Выпуск #28 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 57, No 8, August 2002
Обычно мы начинаем обзор журналов с редакционной статьи, но в этом номере редакционная статья посвящена несколько неинтересной нам теме – проблемам академической анестезии в Великобритании (M. Harmer “Academic anaesthesia – alive and kicking?” pp 733-5), однако по прочтении ее мое мнение несколько изменилось. Речь идет о кадровых проблемах в академических кругах, то есть именно о тех людях, в задачу которых входит подготовка анестезиологов и развитие специальности. Не вдаваясь в подробности (в конце концов – это их проблемы, у нас-то все хорошо) автор говорит, что низкая оплата академических анестезиологов, сопровождаемая оттоком кадров плюс повышенные требования по подготовке большего количества анестезиологов в конце концов могут закончиться неприяными последствиями для специальности как таковой.

Интересная клиническая работа прислана из Бразилии. W.Gaumo et al (“Effect of preoperative anxiolysis on postoperative pain response in patients undergoing total abdominal hysterectomy” pp 740-46). Авторы проверяли влияние предоперационного анксиолизиса на послеоперационное обезболевание на примере абдоминальной гистерэкстомии. Практически сравнивали две группы больных : с диазепамом в премедикации и плацебо. Обращали внимание на показатели визульной аналоговой шкалы боли (то есть – субъективное восприятие боли больной) и потребление морфина в послеоперационном периоде. Неожиданной находкой оказался тот факт, что показатели ВАШ были значительно выше (то есть больные больше реагировали на боль) в группе с премедикацией диазепамом. При этом потребление аналгетиков (морфина) было одниковым в обеих группах.

В работе из Австрии (G.Gruber et al “Neopretin as a marker of immunostimulation: an investigation in anaesthetic workplaces” pp 747-50) авторы попытались ответить на вопрос – как влияет загрязнение анестетическими газами на имунную систему анестезиологов, исследуя концентрацию неопретина (неспецифического индикатора имунного ответа Т-хелперов). Результаты показали, что уровень неопретина был в пределах нормы у всех иследованных практикующих анестезиологов.

T.F. Klein et al (“The effect of pre-operative infusion of Ringer’s solution on splanchnic perfusion in patients undergoing coronary artery bypass grafting” pp 756-60) попытались ответить на вопрос, насколько режим голодания перед операцией (в течение ночи) влияет на перфузию органов брюшной полости при и без переливания раствора Рингера. Суть исследования сводилась к тому, что в двух группах больных, голодавших ночь перед операцией, определяли органный кровоток органов брюшной полости на основании клиренса индоциана грин и разницу между переливанием 1л раствора Рингера и воздержанием от него. Не удивительно, в группе с раствором Рингера показатели перфузии органов брюшной полости были выше.

Обзорная статья этого номера посвящена теме, интересующей сейчас многих – использование систем прогнозирования (или как у нас принято их называть – шкал) в интенсивной терапии (S.A. Ridley “Uncertainty and scoring systems” pp 761-67). Не имеет смысла пересказывать ее – на большом материале автор анализирует ценности применения систем прогнозирования. Однако мне бы хотелось просто указать источники для тех, кого эти системы интересуют:

  1. Knaus WA et al The APACHE 3 prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults” Chest 1991, 100:1619-36
  2. Le Gall JR et al “A new simplified acute physiology score (SAPS2) based ob European/North American multucentre study ” JAMA 1993; 270:2957-63
  3. Lemeshov S et al “Mortality Probability Models (MPM2) based on an international cohort of intensive care unit patients” JAMA 1993; 270:2478-86

В разделе «Аппаратура» описан новый метод и устройство для идентификации эпидурального пространства (T.J. Lechner et al “Clinical results with a new acoustic device to identify the epidural space” pp 768-72). Устройство и метод основаны на преобразовании давления в шприце при продвижении его к эпидуральному пространству в акустический сигнал. При потере сопотивления отмечается характерное изменение звука. Идея интересная и авторы заключают, что этот метод может быть использован для указанной цели.

Тема премедикации у детей обсуждается в работе T.K. Howell et al (“A comparison of oral transmucosal fentanyl and oral midasolam for premedication in children” pp 798-805), где авторы сравнивали применение орального мидазолама и орального трансмукозного фентанила (в виде леденца) для премедикации у детей. С точки зрения сравнимости всех остальных характеристик оба вида премедикации были примерно одинаковы, однако предпочтение дети отдавали явно леденцу с фентанилом.

British Journal of Anaesthesia, vol 89, No 3, September 2002

Номер открывается статьей редактора (G.M. Cooper et al “Confidential enquiries into maternal deaths, 1997-1999” pp369-72), которая посвящена достаточно мало освещенной в нашей практике теме, а именно – анализу конфидециальных сообщений о материнской летальности в Англии за указанный период. Прелесть метода заключается в его полной анонимности. Каждый случай материнской летальности анализируется на основании 100% анонимной информации от всего вовлеченного персонала (как хирургов, так и анестезиологов). При этом не называется ни госпиталь, ни имя больной, ни имена врачей, поэтому как правило нет необходимости скрывать правду (да и информация из истории болезни как правило прикладывается).

Вот результаты анализа этих сообщений и представлены в статье редактора.

Основной вывод из полученных данных – материнская летальность как результат анестезии неуклонно снижается, хотя степень этого снижения замедлилась значительно за указанный период – похоже, достигнута фаза плато.

Тем не менее, анализ данных за последние годы позволил сделать важные выводы, которые наверное интересны не только британским анестезиологам.

Впервые было открыто сказано, что этнические факторы играют большую роль в развитии материнской смертности, а именно – у женщин не белой этнической группы риск летального исхода повышен вдвое. При этом важное значение придается языковому фактору – большинство проанализированных случаев не говорило по-английски, то есть были проблемы с коммуникацией. К другим факторам повышенного риска материнской смертности согласно результатам анализа относят также возраст матери до 18 лет, равно как и «пожилой» материнский возраст, ожирение, многоплодные и частые беременности.

Тромбоэмболические осложнения: эта группа материнской смертности выделена отдельно, хотя частота встречаемости снизилась снизилась с 48 случаев в 94-96 гг до 35 за указываемый период. При этом по мнению авторов такой положительный результат явился результатом опубликованных в 95 году Королевским Коледжом Акушеров рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений.

В группе смертей, связанных с гипертензионными осложнениями беременности (преэклампсия, эклампсия) ведущей причиной смерти было внутричерепное кровоизлияние. Авторы указывают, что путь снижения этого типа летальности лежит в области улучшения диагностики на ранних стадиях как беременности, так и гипертензии и вовлечение в процесс лечения врачей разных специальностей.

Частота летальных исходов от кровотечения снизилась с 9,2 на миллион родов в 1990 году до 3,3 на миллион в анализируемом периоде. Из 7 описанных случаев, 3 были вследствие предлежания плаценты, 3 – из-за ее отслойки, 1 – послеродового кровотечения. Для снижения этого типа летальности рекомендуется у рожениц с повышенным риском кровтечения в родах готовиться к этому загодя, включая подготовку крови и консультацию гематолога.

И наконец – кесарево сечение. Согласно результатам анализа, если принять риск летального исхода при нормальных родах за 1, то такой же показатель при кесаревом составляет 4,9, при этом при плановой операции – 2,3, а при экстренной – 12,0. Риск при использовании шипцов составляет 3,1. Так сказать информация к размышлению.

S.A. Jeffs et all (“Comparison of morphine alone and morphine plus clonidine for postoperative patient-cintrolled analgesia” pp 424-7) изучал эффективность морфина и клонидина по сравнению с только морфином для послеоперационного обезболивания в виде анлгезии, контролируемой паицентом. Интересно, что как и ожидалось, оценка боли по визуальной аналоговой шкале была ниже (то есть аналгезия более эффективной) в группе с клонидином. Но это только в первые 12 часов после операции. Потребление морфина было одинаковым в обеих группах, но частота побочных эффектов в виде тошноты и рвоты были гораздо ниже в группе с клонидином.

T.I. Ala-Kokko et al (“Pharmacokinetics of 0,75% ropivacaine and 0,5% bupivacaine after ilioinguinal-iliohypogastric nerve block in children” pp 438-41) сравнивали фамакокинетику указанных растворов местных анестетиков при проведении илиоингвинального блока при грыже сечении у детей. При использовании однаковых объемов анестетика пиковая концентрация бупивакаина в плазме появлялась раньше и была более высокой по сравнению с ропивакаином. Аворы делают вывод, что бупивакан абсорбируется с места введения быстрее, чем ропивакаин.

T.H. Gould et al (“Effect of thoracic epidural anaesthesia on colonic blood flow” pp 446-51) изучали влияние торакальной эпидуральной на кровоток в сосудах кишечника. Результаты исследования позволяют утверждать, что после того, как эпидуральная анестезия начала работать, кровоток в сосудах мезентериальных органов определяется не столько сердечным выбросом, сколько уровнем артериального давления, так как только увеличение СВ при помощи жидкостей не сопровождалось улучшением кровотока, в то время как увеличение АД под влиянием инотропов сопровождалось.

C.M. Cowan et al (“Comparison of intrathecal fentanyl and diamorphine in addition to bupivacaine for Caesarean section under spinal anaesthesia” pp 452-8) исследовал качество послеоперационной аналгезии у больных после кесарева сечения при дополнительном введении в субарахноидальное пространство либо фентанила, либо диаморфина (героин). Интересно, что зуд кожных покровов отмечался в обеих группах опиатов в течение 2 часов после операции, однако разницы в обеих группах не было. Что касается качества послеоперационной аналгезии, то диаморфин вызывал значительно более длительную аналгезию лучшего качества по сравнению с фентанилом, что сопровождалось значительно меньшим потреблением опиатов в этой группе.

Вопросам обезболивания родов посвящена работа M. Van der Vyer et all (“Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis” pp 459-65). Авторы провели сравнительный мета-анализ применения эпидуральной аналгезии в родах в режиме длительной инфузии или аналгезии, контролируемой пациентом. Анализ большого количества опубликованных работ показал, что обе методики вполне приемлимы для обезболивания родов и обладают примерно одинаковым профилем безопасности как для матери, так и для ребенка. Однако при применении режима аналгезии, контролируемой больным частота инструментальных вмешательств в родах была существенно ниже, требовалось меньшее количество местного анестетика с соответственно меньшей степенью моторного блока. Не совсем понятен вопрос с точки зрения акушерского исхода и степени материнской удовлетворенности – для прояснения необходимы дальнейшие исследования.

Один из наиболее устойчивых мифов – эпидуральная аналгезия в родах и ее связь с послеродовыми болями с спине – был изучен B.A. Loughan et al (“Epidural analgesia and backache: a randomized controlled comparison with intramuscular mepiridine for analgesia during labour” pp 466-72). Авторы сравнивали инвазивную методику аналгезии в родах – эпидуральную – с неинвазивной – введение системного опиата (мепиридин). Как ни странно, однако эпидуральная не вызывала никакого увеличения частоты болей в спине в отдаленном послеродовом периоде. Таким образом вполне уверенно можно утвреждать, что развеян еще один миф об эпидуральной в родах.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:33
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер