Выпуск #27 Богданов А.А.

Anaesthesia, vol 57, No 7, July 2002
Статья редактора нового номера посвящена достаточно серьезному вопросу – оказание неотложной анестезиологической помощи (венозный доступ, контроль дыхательных путей, ИВЛ и так далее) в приемном покое (D.J. Lockey et al " Emergency physicians: additional providers of emergency anaesthesia?" pp 629-31). Суть проблемы заключается в следующем. При поступлении больного в критическом состоянии в приемный покой как правило возникает необходимость в оказании той или иной анестезиологической помощи. Большинство госпиталей применяют давно опробированную тактику, когда этими вопросами занимается отделение анестезиологии-реанимации, где для этих целей имеются соответственно подготовленные кадры. Однако в реальной жизни чаще всего оказывается, что лицом, высылаемым для оказания такой помощи, оказывается наименее подготовленный для этой цели врач (вроде интерна), так как остальные врачи заняты другими, более сложными вопросами. Такие затруднения привели к дискуссии, когда одна сторона утверждает, что наиболее приемлимым решением является сохранение Status Quo, другая же сторона предлагает решение, уже довольно давно опробированное в США и Австралии, когда подобного рода процедурами занимаются врачи приемного покой (в отличии от нашей практики, врач приемного покой – такая же специальность, как хирург, анестезиолог и так далее, что подразумевает соотвествующий тренинг и экзамены). Хотя сама дискуссия в основном посвящена проблемам, характерным для Англии, из нее все же следуют выводы, могущие быть важными и для нашей практики. И самый главный из них – врачи приемных покоев должны быть обучены (и применять на практике) приемы поддержания проходимости верхних дыхательных путей и методику экстренного вводного наркоза. Другой вопрос – насколько это актуально для нас?

Интересная работа прислана из Сингапура. Восполнение крововпотери давно является предметом для дискуссии – как методики, так и применение новых разработок. Довольно новой темой является применение гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия для этой цели. Авторы методики описывают весьма положительные результаты. T.S. Tan et al ("The effect of hypertonic saline solution on coagulation and fibrinolysys: an in vitro assessment using tromboelastography" pp 644-8) исследовали изменения системы коагуляции при замецении кровопотери гипертоническим раствором хлорида натрия с использованием тромбоэластографа. Авторы пришли к выводу, что такое кровозамещение сопровождается антикоагуляционным эффектом при условии, что объем замещения составляет 7,5% и выше от ОЦК.

Другой модной теме – применение мидазолама для ко-индукции наркоза – посвящена работа N.A. Jones et al ("A comparison between midazolam co-induction and propofol predosing for the induction of anaesthesia in the elderly" pp 649-53), в которой авторы сравнили положительные и отрицательные стороны предвведения мидазолама перед вводным наркозом пропофолом у больных пожилого возраста по сравнению с аналогичиным предвведением пропофола. Мое мнение (не совпадающее с мнением авторов статьи) – все это от лукавого, ибо положительные стороны минимальны, а отрицательные всегда найдутся, тем не менее, интересно было прочесть, что авторам не удалось продемонстрировать увеличение сердечно-сосудистой стабильности при вводном наркозе с использованием обеих методик. Единственным положительным качеством такой методики (только при использовании мидазолама) является снижением применяемой дозы пропофола.

Обзорная статья этого номера, хотя несколько узкоспецифична, но все же на мой взгляд достаточно интересна. Она посвящена вопросам анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств на работающем сердце (R.M. Heames et all "Off-pump coronary artery surgery" pp 676-85). Речь идет о проведении таких операций, как например АКШ без использования АИКа, что, наверное, не очень интересно не-кардиоанестезиологу, но для специалиста представляет определенный интерес.

A.G.H. Stone et all ("Use of common gas outlet for the administration of supplemental oxygen during Caesarean section under regional anaesthesia" pp 690-2) провели опрос об использовании дополнительной подачи кислорода при Кесаревом сечении, проводимом под региональной анестезией. Выяснилось, что 65% специалистов рутинно дают кислород всем роженицам при Кесаревом сечении. В 33% отделений килород дают только в случае экстренной операции или признаков гипоксии матери или плода. Интересно, что в 91% случаев для подачи кислорода использовали выход обычного дыхательного контура, в который подавали чистый кислород. При этом часто просто рассоединялся нормальный дыхательный контур (90%), а испарители оставлялись на наркозном аппарате (89%). Авторы полагают (и не без основания), что подобная ситуация чревата неприятными происшествиями и гораздо безопаснее подавать кислород роженицам через специально для этого сделанную систему, не связанную с наркозным аппаратом.

Продолжается клиническое использование BIS-анализа для различных разделов анестезиологической практики. K.Leslie et all ("Closed loop control of sedation for colonoscopyusing Bispectral index" pp 693-7). Проще говоря, авторы связали автоматический шприц-дозатор, способный работать по заданной концентрации с BIS-монитором и при появлении признаков пробуждения автоматически вводился пропофол для достижения заданного значения BIS. Полученные результаты позволяют авторам утверждать, что подобная система позволяет эффективно контролировать степень седации пропофолом.

В работе из Тайваня авторы сравнивали эффективность дексаметазона как антиэметика с плацебо (Y.Lee et all "The effect of dexamethasone upon patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting" pp 705-9) при использовании аналгезии, контролируемой пациентом. Внутривенное введение 8 мг дексаметазона оказывало явный антиэметический эффект, который авторы описывают как «более полный», то есть не только отсутствие рвоты, но и тошноты. Жаль только,то сравнение проводилось только с плацебо, так что трудно оценить сравнительную эффективность препарата.

British Journal of Anaesthesia Vol 89, No 2, August 2002

Редакторская статья этого номера поднимает важную проблему – переливание крови в экстренных ситуациях (J.C. Howie et al "Blood transfusion in surgical practice – matching supply to demand" pp 214-6). Оговорюсь сразу – не уверен, что описанная практика переливания крови применима в нашей практике по чисто легальным соображениям.

Речь идет в основном об экстренных ситуациях, когда кровь необходима чрезвычайно быстро. Лабораторные службы позволяют провести либо полное определение совместимости крови больного с переливаемой кровью (да, этим занимаются лабораторные работники – врачу остается только проверить правильность присланной крови и ее соответствие лаборатоным записям) за 40 минут с момента получения образца крови больного. Однако что делать, если кровь необходима быстрее, чем через 40 минут? В этом случае имеется выбор: либо методы ускоренного (и соответственно – не совсем 100%) определения совместимости (20 минут), либо использование непроверенной на совместимость одногруппной крови, либо переливание крови нулевой группы, резус отрицательной.

Использование одногруппной крови (при условии, что у больного уже определена группа крови и резус фактор и его кровь проверена на остальные антигены) спровождается риском развития клинически значимой несовместимости в соотношении 1 на 2900 единиц переливаемой крови. При этом использование одногруппной крови не лучше, чем использование нулевой резус-отрицательной группы крови. Единственая проблема – недостаочное количество такой крови.

Если же группа крови больного неизвестна и нет времени для ее определения, используется именно 0(RH-) кровь. Если нет RH- крови, используют RH+. В этом случае раиболшему риску подвергаются женщины детородного возраста с отрицательным резус-фактором.

Как уже говорилось, золотым стандартом при переливании крови является применение индивидуально совместимой крови. Такая практика накладывает серьезную нагрузку на службы, связаные с определением совместимости. Поэтому разумно было бы внедрить схемы, позволяющие примерно определять потребность в крови в зависисмости от проводимой операции. В настоящее время разработан ряд подобных систем скрининга, когда в зависимости от типа операции больному проводится дифференцированное обследование с очки зрения определения группы крови. Это может быть просто определение группы крови, резус фактора, основных групп ангигенов; определение соместимости уже конкретных единиц крови с кровью больного и так далее.

Эти вопросы предметно обсуждались Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и результаты обсуждения вместе с принятыми рекомендациями можно прочесть на сайте www.sign.ac.uk.

Вторая редакторская статья посвящена новой теме в лечении сепсиса. Как из вестно, успехи в лечении сепсиса достаточно скромны несмотря на многочисленные исследования. Новым направлением в настоящее время является воздействие на свертывающую систему крови при развитии сепсиса (N.R.Webster "Inflammation and coagulation system" pp 216-20). Наиболее частой причиной смерти при сепсисе является синдром полиорганной недостаточности. В настоящее время рассамтриваются две теории его развития: аномалии клеточного метаболизма под влиянием сепсиса и нарушения тканевого кровотока. Однако проблема заключается в том, что гипоксия тканей как таковая не возникает при сепсисе, так как РаО2 в тканях даже повышен по сравнению в нормой. Гипоперфузия как причины гипоксии также не является убедительной причиной гипоксии – по крайней мере при лечении сепсиса гипердинамичесий тип циркуляции – обычное явление. Другой возможной причиной нарушения циркуляции (а тем самым – тканевой гипоксии) при сепсисе называют нарушения свертывания, когда миркроциркуляторное русло блокируется микротромбами и наложениями фибрина.

Хорошо известно, что активация тромбоцитов и коагуляционного каскада, наряду с активным потреблением факторов свертывания и эндогенных антикоагулянтов (антитромбин 3 и протеин С) – достаточно обычное явление при сепсисе. Однако развернутый ДВС-синдром как правило не возникает, за исключением менингококкового сепсиса.

Клинические исследования больных с синдромом полиорганной недостаточности с и без ДВС-синдрома показали, что активация фибирнолиза может играть роль важного защитного механизма, предотвращающего развитие полиорганных нарушений у больных.

Совершенно очевидна важнейшая роль сосудистого эндотелия в развитии синдрома полиорганной недостаточности, а конкретнее – роль эндотелия микрососудов. Однако следует указать, что связь между системным воспалением и коагуляцией в настоящее время пока не нашла достаточного отражения в клинической практике.

Известно, что активация фактора 10 сопровождается активацией воспалительного каскада (цитокины и интерлейкин), то есть активация системы каогуляции может сопровождаться активацией воспаления. Важную роль в этом играет так называемый тканевой фактор (ТФ), который активизируется при разлиных патологических состояния (например, повреждение сосудистой стенки).

При сепсисе значительно снижены концентрации естественного ингибитора тромбина – антитромбина 3 – вследствии усиленного потребления, распада и так далее. Кроме того снижается концентрация протеина С, естественного антикоагулятна и как полагают – регулятора воспаления при сепсисе.

Предпринимались попытки воздействовать на систему коагуляции.

Гепарин: по крайней мере он частично блокирует активацию системы коагуляции при сепсисе, а также при ДВС-синдроме. Проблема заключается в том, что в настоящее время нет доказательств положительного эффекта гепарина на развитие или течение синдрома полиорганной недостаточности.

Ингибиторы активации тканевого фактора: для этой цели использовали рекомбинантный ингибитор ТФ, что сопровождалось поначалу положительным эффектом. Однако большое исследование, проведенное на более чем 2000 больных не показало никакого улучшения исхода сепсиса.

Антитромбин 3: применение этого наиболее важного физиологического ингибитора коагуляции на эивотной модели сепсиса сопровождалось положительными результатами, однако результаты исследования в клинике разочаровали отсутствием улучшения исхода лечения сепсиса.

Протеин С: протеин С – это циркулирующий неактивный предшественник протеаз, который конвертируется в активную форму в присутствии комплекса тромбин/тромбомодулин. Активированный ПС ингибирует активированные факторы 7 и 5, снижая таким образом продукцию тромбина. Кроме того, как полагают, АПС оказывает противовоспалительное действие, ингибируя продукцию цитокинов и активацию лейкоцитов. На животной модели сепсиса удалось показать, что введение АПС (Drotrecogin-alfa) сопровождалось снижением частоты развития полиорганной недостаточности и частоты лтальных исходов. В недавнем исследовании в клинике на 1690 больных получены весьма положительные результаты – 28-дневная летальность снижалась с 30,8% до 24,7. Препарат этот, насколько мне известно, лицензирован к применению пока только в США.

В заключение от себя я бы добавил, что несмотря на первые положительные результаты, медицинская общественность научена горьким опытом, когда вскоре после бравурного начала следовал печальный отказ. Другими словами – подождем результатов более широкого применения препарата.

T.G.Ruttman et al ("Effect on coagulation of intravenous crystalloid or colloid in patients undergoing peripheral vascular surgery" pp226-30) изучали влияние типа переливаемой жидкости на систему коагуляции по данным тромбоэластографии. Рандомизированное исследование показало, что переливание кристаллоидов сопровождалось активизицией системы свертывания, чего не наблюдалось при применении коллоидов (Haestril). При этом авторы пришли к выводу, что активация системы свертывания была результатом именно быстрого переливания кристаллоидов.

U.Janssens et al ("Comparison of oesophageal and gastric air tonometry in pstients with circulatory failure" pp 237-41) попытались разработать новую методику оценки органного абдоминального кровобращения. Применение для этой цели гастротонометрии связано с рядом трудностей –наличие пищи в желудке и тому подобное. Авторы попытались сопоставить аналогичную тонометрию, но в пищеводе, с ужее установившейся методикой. К сожалению, результаты исследования показали, что два метода не являются взаимозаменяемыми и эзофагеальная тонометрия не отражает уровня РСО2, а соотвественно – не может быть использована для оценки кровотока.

Интересная работа из США (N.S. Sandhu et al "Ultrasound-guided infraclavicularbrachial plexus block" pp 254-9), в которой авторы использовали УЗИ для прицельного производства инфраклавикулярного блока плечевого сплетения. В результате отличный блок получен в 90,4% - нет необходимости в дополнительном введении местного анестетика и операция проведена только под блоком, 7,2% потребовали дополнительного введения местного анестетика, в 2,4% пришлось перейти на общий наркоз. Методика интересная, однако было бы полезно провести сравнительное исследование эффективности блока с и без УЗИ, так как немецкие авторы, разработавшие блок, утверждают, что аналогиченые результаты получены ими и без применения УЗИ, а только при помощи нейро-стимулятора.

Две работы напрямую связаны с лечением черепно-мозговой травмы.

В первой (C. Julien-Dolbes et al "Regional response of cerebral blood volume to graded hypoxic hypoxia in rat brain" pp287-93) авторы исследовали изменения внутримозгового объема крови в черепе крыс под влиянием дозированной гипоксической гипоксии. Не удивительно, при сатурации 70% объем крови увеличивался на 10-27%, при сатурации 55% - на 26-38%, что подтверждает идею о гипоксии, увеличивающей внутричерепное давление пропорционально ее степени.

Во второй работе (T. Shibano et al "Effect of mild and moderate hypothermia on apoptosis in neuronal PC12 cells" pp 301-5) авторы изучали вслияние гипотермии на апоптозис (умирание – не путать с некрозом) неврных клеток. Результаты показали, что умеренная гипотермия (29-35º) сопровождалась угнетением апоптозиса (то есть улучшением прогноза). Однако низкие температуры могут увеличивать этот показатель.

Озорная статья этого номера (S.M.White "Chemical and biological weapons. Implications for anaesthesia and intensive care" pp 306-24) посвящена вопросам химического а бактериолгического оружия. Стаья напоминает краткое руководство по отравляющим веществам на военной кафедре с некоторым более подробным изложением вопросов интенсивной терапии.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:14
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер