Выпуск #26 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 88, No 6, June 2002

Редакторские статьи этого номера открываются работой A.H. Dickenson ("Gate control theory of pain stands a test of time" pp 755-7), посвященной такой старой теме, как теория «ворот» Волла (который кстати умер недавно - в 2001 году) и Мелзака, описывающая терию модуляции болевого стимула. Суть теории, предложенной в 1965 году, заключается в положении, что проведение болевого импульса с периферических нервных окончаний через спинной мозг подвергается модуляции как со стороны внутренних спинномозговых нейронов, так и со стороны высших центров головного мозга. Теория предложила решение контроля боли больше чем просто общий контроль возбудимости. Возбуждение и торможение контролируются независимо друг от друга. Различные конвергентные афферентные стимулы могут быть как включены, так и выключены.

Создание теории боли позволило установить новые задачи в лечении болевого синдрома, а именно – использование как опиатов, так и препаратов других групп с другими механизмами антиноцицептивного действия.

Каково же было развитие теории «ворот» в последнее время? Мы знаем, что помимо физиологической боли, болевые синдромы основных клинических типов возникают в результате повреждения тканей (боль при воспалении), в то время как невропатический болевой синдром возникает в результате изменений в поврежденных нервах. Тем не менее, оба типа боли вызывают глубокие нейрофизиологические изменения как в спинном, так и головном мозге. В настоящее время полагают, что все упорные болевые синдромы могут быть изменены центральными и периферическими сигнальными механизмами. Периферические изменения вызывают центральные компенсаторные и адапторные реакции, так что механизмы, вовлеченные в тот или иной болевой синдром могут быть множественными и локализованными в различных анатомических образованиях. При тканевом повреждении биологически активные субстанции сенситизируют сенсорные нервные окончания и после развития нейропатического болевого синдрома, нарушения проводимости происходят уже в самом нерве.

Каковы центральные механизмы боли? Воспаление вызывает периферическую сенситизацию таким образом, что вся система будет реагировать на стандартный раздражитель более активно. Постоянная активность в поврежденных периферических нервных структурах сопровождается постоянным выделением нейротрансмиттеров в спинном мозге, что в свою очередь сопровождается изменением нейрональной активности. На рецепторном уровне наблюдается изменения активности различного рода кальциевых каналов в сочетании с их ап- и даун-регуляцией. Эти данные обосновывают применение таких препаратов, как габапентин для лечения нейропатической боли.

Центральным нейротрансмиттером в процессе сенситизации, как полагают, является глютамат.

Активация NMDA рецепторов происходит по общему мнению тогда, когда болевой стимул превышает определенное пороговое значение.

Определенные противоречия существуют в понимании роли ингибиторных систем – опиаты неэффективны полностью у больных с нейропатической болью. Однако работы в этом направлении ведутся.

Возвращаясь к началу статьи – теория «ворот», основы которой были заложены давно, не только выдержала испытание временем, но и продолжает развиваться, являясь основой для более полного понимания сложных механизмов болевого синдрома.

Вторая редакторская статья написана P. Fettes t al ("Somebody else’s nervous system" pp 760-3) и посвящена вопросам безопасности спинальной анестезии. Поскольку тема эта сейчас достаточно актуальна, то имеет смысл остановиться на этой статье поподробнее.

Спинальная анестезия широко используется в современной анестезиологической практике. По данным большого исследования, проделанного во Франции, частота неврологических осложнений после спинальной составляет около 6 на 10 000, а постоянные неврологические нарушения встречаются в менее чем в одном случае на 10 000. Естественно, подобные цифры приблизительны и дают только оценочные данные.

Широко цитируемая работа F. Reynolds показала результаты в основном медико-легальных случаев, связанных с повреждением спинного мозга после спиналной анестезии, за 8 лет.

6 из 7 приведенных случаев составили акушерские пациенты, у всех использовалась атравматичная спинальная игла, у 4 использовалась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Трудности с производством блока описаны только в 2 случаях. Все 7 больных почувствовали боль при производстве пункции, нейрологические симптомы появились с разрешением спинального блока, всем больным была сделано ЯМР сканирование, выявившее повреждение, соответствующее неврологическим проявлениям. Однако уровень повреждений не соответствовал уровню введения иглы и автор привлекла внимание к вопросу диагностики уровня спинальных сегментов анестезиологами. Интересно, что во всех случаях реальный уровень пункции был выше, чем предполагалось анестезиологом.

Дальнейшие исследования на эту тему выявили тот факт, что не только определение уровня спинномозгового сегмента на основании внешних анатомических ориентиров не является достоверным, и зачастую анестезиологи даже с большим опытом проведения спинальной анестезии делают ошибку в определении сегмента. Кроме того уровень, на котором заканчивается спинной мозг (конус медуллярис) варьирует от больного к больному. Поэтому профессор Рейнольдс рекомендует (и эта рекомендация принята к практическому исполнению в современном учении о спинальной анестезии) не проводить спинно-мозговую пункцию выше уровня нижнего края L3. Ее данные по частоте серьезных осложнений при спинальной анестезии составляют порядка 1 на 20 000.

Авторы редакторской статьи отмечают, что такая политика в выборе уровня пункции делает проблематичной применение спинальной анестезии у более пожилых пациентов, когда у большинства из них именно этот уровень анкилозирован и проведение пункции технически невозможно. Кроме того, как показывают данные приведенных работ, клиницист никогда не может быть уверен в уровне проводимой пункции.

Авторы указывают, что для решении вопроса о безопасном проведении спинальной анестезии необходимо проанализировать все вовлеченные факторы – больного, оборудование, методику.

Больной:

  1. Как уже указывалось, ожирение затрудняет точность определения уровня пункции, так как анатомические ориентиры становятся трудноопределимыми. В дополнение к этому, если аутохтонные мышцы спины напряжены (это особенно выражено у некоторых представительниц африканского континента и сочетается с выраженным лордозом - прим.ред), то костные анатомические ориентиры также определить трудно, особенно в положении сидя.
  2. В норме длина спинного мозга варьирует от больного к больному, соответственно, варьирует и уровень его окончания. Разумно предположить, что в положении сидя конус медуллярис может быть подтянут кверху при сгибании шеи и выгибании туловища.
  3. Глубина пространства, заполненного спинномозговой жидкостью (между арахноидальной оболочкой и спинным мозгом) варьирует. Там, где это пространство шире, уровень безопасности выше и наоборот.

Оборудование:

У всех больных, описанных в работе Рейнольдс, использовались атравматичные спинальные иглы (в отличие от режущих), которые в настоящее время широко используются в акушерстве в целях избежания постпункционной головной боли. Поэтому определить, является ли использование такого рода игл каузативным фактором в развитии травм спинного мозга без проведения специального исследования не представляется возможным.

Атравматичные (или иглы заточенные «под карандаш») обладают рядом особенностей, могущих играть роль в развитии указанных осложнений.

  1. Для получения тока спинно-мозговой жидкости необходимо ввести большую длину иглы в спинно-мозговое пространство, так как отверстие иглы расположено примерно в 1 мм от ее кончика.
  2. По данным электронной микроскопии атравматические иглы вызывают большее повреждение твердой мозговой оболочки по сравнению в режущими иглами. Достоверно доказано, что истечение СМЖ происходит меньше при использовании атравматичных игл, однако травма спинного мозга может быть быть более частой при их использовании. По аналогии с периферическими блоками, было показано, что иглы с коротким скосом менее вероятно приводят к контакту с нервами, нежели иглы с длинным (или нормальным) скосом.
  3. Тупое острие иглы может потребовать приложения большей физической силы для преодоления сопротивления тканей, что в свою очередь сопровождается большей вероятностью «перелета» и повреждения спинного мозга.
  4. Тупое острие более вероятно натягивает твердую мозговую оболочку в виде тента перед тем как проколоть ее, что сокращает расстояние между арахноидальной оболочкой и спинным мозгом, уменьшая тем самым порог безопасности.

Связь травмы спинного мозга с использованием комбинированной спинально-эпидуральной анестезии проследить еще более трудно. Однако сообщения о частом возникновении парестезий при использовании данной методики дает пищу для размышлений.

Методика блока:

Можно полагать, что позиция сидя может предлагать некоторые преимущества с точки зрения травмы спинного мозга. Повышение давления СМЖ позволяет получить четкое истечение ее раньше для определения правильного положения иглы, расстояние между арахноидальной оболочкой и спинным мозгом увеличивается, что обеспечивает большую степень безопасности. Однако 4 из 7 больных в серии, описанной Рейнольдс, получали спинальную анестезию именно в этом положении.

Положение иглы в краниальном направлении приводит к еще более высокому уровню пункции. Однако если спина больного расположена правильно, то необходимости в таком расположении иглы нет.

Осторожное медленное введение иглы на не более, чем необходимо длину, является важнейшим компонентом каждой анестезии.

В заключение авторы повторяют прописную истину спинальной анестезии – при проведении спинальной анестезии не забывай, что на кончике иглы находится чья-то центральная нервная система!!!

Глубина анестезии и методики ее измерения продолжают (и видимо еще долго будут) занимать важное место в исследованиях. N. Boisseau et al ("Comparison of the effect of sevoflurane and propofol on cortical somatosensory evoked potentials" pp 785-9) исследовали изменения соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга под влиянием пропофола и севофлюрана. При достижении уровня BIS 45-55 отмечались изменения ССВП в группе севофлюрана, а в группе пропофола эти изменения были минимальными. Что на мой взгляд подтверждает точку зрения о сложности мониторирования глубины анестезии и зависимости энцефалографических изменений от применяемого препарата.

A.Mahdy et al ("Differential modulation of interleukin-6 and interleukin-10 by diclofenac in patients undergoing major surgery" pp 797-802) исследовали влияние ввдения диклофенака на высвобождение цитокинов IL-6, IL-10 в послеоперационном периоде после больших хирургических вмешательств. Интересно, что использование диклофенака сопровождалось снижением концентрации IL-6, но повышением IL-10, а также более низким уровнем лейкоцитоза, концентрацией С-реактивного протеина и температурой. Авторы полагают, что полученные данные указывают на противовоспалительный эффект препарата в послеоперационном периоде.

Ранее упоминавшиеся вопросы преэмптивной аналгезии (см. предыдущий выпуск колонки редактора) исследованы в работе E.I.Akural et al ("Pre-emptive effect of epidural sufentanil in abdominal hysterectomy" pp 803-8). Авторы исследовали больных после абдоминальной гистерэктомии, которым в качестве одного из компонентов анестезии проводилась эпидуральная аналгезия либо с суфентанилом, либо без него. Согласно полученным результатам, группа больных с суфентанилом показала наличие преэмптивной аналгезии, что авторы объясняют меньшим высвобождением стресс-гормонов и отсутствием сенситизации раны.

Продолжается сравнение эффективности различных методик эпидуральной аналгезии в родах. H.J. Clement et al ("Epidural analgesia with 0,15% ropivacaine plus sufentanil 0,5 mcg/ml versus 0,10% bupivacaine plus 0.5 mcg/ml sufentanil: a double blind comparison during labour" pp 809-13). Задачей исследования было сравнение как качества аналгезии, так и степени моторного блока при применении двух указанных растворов ропивакаина и бупивакаина. Интересно, что оба препарата вызывали адекватную аналгезию во время родов, однако степень моторного блока не различалась в обеих группах.

Применение нового опиоидного аналгетика ремифентанила связано с рядом особенностей ведения анестезии. Прежде всего препарат вводится в виде длительной инфузии, так как его время действия составляет порядка 2-5 минут. Кроме того в связи с отсутствием эффекта накопления аналгетический эффект препарата прекращается сразу и весь, что означает, что переход больного от состояния анестезии до состояния полного отсутствия аналгезии происходит очень быстро. Для борьбы с этим рекомендуется заблаговременное применение обычных опиатных аналгетиков типа морфина. H.R. Munoz et al ("Effect of timing of morphine administration during remifentanil based anaesthesia on early recovery from anaesthesia and postoperative pain" pp 814-8) рассматривали вопрос эфективности применения морфина в зависимости от времени его интраоперационного введения и его влияние на выход из наркоза, основанного на инфузии ремифентанила. Интересно, что время интраоперационного введения морфина не оказывало влияния на время выхода из наркоза, однако похоже, что введение морфина за 40 минут до конца операции сопровождалось лучшей аналгезией нежели то же самое за 20 минут. Для меня лично это только подтверждает точку зрения, что морфин требует определенного времени для начала действия.

P.P.Lu et al ("ProSEal versus the Classic laryngeal mask airway for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy" pp 824-7) изучали использование ларингеальной маски типа ProSEal по сравнению с классической ЛМ для ИВЛ при проведении лапарорскопической холецистэктомии. Сравнение полученных данных выявило факт, что ProSEal обеспечивал лучшие условия вентиляции по сравнению с классической ЛМ, хотя при установке лучшие получены для классической ЛМ. Авторы заключают, что они не рекомендуют применение классической ЛМ для проведения данной операции (прим.ред – использование ЛМ при верхне-абдоминальной операции вообще достаточно спорно и имеется значительная группа специалистов, полагающих что применение ЛМ для такого рода вмешательств неоправдано).

Экспериментальная статья этого номера (F.-U. Sack et al "Dopexamine attenuates microvacsular perfusion injury of the small bowel in pigs induced by extracorporeal circulation" pp 841-7) рассматривает протективные свойства допексамина для кишечника при применении АИК на животных. Результаты работы показывают, что применение допексамина сопровождалось меньшей степенью перфузионных нарушений кишечника. Для практикующего врача (в большей степени реаниатолога) это означает, что инфузия допексамина в послеоперационном периоде обеспечивает ощутимое предохранение кровоснабжения кишечника, что является важным фактором как в лечении различных состояний, так и в профилактике бактериальной транслокации.

Обзорная статья этого номера написана C.Walker et al ("Trombin generation and its inhibition: a review of the scientific basis and mechanism of action of anticoagulant therapies" pp 848-63) и посвящена вопросам регуляции активности тромбина, новым механизмам в системе коагуляции. На мой взгляд особенная ценность статьи состоит в описании клинических методик антикоагулянтной терапии.

Anaesthesia Vol 57, No 6, June 2002

Номер открывается редакторской статьей, посвященной на мой взгляд весьма трудной для оценки и посему спорной теме – переливание крови и ее компонентов (а более конкретно – коррекция анемии) в практике интенсивной терапии (D. Goldhill et all "Anaemia and red cell transfusion in the critically ill" pp 527-9).

Суть проблемы заключается в том, что анестезиологи в последнее время кардинально поменяли сам подход к коррекции анемии в интенсивной терапии. Я уверен, что многие из читателей еще помнят афоризмы типа : «Кровь людская – не водица...» и тому подобное. К сожалению, именно эти афоризмы, а не научно обоснованный подход к гемотрансфузии определяли практику переливания крови в отделениях реанимации, и не только в нашей стране.

Поэтому я полагаю, что данная редакторская статья заслуживает несколько более подробного рассмотрения.

Прежде всего, авторы отмечают, что с течением времени все больные в отделении реанимации становится анемичными. Причин тому несколько. Конечно, наиболее важными могут быть состояния, послужившие причиной госпитализации в отделение реанимации – кровопотеря, продолжающееся кровотечение и так далее. Еще одной причиной анемии называют продолжающуюся кровопотерю из эрозий слизистых ЖКТ и мест установки различного рода дренажей и катетеров. Дополнительную кровопотерю вызывают такие методики лечения, как гемофильтрация, гемодиализ и так далее. Недостаточность печени и почек, даже в субклинической форме, сопровождается гормональными нарушениями эритропоэза, ведущими к анемии.

Пределы компенсации анемии серьезно изучались и продолжают изучаться. Имеющиеся данные, например, от Свидетелей Иеговы, показывают, что больные выживали при концентрации гемоглобина 1,8 г/л. Однако клинический опыт дает основания полагать, что концентрация гемоглобина 5 г/л сопровождается высокими показателями летальности. Ниже этого порога летальность составляет 27% для больных старше 53 лет, а выше – 53%. Разница значительная.

Хотя часто можно утверждать, что глубокая анемия довольно хорошо переносится больными, у определенных групп больных все же клинические показатели лучше при сохранении более высоких уровней гемоглобина без каких-либо видимых отрицательных последствий гемотрансфузии. Так например у больных с хронической почечной недостаточностью показатели выживаемости лучше при поддержании уровня гемоглобина порядка 10 г/л. Коррекция анемии улучшает состояние больных с хронической сердечной недостаточностью, а также у пожилых больных при остром инфаркте миокарда.

Переливание эритроцитов производится с целью увеличения килородотранспортной функции крови и таким образом предотвращения тканевой гипоксии. Однако давно известно, что при хранении кислородотранспортные качества крови значительно ухудшаются, то есть концентрация гемоглобина в данной ситуации используется как очень грубый показатель транспорта кислорода кровью.

Соответственно, были опубликованы многочисленные рекомендации и руководства по переливанию крови. Наиболее недавние из них опубликованы Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и Ирландии. Согласно этим рекомендациям, уровень гемоглобина 8-10 г/л является вполне безопасным для больных в критических состояниях. При этом перечисляются такие нежелательные ситуации и соложнения при переливании крови, как переливание несовместимой крови (все еще встречается несмотря на внедрение компьютеров), трансфузионное повреждение легких (Transfusion related lung injury – TRALI), провоспалительные реакции, снижение иммунологической реактивности – все эти факторы снизили популярность гемотрансфузии в интенсивной терапии и привели к появления новых более толерантных рекомендаций.

Продукты крови (плазма, альбумин и так далее) получают путем обработки большого количества крови от разных доноров, что означает повышенный риск передачи инфекции. Уже в течении длительного времени вся донорская кровь исследуется на гепатит С, в связи с риском передачи прионов в Великобритании применяется плазма из США.

Исследование практики переливания крови в Канаде показало серьезную диссоциацию между теоретическими положениями и реальной практикой. Аналогичные данные получены в Великобритании – теоретически врачи полагают, что уровень гемоглобина выше 8 г/л вполне соответствует норме, а на практике те же врачи стараются поддерживать уровень гемоглобина порядка 10 г\л.

Безопасный уровень гемоглобина был предметом многочисленных исследований, и хотя все эти исследования могут критиковаться с точки зрения организации исследования и тому подобных вещей, многие работы показали, что рестриктивная методика переливания крови по сравнению с либеральной сопровождалась положительными результатами.

В заключение авторы говорят, что если у больного в отделении реанимации развивается анемия, то перед принятием решения о трансфузии следует серьезно подумать о безопасности и полезности такой процедуры при уровне гемоглобина 8 г/л и возможно несколько ниже.

Тема переливания крови и ее компонентов продолжается в работе M.P. Rao et al ("Blood components use in criticaly ill patients" pp 530-4). Авторы проанализировали практику переливания крови в отделениях интенсивной терапии на примере 1200 случаев. У больных, которым производилась гемотрансфузия, показатели летальности были гораздо выше, чем у всех остальных больных. Следует отметить, что показатели шкалы APACHE в этой группе больных также были значительно выше. Средний уровень гемоглобина перед трансфузией составлял 9 г/л и менее. Наиболее частыми показаниями к переливанию были низкий уровень гемоглобина и продолжающееся кровотечение. 16% и 22% больных получили переливание тромбоцитов и плазмы соответственно. В этом случае показаниями были продлжающееся кровотечение, низкий уровень тромбоцитов, продленное протромбиновое время. По мнению авторов работы, анализ практики показал, что практика трансфузии не отличается от нормативных положений.

H.L. Ashworth et al ("The influence of timing and route of administration of intravenous ketorolac on analgesia after hand surgery" pp 535-9) изучали влияние пути и времени введения кеторолака на послеоперационную аналгезию при операциях на кисти. Результаты исследования показали, что место внутривенного введения кеторолака (вена оперируемой конечности или нет), время введения не играли значительной роли в качестве послеоперационной аналгезии. Однако авторы указывают, что предпочтительнее водить кеторолак до операции, а не после нее.

Весьма интересная работа прислана из Новой Зеландии (I.J. Bergman et al "Awareness during general anaesthesia: a review of 81 cases from Anaesthetic Incident Monitoring Study" pp 549-56), рассматривающая проблему недиагностированного пробуждения во время анестезии. Авторы проанализировали 8372 случая происшествий во время наркоза за период с 1988 по 2001 год, 81 из которых оказались связанными с недиагностированым пробуждением во время наркоза. В 50 случаях отмечалось достоверное пробуждение больного во время операции, в 31 – весьма вероятное. В основном пробуждение во время операции было результатом ошибки при введении препаратов, когда больной был парализован без введения препаратов для наркоза (в основном – летучих анестетиков). Менее частой причиной пробуждения во время наркоза была длительная интубация трахеи, намеренное избежание наркотических препаратов, патологическое апноэ после введения релаксантов в сочетании в неадекватной седацией. Использование объективного монитора глубины наркоза предотвратили бы 42 случая, улучшение методики введения лекарственных препаратов –32 случая.

Боль при введении пропофола остается источником существенного дискомфорта при использовании данного препарата. A.F. Davies et al ("Efficacy of microfiltration in decreasing propofоl-induced pain" pp 557-61) исследовали эффективность специального микробиологического фильтра при введении пропофола с точки зрения снижения частоты и выраженности боли по ходу вены. В результате двойного слепого исследования, проведенного на более чем 300 больных, оказалось, что применение микрофильтра сопровождалось значительным снижением болевых ощущений при введении пропофола (2,4% против 16,6%). Авторы заключают, что применение микробиологического фильтра не только снижает боль при введении пропофола, но может быть эффективным для предотвращения бактериальной контаминации.

Обзорная статья этого номера рассматривает применение температурного датчика катетера в легочной артерии для определения сердечного выброса (S. F. Moise et al "Pulmonary artery blood temperature and the measurement of cardiac output by thermodilution" pp 562-66). Основное внимание уделяется определению степени погрешности метода термодилюции в зависимости от флюктуации базальной температуры.

В разделе «Форум» помещена статья из Австралии (J.E. Sellors et all "Aseptic precautions for incerting an epidural catheter: a survey of obstetric anaesthetists" pp 593-6), в которой авторы проанализировали методику введения эпидурального катетера с отчки зрения асептики и антисептики. Интересно, что из 451 ответившего на вопросник специалиста 14% считают, что нет необходимости снимать часы при проведении эпидуральной, 29% не применяют маску, 12% не пользуются стерильным халатом, 1% (3 анестезиолога) не считают необходимым применение стерильных перчаток. Однако все опрошенные врачи полагают, что асептическая обработка поля совершенно необходима.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:10
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер