельности, а именно – отношение анестезиологов к проблеме мониторинга глубины анестезии. Результаты проведенного опроса достаточно интересны: примерно половина (52%) опрошенных анестезиологов встречались с проблемой присутствия больного на собственной операции, однако все опрошенные считают, что в их личной практике частота этого феномена низка, зато вот у других... Насущность проблемы оценивалась как умеренная. Анестезиологи полагают, что применение мониторинга глубины анестезии вполне разумно, при условии, что будет показано, что применение такого мониторинга снижает частоту этого осложнения в рутинной практике.

Обзорная статья этого номера носит образовательный характер (P.C. Kam et all "The thienopiridine derivatives (platelet adenosine diphosphate receptor antagonists), pharmacology and clinical developments" pp 28-35) и посвящена антагонистам аденозиновых рецепторов тромбоцитов, которые в настоящее время начинают применяться все шире в кардиологии.

Продолжаются работы по разработке альтернативного устройства по поддержанию проходимости верхних дыхательных путей (типа ларингеальной маски). S.M. Ahmed ("A comparison of the laryngeal mask airway and Paxpress for short surgical procedures" pp 42-44) опубликовали сравнение обычной ларингеальной маски и нового устройства с аналогичной направленнойстью – Paxpress, представляющего собой орофарингеальную манжету, присоединенную к рудименту ларингеальной маски. Результаты исследования опказали, что ларингеальная маска легче в эксплуатации, проще для установки, вызывает меньше осложнений (в основном в виде болей в глотке).

Интересная (хотя на мой взгляд и не бесспорная) работа опубликована A.M. Moller et all ("Atudy of the impact of long-term tobacco smoking on postoperative intensive care admission" pp 55-9), в которой авторы попытались связать курение и его влияние на частоту послеоперационного перевода больного в отделение реанимации. Авторы ввели в обращение новый термин – пачка-год, как единицу курения. Так вот, согласно полученным данным, больные с показателем 50 и более пачек в год переводились в отделение реанимации значительно чаще, чем больные с меньшием показателем. Интересно, что люди, бросившие курить, но с аналогичным показателем, имели такой же риск быть переведенными в отделение реанимации, как и те, кто продолжал курить. Авторы заключают, что имеется дозо-зависимая связь междукурением и риском перевода в отделение реанимации в послеоперационном периоде.

Экзотичное исследование было проведено в Гон-Конге (A.K.Y. Man et all "The effect of intra-operative video on patients anxiety" pp 64-8), гду авторы попытались показать, что просмотр боьлным видеофильмов во время проведения операции под региональной анестезией снижает эмоциональный дискомфорт для больного. Результаты работы показывают – да, снижает. К сожалению, авторы ничего не сказали о выборе фильмов для показа...

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:47
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер