Выпуск #30 Богданов А.А.

Anaesthesia Vol 57, No 10, October 2002

Статья редактора, написанная A. Sehgal et all ("Herbal medicines – harmless or harmfull?" pp 947-8) посвящена именно тому, что отражено в названии, а именно – применению трав и связаных с ними «натуральных» целительных средств и их влиянию на анестезию.

Тема эта становится все более популярной. В 1998 году было показано, что в Англии 20% населения использовало ту или иную форму лекарственных трав, а всего до 30% населения использовали их в своей жизни. Так что размеры этого бизнеса очень велики и все увеличиваются с течением времени.

Для врача аксиоматично, что лекарственные препараты, основанные на травах ни в коей мере ни индиферентны для анестезиолога, они оказывают выраженное влияние на систему свертывания крови, тонус парасимпатической нервной системы и та далее.

Другой проблемой лекарственных трав является тот факт, что не существует каких-либо норм и законов, регулирующих производство этих препаратов, что сопровождается практически полной анархией c точки зрения количества действующего начала, его силы и так далее.

Еще более тревожен факт, что почти 70% больных не считают применение лекарственных трав фактом, которые необходимо сообщить анестезиологу во время предоперационного визита.

В США приняты рекомендации, которые советутет больным прекратить прием всех лекарственных трав за 2 недели до операции. Авторы делают неожиданный вывод – для улучшения предоперационного обследования необходимо внедрение в практику специальных клиник предоперационного обследования. Что в общем-то вполне разумно, однако возникает разумный вопрос – где взять деньги и кадры?

Вопросы свертывания крови продолжают изучаться. A.M. Roche et al ("Coagulation effects of in vitro serial haemodilution with a balanced electrolyte hetastarch solution compared with a saline-based hetastarch solution and lactated Ringer’s solution" pp 950-55) изучали влияние разведения in vitro крови растворами крахмала типа гетастарч, основанными на полиионном сбалансированном растворе по сравнению с таким же раствором, но основанным на физрастворе, а также с раствором Рингера.

Для контроля системы свертывания использовался тромбоэластограф. При использовании раствора крахмала в балансированном растворе наблюдали двухфазный ответ – при разведении до 20-40% от исходного объема отмечалась гиперкоагуляция с последующим угнетением ее с увеличением разведения. Тот же раствор гетастарча в физрастворе не оказывал начального усиления свертывания, оба с раствора с увеличением разведения угнетали свертывание. При использовании раствора Рингера также наблюдали двуфазный ответ, но значительно менее выраженный.

Ксенон (впервые примененный для наркоза в родной стране, а затем за недостатком средств перекочевавший за рубеж) активно изучается как альтернативное средство для газового наркоза. M. Schmidt et al ("Effects of xenon on cerebral autoregulation in gigs" pp 960-66) в эксперименте на свиньях показали, что концентрация ксенона до 79% во вдыхаемом газе (примерно столько и нужно для развития наркоза) не оказывает никакого влияния на ауторегуляцию мозгового кровотока независимо от вентиляции (то есть уровня СО2). Что в общем весьма положительное свойство для летучего анестетика.

Обзорная статья номера посвящена обучению анестезиологов пользованию волоконным бронхоскопом. Фиброволонная интубация сейчас крайне модна в подготовке анестезиологов и трудная интубация стала просто жупелом любой программы тренинга. K.R. Stinger et al ("Training in airway management" pp 967-983) описывают не только различные существующие программы для обучения трудной интубации, но дают описания различных праткических приспособлений для этой цели. Интересное чтение – тем не менее, мне кажется, что вся проблема достаточно серьезно раздута.

Интересная работа прислана из Кореи. Авторы изучали влияние положения среза спинальной иглы, ее размеров и прочих факторов на отклонение иглы при прохождении тканей (W.-S. Ahn et al "the effect of introducer gauge, desugn and bevel direction on the deflection of spinal needles" pp 1007-11). Игла без проводникм отклоняется от прямой линии довольно значительно в зависимотсти от расположения ее среза. Введение проводника предохраняет ее от этого, причем чем толще проводник, тем более выражен эффект. При использовании иглы Тоухи в виде канала для спинальной иглы (так называемая комбинированная спинально-эпидуральная анаестезия) конструкция иглы (боковой канал для спинальной иглы или использование просвета иглы для введения ее) также оказывало серьезное влияние на отклонение спинальной иглы от прямо линии. Естественно, атравматичные иглы отклонятются значительно менее выраженно по сравнению с обычными.

A.T. Dewhurst et all ("Pharmacological agents as cerebral protectants during deep hypothermic circulatory arrest in adult thoracic aortic surgery" pp 1016-21) провели очень интересный опрос среди кардиоанестезиологов на тему использования фармакологической церебральной протекции при остановке кровообращения во время операций с гипотермией.

83% ответивших на почтовый опросник использовали фармакопротекцию. 59% из них пользовались тиопенталом, 29% - пропофол, 48% - различные другие5 фармакологические агенты. Интересно, что только 35% опрошенных верило, что введение тиопентала оказывает какой-либо пртективный эффект. Широкая вариабельность применявшихся препаратов (от стероидов до сульфата магния) позволяет по крайней мере заключить, что в настоящее время нет возможности создать рекомендации на данную тему на основании наиболее часто используемого практически препарата.

British Journal of Anaesthesia Vol 89, No 5, November 2002

Последний номер журнала содержит несколько статей, представляющих серьезный интерес не только практикующим анестезиологам, но тем, кто заинтересован в том сложном переплетении фактов, событий и прочих вещей, составляющих теоретически-правовую основу специальности.

Возможно, что проблемы, освещенные в редакторской статье (P.Levack "Live and let die? A structured approach to decision-making about resuscitation" pp 683-6), названной «Живи и позволь умереть», не совсем актуальны для специалистов реаниматологов нашей стране, но этот вопрос наверняка станет актуальным в самом ближайшем будущем. И суть его довольно проста – кому оказывать специализировнную реаниматологическую помощь в виде сердечно-легочной реанимации (СЛР), а кому нет. В Великобритании в последнее время появилось несколько скандальных публикаций, когда например стало известно, что у больной с раком молочной железы в истории болезни была сделана запись – не для СЛР. Естественно, публика восприняла это как просто-напросто неоказание помощи. В результате такого освещения событий все больницы в Англии получили документ, являющийся нормативным актом в принятии такого рода решений. Его положения наверное не совсем применимы к нашей практике, но вот полемика, развернувшаяся вокруг этого документа на мой взгляд интересна и стоит освещения на сайте.

Прежде всего, 40 лет назад, когда концепция СЛР была внедрена в практику, она определялась как комплекс мероприятий, направленных на предотврашщение преждевременной смерти ранее более-менее здорового индивидуума. Ни в коей мере это не было частью всех летальных исходов. Однако для публики отказ от СЛР зачастую означает отказ от лечения. Этому способствует отсутствие знаний по предмету и практика телевидения, показывающего программы с медицинским уклоном.

В реальной жизни действительность зачастую другая. В настоящее время средний пациент в госпитале старее, более больной по сравнению с периодом 40-летней давности и ранняя эффективность реанимационных мероприятий (определяемая как восстановление АД в нормальных пределах в течение часа) составляет 2 из 5. Тот же показатель, но в виде поздней эффективности (то есть больного выписывают из больницы) – 1 из 8. Выживаемость значительно хуже у тех больных, у которых статус перед остановкой кровобращения был значительно отягощен сопутствующими заболеваниями. При выраженном распространении злокачественных заболеваний успех реанимации очень низок.

Важным и зачастую травматичным решением является решение принимаемое врачом о необходимости (или отказе от) реанимационных мероприятий. Такое решение должно быть основано на следующих принципах: положительном эффекте лечения, отсутствии вреда от лечения, справедливости (лечение должно быть предоставлено всем независимо от каких-либо других факторов) и автономности (уважении к правам личности).

Применяя все эти положения в принятии решения врач ставит себя в положение, когда он ответсвенен за результат такого лечения. Так например ЛСР не должна проводиться против воли пациента – так лечение в конце концов должно быть на пользу больному. В последнее время появилось значительное количество аргументов в пользу того, что больные хотят быть вовлечены в процесс принятия решения о дальнейшем лечении в гораздо большей степени, чем думалось ранее. И принятие решения о проведении или отказе от СЛР ничем не отличается от такого же решения о проведении любого другого вида лечения или процедуры.

В разделе «Клинические исследования» опубликована статья R.W. Sherman et al ("erebral haemodynamics in pregnancy and pre-eclampsia as assessed by transcranial Doppler ultrasonography" pp 687-92), в которой авторы изучали изменения церебральной гемодинамики при беременности и преэклампсии при помощи допплеровской ультрасонографии. Результаты исследования позволяют утверждать, что во время нормальной беременности среднее церебральное перфузионное давление было увеличено по сравнению с ебеременными женщинами. При развитии преэклампсии не наблюдалось изменений в церебральной гемодинамике несмотря на повышение среднего АД. Авторы заключили, что преэклампсия не оказывает выраженного влияния на регуляцию мозгового кровотока.

Интересная (по крайней мере для меня) работа пришла из Франции (X. Paqueron et all "Is morphine induced sedation synonimous with analgesia during intravenous mor[hine titration?" pp 697-701). Авторы задают простой вопрос – при внутривенном введении морфина возникающая седация параллельна ли аналгезии или нет? Для меня вопрос весьма интересный – за последние пару месяцев я видел несколько случаев, когда длительная инфузия морфина была неэффективной с точки зрения аналгезии несмотря на выраженную седацию. Замена препарата на альфентанил немедленно разрешила проблему. Так вот авторам удалось показать, что седация при использовании морфина не всегда сопровождается аналгезией. Отсюда – если больной спит, это вовсе не значит, что ему не больно.

D.A McNamee et all ("Spinal anaesthesia: comparison of plain ropivacaine 5 mg/ml with bupivacaine 5 mg/ml for majot orthopaedic surgery" pp 702-6) сравнивали простой ропивакаин и бупивакаин (0,5% растворы по 17,5 мг каждого) для спинальной анестезии при проведении больших ортопедических операций. В отсутствие использования каких-либо адьювантов длительность сенсорного блока в группе бупивакаина составила 3,5 часа, в группе ропивакаина – 3. при этои длительность мотороного блока была ниже в группе ропивакаина.

J.C. Stafford опубликовал результаты опроса по вопросам использования региональной анестезии в практике анестезиологов («Paediatric regional anaesthesia, a survey of practoce in the United Kingdom" pp 707-10). Рпезультаты опроса показывают, что региональная анестезия занимает довольно большое место в практике анестезиологов в педиатрии.96% опрошенных использовали региональные блоки. Наиболее часто использовались каудальная и другие нейроаксиальные блоки, 57% опрошенных пользовались адьювантами (опиаты, клонидин).

Продолжаются поиски новых устройств для поддержания проходимости дыхательных путей в виде альтернативы ларингеальной маске. В этот раз разработка принадлежит японским авторам T. Asai et all ("The laryngeal tube compared with the laryngeal mask: incertion, gas leak pressure and gastric insufflation" pp 729-32). Новое устройство представляет собой эзофагеальную трубку с раздуваемыми манжетами. По мнению авторов, устройство превосходит ларингеальную самку, так как позволяет создавать давление в дыхательных путях порядка 60 см Н2О (ларингеальная маска – только 20-25). От себя могу только ехидно заметить, что подобного рода устройства прредлагались немцами и французами, но большого распространения не получили. Почему? Ну, мне ответить трудно...

Обзорная статья этого номера (P-G Chassot et all "Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery" pp 747-59) и посвящена вопросам оценки коронарного риска у больных при некардиологических операциях. Более подробный перевод этой статьи мы надеемся опубликовать попозже.

Тема осложнений при проведении аксиальных региональных блоков продолжает оставаться весьма актуальной. J.M.G. Phillips et al ("Epidural abscess complicating incertion of epidural catheters" pp 778-82) публикуют три случая развития эпидуральных абсцессов после вполне асептичного проведения эпидуральной анестезии с катетером. Авторы подсчитали, что в их госпитале частота этого осложнения составляет порядка 0,12% и привлекают внимание к строгой асептике как при установке катетера, так и при проведении длительной инфузии в после операционном периоде.

И опять на тему осложнений эпидуральной анестезии. C.D. Oliver et all "Unexplained fitting in three parturients suffering from postdural puncture headache" pp 782-5) описывают три случая необъясненных судорог у пациенток после эпидуральной анестезии в родах и диагностированной постпункционной головной боли. Интересно, что все они получали суматриптан, который оказывал по крайней мере временный эффект, и синактен – аналог кортикотропина. Ни в одном случае не проводилось пломбирование кровью. Хотя при подробном прочтении выяснилось, что в 2 случаях из трех у больных было повышенное давление (170/90) непосредственно перед или после судорог. Так или иначе – а проведение эпидуральной анестезии будь то в родах или в операционной всегла остается серьезным мероприятием.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:44
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер