Выпуск #3 Богданов А.А.

British Journal of Aanesthesia

Vol 85, N 1, July 2000

Этот номер журнала относится к той категории, писать обзоры на которую крайне трудно. Объясню почему – раз в году один номер журнала посвящается так называемому последипломному образованию. Это означает, что редакция собирает экспертов в своей области и просит их написать обзор на какую-нибудь конкретную тему, нацеленный на рядовых врачей. Поэтому писать обзор на такой обзор – довольно затруднительное занятие, но я постараюсь.

Тема этого номера – «Эндокринные и метаболические нарушения в анестезии и интенсивной терапии». Помещены обзоры на актуальные и не очень актуальные темы. К актуальным я бы отнес статью P.A. Farling "Thyroid disease" (pp 15 – 18). Заболевания щитовидной железы оказывают весьма серьезное влияние на практику анестезиолога. В обзоре освещаются вопросы как патогенеза заболеваний щитовидной железы, так и (что на мой взгляд крайне важно) вопросы периоперативного ведения таких больных с упором на сугубо практические вопросы анестезии при таких состояниях, как гипо- и гипертиреоз, зоб, рак щитовидной железы.

К этой статье тесно примыкает обзор R.Mihai, J. Farndon "Parathyroid disease and calcium metabolism" (29 – 43). Заболевания паращитовидных желез, освещенные в статье, встречаются реже. Насколько я знаю, обзоров современной литературы на данную тему не было довольно длительное время, так что статья крайне своевременная.

C. Prys-Roberts поместил обзор, посвященный феохромоцитоме (Pheochromocytoma – recent progress in its management). Тема для наших анестезиологов может быть и не совсем злободневная, но с точки зрения статистики, приведенной в статье, не такая уж и редкость – 1 из 400 больных гипертензией страдает от недиагностированной феохромоцитомы. Оперативное лечение этого состояния – единственный выход, и обзор подробно освещает патофизиологию этого не всем известного заболевания, останавливаясь не предоперационной подготовке таких больных и вопросах анестезиологического пособия.

Две работы связаны с заболеванием, повсеместно встречающимся в анестезиологической практике – сахарным диабетом. P.Sonksen, J.Sonksen (Insulin: understanding its action in health and disease) pp 69 – 79, подробно описывают биохимические основы как нормальной физиологии инсулина, так и нарушения, возникающие при диабете. Отдельно выделены такие вопросы, как периоперационный режим для больных сахарным диабетом, нарушения, возникающие при осложнениях диабета (кетоацидоз, гиперосмолярная кома и так далее). Эта работа основана на самых последних данных молекулярной физиологии, так что представлена довольно неожиданная (по крайней мере для меня) концепция механизма действия инсулина и патофизиологии диабета. Так что – настоятельно рекомендую эту статью тем, кто интересуется не только практическими вопросами, но и старается держаться в курсе теоретических вопросов.

Работа G.R. McAnulty et al (Anaesthetic management of patient with diabetes mellitus) pp 80 – 90 смещена больше в сторону предоперационных системных нарушений у больных диабетом, их диагностики и влияния на проведение анестезии. Подробно обсуждается вопрос выбора оптимального анестезиологического пособия для таких больных.

Интересная тема затронута J.P Adams et al (Obesity in anaesthesia and intensive care, pp 91 – 100) - ожирение и его влияние на вопросы анестезии и интенсивной терапии. Ожирение оказывает влияние на целый ряд функций организма. Связь ожирения с нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и их влиянием на проведение анестезии и раннего послеоперационного периода – таковы темы, обсуждаемые в этой статье. Немалое внимание уделено вопросам практического проведения анестезии и проблемам интенсивной терапии.

Я бы порекомендовал еще две работы тем, кто интересуется расширением своего профессионального кругозора. A.Holdercroft (Hormones and the gut, pp 58 – 68) освещает тему, широко представленную на экзаменах, но плохо освещенную в литературе – гормонпроизводящие опухоли желудочно-кишесного тракта. Сюда относятся такие заболевания, как синдром множественных гормонпроизводящих опухолей, опухоли поджелудочной железы, карциноидные опухоли. Работ по данной тематике не так много и автор проделал серьезную работу, обощая материал. Эти состояния вполне могут встречаться в обычной клинической практике, так что хотя бы знакомство с ними весьма желательно.

Обзор по злокачественной гипертермии не так давно был опубликован на сайте, но для тех, кому важны именно посление разработки – статья P.M. Hopkins (Malignant hyperthermia : advances in clinical management and diagnosis, pp 118 – 28).

Более редкую (по частоте публикаций), но совсем не менее актуальную тему представляет статья из Франции (P.Adnet et al "Neuroleptic malignant syndrome", pp129 – 35). Нейролептический злокачественный синдром, описываемый в обзоре, встречается редко, но исход его зачастую фатален. Специалисты, применяющие в своей практике нейролептики, возможно, будут заинтересованы узнать о потенциально летальном осложении препаратов этой группы.

Anaesthesia, vol55, July 2000

Редакционная статья, подписанная N. Kumar, W.A. Chambers ("Tunneling epidural catheters : a worthwhile exercise?" pp 625 – 626) рассматривает практические вопросы длительных эпидуральных инфузий, а именно – туннелизацию эпидурального катетера – стоит ли этим заниматься?

Туннелизация заключается в проведении эпидурального катетера через подкожный туннель от места пункции. Теоретически эта процедура обеспечивает более надежную механическую фиксацию катетера, предотвращая тем самым его миграцию, а также уменьшает вероятность его инфицирования. Аналогичная методика применяется для катетеров, используемых для длительных внутривенных инфузий.

Исследовав доступную литературу по этому вопросу авторы пришли к выводу, что с повышением частоты использования эпидуральной аналгезии в полеоперационном периоде туннелизация катетера достоверно снижает частоту его миграции, хотя и не устраняет ее полностью. Эта методика должна использоваться в случаях, когда предполагаемая длительность использования превышает 48 часов. Частота инфицирования катетера при этом изменяется мало. Поэтому первостепенную важность с этой точки зрения приобретает использование антибактериальных фильтров, тщательная гигиена места пункции.

Группа авторов из Оксфорда (F. Neil et al "Increases in serum concentrations of cardiac proteins and the prediction of early postoperative cardiovascular complications in noncardiac surgery patients" pp 641 – 647) попыталась ответить на простой, но чрезвычайно важный вопрос : можно ли достоверно предсказать риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных с заболеваниями сердечено-сосудистой системы при некардиологических операциях на основании биохимического исследования концентрации сердечных протеинов в плазме крови. Исследовались следующие предполагаемые маркеры : тропонины I и T, креатинкиназа МВ. Связи между послеоперационной ишемией миокарда и концентрацией этих протеинов найдено не было. Из исследованных маркеров только концентрация тропонина Т коррелирует с частотой развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

C.Y. Wang et al ("Hypoxia during upper gastro-intestinal endoscopy with and without sedationand the effect of preoxygenation on oxygen saturation" pp 654 – 658) проследили измения сатурации при эзофагогастроскопии с применением седации и без нее, а также влияние на этот показатель преоксигенации. По полученным данным гипоксия (SpO2 ниже 92%) наблюдалась у 17% больных с применением седации и у 6% - без нее. Различные методики и длительность преоксигенации не оказывали никакого влияния на частоту развития гипоксии. Однако применение кислорода чрез назальные канюли полностью устраняла гиаоксию независимо от применения седации.

P.A. Mallinder et al (" A comparison of opiate- and epidural induced alterations in splanchnic blood flow using intraoperative gastric tonometry" pp 659 – 665) использовали относительно новую методику гастроинтестинальной тонометрии для изучения кровотока кишечника и его измнения в зависимости от применяемого метода обезболивания (эпидуральная анестезия или внутирвенные опиаты). Авторы пришли к выводу, что по крайней мере на основании гастротонометрии не удалось найти никаких различий в кровоснабжении кишечника при испольозвании обеих методик обезболивания.

P.D. Barnardo et al ("Failed tracheal intubation in obstetrics : a 6-year review in a UK region" pp685 – 694) проследили частоту неудавшейся интубации при операциях кесарева сечения за 6 летний период на опыте 13 госпиталей. По полученным данным за указанный период наблюдался неуклонный рост числа кесаревых сечений, сопровождавшийся таким же неуклонным снижением частоты применения общей анестезии для этой операции. Тем не менее, на 199.515 родов пришлось 8.970 общих анестезий для этой операции. Количество неудавшихся интубаций – 36, что составляет 1 на 249 анестезий (частота полностью совпадает с аналогичными данными по другим регионам). Анализируя эти случаи авторы сделали несколько выводов. Прежде всего они указывают на то, что предоперационное обследование было неадекватным с точки зрения предсказания возможности интубации (по крайней мере – отсутствует упоминание в истории болезни). Протокол неудавшейся интубации хотя и имелся во всех госпиталях, но не был выполнен в 9 случаях. В ряде случаев при неудавшейся интубации использовалась ларингеальная маска с хорошими результатами. Не было зафиксировано ни одного фатального исхода для матери и плода.

Вывод, который я постоянно подтверждаю сам для себя – акушерская анестезилогия подобны минному полю – никогда не знаешь, во что вступишь. Посему – если можно избежать общей анестезии – избегай!

Revised: мая 30, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.