Выпуск #29 Богданов А.А.

Anaesthesia Vol 57, No 9, September 2002

Статья редактора, открывающая номер, посвящена очень и очень актуальному для Англии (равно как и другим европейским странам) вопросу – нехватке квалифицированных медсестринских кадров, особенно для отделений реанимации (D.R. Goldhill “A new way of managing critical care?” pp 843-4). Суть статьи сводится к с одной стороны к простой константации вопроса – сестер не хватает, а потребность в них велика, так как соотношение в реанимации 1сестра – 1 больной. Реанимационных коек хронически не хватает, то каким образом можно увеличить их число? Самый просто ответ – больше медсестер - не проходит, так как нет ни времени, ни ресурсов для их подготовки.

Поэтому выход один – для увеличения числа коек в рамках существующего бюджета необходимо подумать о том, как можно оптимизировать структуру работы медсестры в отделении реаниамации с тем, чтобы возможно (автор при этом оговаривается – только возможно, и вовсе необязательно – можно) увеличить соотношение больной – сестра.

Ряд приспособлений и устройств уже позволяют облегчить тяжкую сестринскую работу – автоматические дозаторы, автоматические кровать, поворачивающие больного без участия сестер, автоматизированные карты ведения больных и так далее. Тем не менее, такое решение вопроса позволяет только частично облегчить положение.

Автор понимает всю сложность ситуации и для решения вопроса предлагает проведение целого ряда исследований, потенциально позволяющих указать путь решения проблемы. Прежде всего, необходимо тщательно проанализировать финансовую сторону интенсивной терапии с уделением особого внимания вопросам финансирования сестринского труда. Следует также изучить вопрос о влиянии соотношения больной – медсестра на исход лечения, обращая внимание на опыт стран, где такое сообношение меньше чем 1:1. Не стоит также забывать об изучении возможности максимальной автоматизации и компьютеризации сестринского труда. По мнению авторы, таковы возможные перспективные направления решения проблемы нехватки коек в интенсивной терапии.

Вопросы оптимизации инфузионной терапии освещены в работе D.H. Conway et all (“Randomised controlled trial investigating yhe influence of intravenous fliud titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery” pp 845-9), где авторы сравнивали влияние оптимизации инфузионной терапии с и без мониторинга СВ при помощи эзофагеального Допплера на послеоперационное течение больных после операций на кишечнике. Несмотря на кажущееся благополучие больных в после операционном периоде при инфузионной терапии что называется «на глазок», применение мониторинга сердечного выброса (метод вданном случае неважен на мой взгляд) сопровождалось лучшими показателями центральной гемодинамики, значительно большим объемом переливаемых растворов и более гладким послеоперационным течением. Что еще раз подтверждает, что анестезиология не искусство, а все же скорее наука.

K.E. Wilson et all (“A randomised controlled crossover trial of oral midasolam and nitrous oxide for paediatric dental sedation” pp 860-7) сравнивали применение орального мидазолама и закиси азота для седации детей в амбулаторной стоматологии. Полученные результаты подтверждают точку зрения, что оральный мидазолам является приемлимой и безопасной методикой седации в педиатрии и 73% детей желали использовать данную методику в будущем.

Литотрипсия при помощи ультразвука диктует необходимость анестезии какого-либо рода. A. Burmeister et all (A comparison of anaesthetic techniques for schoick wave lithotripsy: the use of remifentanil infusion alone compared to intermittent fentanyl boluses combined with a low dose propofol infusion” pp 877-81) сравнивали две методики – инфузия ремифентанила и болюсное введение фентанила на фоне инфузии низких доз пропофола. И хотя обе методики обеспечивали достаточно адекватное обезболивание, в группе ремифентанила наблюдалась достаточно высокая частота тошноты и рвоты по сравнению с фентанилом. Авторы заключают, что ремифентанил как соло агент не предоставляет ощутимых преимуществ по сравнению с более традиционной методикой.

Обзорная статья этого номера (P.J. Hodges et al “The peri-operative implications of herbal medicines” pp 889-99) рассматривает вопросы периоперативного применения лекарственных трав, что становится все более популярным, и их влияние на анестезию. Довольно интересное чтение.

В разделе «Форум» представлена интересная работа D. Turnbull et all (“Calf compartment pressures in the Lloyd-Davies position: a cause for concrn?” pp 905-8), в которой авторы проанализировали влияние положения больного на столе (речь в данном случае идет о положении литотомии) на кровоток в нижних конечностях и давление в мышечных влагалищах. Интересно, что положение литотомии на столе сопровождалось значительным снижением кровоснабжения и соотвествующим значительным повышением давления в мышечных влагалищах. То есть соблюдались два компонента развития синдрома сдавления. Авторы замечают, что временное опускание конечностей во время операции в сочетании с попеременной пневматической компрессией голеней должны предотвратить неблагоприятные последствия.

На мой взгляд весьма интересна работа R. K. Johnson et al (“Routine pre-operative blood testing – is it necessary?” pp 914-17), в которой авторы постарались осветить такую интересную проблему, как необходимость проведения рутинных предоперационных анализов крови. В нашей практике они все еще диктуются не столько здравым смыслом или необходимостями ежедневной практики, а приказами и постановлениями. Так вот в данной работе авторы показали, что рутинное предоперационное обследование хирургических больных (общий анализ крови, биохимия крови, включая глюкозу) в данной конкретной работе было проведено в 773 случаях. При этом аномальные результаты были получены в 70 (9,1%). Что в общем-то хорошо. Однако периоперационное ведение больного было изменено в результате этих аномальных результатов только в 2 (0,2%) случаях!!!!. В результате проведенных операций было получено 8 осложнений, ни одно из которых не было предсказано предоперационным обследованием (другими словами, информационная ценность обследования была равна нулю). Авторы приходят к заключению, что только в одном этом госпитале можно было сэкономить порядка 50 000 фунтов стерлингов в год отказавшись от РУТИННОГО обследования.

British Journal of Anaesthesia, vol 89, No 4, October 2002

Номер открывается редакторской статьей (A. Ng et al “Intraperitoneal administration of analgesia: is this practice of any utility?” pp 535-7), рассматривающей довольно интересную тему – обезболивание после лапароскопичеких операций. А конкретно речь идет о введении местных анестетиков в брюшную полость с целью обезболивания. Такая практика описана как для лапароскопических операций в гинекологии, так и в хирургии, урологии.

В хирургии речь идет как правило о лапароскопической холецистэктомии, где введение местного анестетика в брюшную полость сопровождалось аналгетическим эффектом в 7 работах (6 других получили отрицательный результат). При этом интересно отметить, что комбинация местного анестетика с нестероидными противовоспалительными препаратами интраабдоминально производило больший эффект, нежели та же комбинация при внутривенном введении нестероидных аналгетиков. Так или иначе, но при данной операции интарперитонеальное введение местных анестетиков сопровождается похоже только умеренным аналгетическим эффектом.

При гинекологических операциях инстилляция местных анестетиков сопровождается более выраженным аналгетическим эффектом, видимо за счет того, что сама операция как правило менее травматична.

В заключение автор утверждает, что интраперитонеальное введение местных анестетиков после указанных оперативных вмешательств – легко доступный метод многокомпонентного послеоперационного обезболивания и с развитием новых менее токсичных местных анестетиков он может быть использован в клинической практике более широко.

Вторая редакторская статья (S.A. Mc Lellan et all “Should we demand fresh red blood cells for perioperative and critically ill patients?” pp 537-40) рассматривает достаточно актуальную проблему гемотрансфузии. Речь идет о том, что хотя гемотрансфузия применяется уже около ста лет, в последнее время отношение к ней серьезно изменилось и появились сомнения в безопасности и эффективности переливания аллогенной крови. И если вопросы безопасности переливания освещаются достаточно часто, то вопросам эффективности переливаемой крови как препарата на взгляд автора пока вимания уделяется недостаточно.

Хорошо известно, что при хранении качество эритроцитов существенно снижается, что объясняют снижением энергетического потенциала 2,3-трифософглецирата. При этом наблюдается смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, то есть повышается сродство гемоглобина к кислороду с затруднением отдачи килорода тканям.

Изменяется форма эритроцитов наряду со снижением их эластичности, что не позволяет эритроцитам по чисто механическим причинам проникать в мелкие капилляры.

Все эти соображения позволяют утверждать, что переливание эритроцитов может быть не только не полезным, но и вредным, не только не улучшая доставку кислорода тканям, но наоборот – нарушая ее и вызывая тем самым тканевую гипоксию.

Интересно, что соображения подобного рода основаны на работе R.D. Fitzgerald (Crit Care Med 1997;25:726-32), проведенной на крысах. Анализ аналогичного рода работ на человеке (а их проанализировано 14) позволяет однозначно утверждать, что хотя так называемая рестриктивная практика переливания крови совершенно оправдана (то есть кровь должна переливаться строго по показаниям, и ни в коем случае не либерально), во всех случаях наблюдалось увеличение доставки кислорода тканям.

Принимая во внимание, что пороговое значение уровня доставки кислорода у больных в критических состояниях значительно ниже, чем у здоровых людей, такой вывод подтверждает целесообразность гемотрансфузии.

До настоящего времени не имеется убедительных данных, связывающих исход лечения с возрастом переливаемой крови. Проведенное исследование влияния переливания крови у больных с гемоглобином 8 на показания гастротонометрии (показатель кислородоного баланса тканей) показало, что после переливания не отмечалось никаких негативных изменений данного показателя.

Автор еще раз повторяет, что имеются убедительные доказательства использования рестриктивной методики переливания крови и нет никаких оснований сомневаться в правильности этого вывода. Однако нет никаких доказательств того, что переливаемая кровь должна быть непременно свежей (в пределах рекомендуемых сроков хранения). От себя должен добавить, что кровь, переливаемая в Англии, лишена лейкоцитов, что наверняка сказывается на качествах крови.

Продолжается разработка методов мониторинга глубины анестезии. L.G. Kevin et al (“Comparison of ocular microtremor and bispectral index during sevoflurane anaesthesia” pp 551-5) сравнивали глазной микротремор с показаниями BIS во время севофлюрановой анестезии. Интересно, что показатели микротремора по мнению атворов были более чувствительными по сравнению с биспектральным анализом и более четко коррелировали с уровнем седации.

Авторы из Китая в своей работе пытались определить оптимальную концентрацию вдыхаемого кислорода при операции Кесарева сечения (W.D. Ngan Kee et all “Randomized, double-blind comparison of different inspired oxygen fractions during general anaesthesia for Caesarean section” pp 556-61). На практике проводилось сравнение анестезии с применением 30% смеси кислорода с 70% закиси азота с севофлюраном 0,6%; 50%-50%-1% и наконец 100% кслиород с севофлюраном 2%. Авторы пришли к выводу, что применение 100% кислорода сопровождалось более высоким уровнем парциального давления кислорода в крови плода, однако никаких других положительных эффектов с точки зрения шкалы Апгар, неврологической и адаптивной активности плода не ьыло выявлено.

В работе из Турции L. Telci et al (Evaluation of effects of magnesium sulphate in reducing intraoperative anaesthetic requirements” pp 594-8) авторы изучали влияние сульфата магния на снижение потребности в анестетике (пропофол – TIVA) во время общей анестезии. Болюс в 30 мг/кг сопровождался существенным снижением постребности в пропофоле, ремифентаниле и векурониии для подержания анестезии. Авторы не описывают никаких побочных эффектов.

Обзорная статья написана K.Holte et al (“Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess” pp 622-33) и посвящена такой малоизученной теме, как избыток гидратации во время операции и его последствия. Тема крайне малоизученная и весьма спорная как и вообще тема пероперативного применения жидкостей. Мне лично очень понравилось обобщение, сделанное авторами – в настоящее время нет никакой научно доказанной стратегии инфузионной терапии в периоперативном периоде и на основании наблюдений мы применяем стратегию избыточного переливания жидкостей.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:36
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер