Выпуск #25 Богданов А.А.

Anaesthesia Vol 57, No 57, May 2002
Должен сказать, что последний номер пришел с некоторым запозданием – так что пришлось понервничать, успею ли сделать обзор к сроку. Похоже, что проблема не только для меня – качество работ в последнем номере, вернее – спектр проблем – оставляют желать чего-нибудь более интересного.

Тем не менее, номер открывается редакторской статьей, написанной P.A. Farling ("Anaesthesia in the magnetic resonance unit: a hazardous envirоnment" pp 421-3), обсуждающей проблемы проведения анестезии у детей при проведении ядерно-магнитного сканирования. К сожалению, ничего нового и интересного в указанной статье нет. Перечисляются все (уже хорошо описанные и изученные) проблемы с заключением – концепция анестезии для маленьких детей в ограниченном пространстве и удалении от основных структур больницы – это достаточно сложное и рискованное предприятие и анестезиологи должны быть знакомы с проблемами и методиками. Что в общем было уже известно.

Продолжается изучение ропивакаина и его различных клинических применений. C.Lorenzini et al ("Efficasy of ropivacaine compared with ropivacaine plus sufentanil for postoperative analgesia for postoperative analgesia after major knee surgery" pp 424-8) изучали эффективность применения ропивакаина соло и его сочетания с суфентанилом в виде эпидуральной инфузии для послеоперационной аналгезии после артропластики коленного сустава. Методика эпидуральной инфузии была основана на так называемой пациент-контролируемой эпидуральной аналгезии. Концентрация применяемого раствора была 0,2%. Авторы пришли к выводу, что добавление суфентанила улучшало качество аналгезии, но также увеличивало частоту побочных эффектов. По их мнению, данное исследование не показало положительных сторон добавления суфентанила к инфузату.

A.T. Tucker et all ("Study of a combined percutaneous local anaesthetic and nitric oxide-generating system for venepuncture" pp 429-33) исследовали возможности улучшения анестезии кожи для венепункции при помощи сочетания местного анестетика и системы для выработки оксида азота. Как показали результаты работы, удовлетворительная аналгезия в этом случае достигалась примерно за 10 минут по сравнению с 40 минутами в случае применения только местного аналгетика.

Оценка состояния перфузии внутренних оргнаов брюшной полости – наверное первостепенная проблема современной реаниматологии. A.J. Crerar et al ("Assessment of photoplethysmographic signals for the determination of splabchnic oxygen saturation in humans" pp 442-5) впервые применили методику фотоплетизмографии для оценки степени сатурации абдоминальных органов. Работа в настоящее время носит сугубо экспериментальный характер и сводится к возможности выделения сигнала, относящегося только к внутренним органам. Использование специально сконструированного для этой цели датчика показало принципиальную возможность получения и анализа сигнала, отражающего степень оксигенации крови в органах брюшной полости неинвазивным методом.

Обзорная статья номера написана M.A. Rose et all ("Gabapentin: pharmacology and it’s use in pain management" pp 451-62) и посвящена вопросам применения препарата габапентина в лечении болевых синдромов различного генеза. Механизм действия препарата неизвестен, однако многочисленные исследования показали его эффективность в лечении различного рода хронических болевых синдромов. Описывается опыт применения препарата при разного рода болевых синдромах.

Послеоперационное обезболивание остается важной темой для исследвоаний и C.J. Murdoch et all («Effect of the addition of ketamine to morphu=ine in patient-controled analgesia" pp 484-8) рассматривали вопросы одновременного применения комбинации кетамина и морфина для после операционного обезболивания в режиме пациент-контролируемой аналгезии. Комбинация морфин (1 мг/мл) и кетамин (0,75 мг/мл) как выяснилось не улучшала качество послеоперационного обезболивания и авторы заключили, что совместное применение кетамина и морфина в указанных дозировках не предоставляет никаких преимуществ по сравнению с просто морфином.

British Journal of Anaesthesia, vol 88, No 5, May 2002
Майский номер журнала открывается редакторской статьей, подписанной M.K. Peterson et all ("Ultrasound-guided nerve blocks" pp 621-24), рассматривающей применение новых технологий в анестезии, а в частности – применение ультразвуковой диагностики для проведения периферических нервных блоков. Большинство анестезиологов для проведения блока используют два фактора – наружные анатомические ориентиры и неврно-мышечный стимулятор. Так или иначе, а сам блок производится все же вслепую.

Однако многиавторы уже проверяли применение УЗИ для диагностики расположения нервных сплетений, как для периферических нервов, так и для аксиальных блоков.

Так например работа Sheppard et al (1998) показала, что УЗИ обладает способностью визуализировать структуры плечевого сплетения. Авторы пришли к выводу, что необходимо использование цветного Допплера для различия неврных стволов и сосудов.

Другие авторы показали, что принение УЗИ сопровождалось значительным увеличением эффективности блока с возможностью визуально контролировать распространение местного анестетика.

Авторы цирируют довольно большое количество работ, изучавших применение УЗИ для вышеуказанной цели и все они так или иначе положительно отзываются о применении этой методики как для верхних, так и для нижних конечностей.

Некотрые замечания высказываются по поводу необходимого оборудования. Обычный УЗИ монитор стоит достаточно большие деньги, что естественно ограничивает его применение в клинике. Авторы указывают, что для целей ультразвуковой диагностики не только нервных сплетений, но и облегчения канюляции артерий и центральных вен необходим аппарат, работающий на частоте сигнала 5-10 МГЦ, размерами с портативный дефибриллятор и стоимостьюпорядка 20 000 US.

На вопрос – нужно ли применять эту методику в клинике повседневно, ответ – это зависит. По мнению авторов применение методики оправдано при проведении блоков, где частота осложнений велика, на больных уже под общей анестезией, при проведении обчения методике.Однако в большинстве цитированных работ региональные блоки проводились всего несколькими анетезиолоами, что потенциально означает, что методика все-таки сложна и требует серьезного тренинга.В заключение авторы говорят, что в распоряжении анестезиологов имеется методика, позволяющая идентифицировать нервные структуры, и хотя она все еще находится в стадии изучения, ее необходимо иметь ввиду.

Вторая редакторская статья носит более академический характер (M.Yamakage "Effects of anaesthetic agents on airway smooth muscle" pp 624-7), но на мой взгляд важна практикующему анестезиологу, а также врачам-реаниматологам.

Речь в ней идет о физиологических механизмах регуляции тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей и его изменении под влиянием различных анестетиков, как ингаляционных, так и летучих. Прежде всего, кратко суть регуляции тонуса мышц дыхательных путей можно свести к регуляции внутриклеточной (миоциты) концентрации ионов кальция. Описывать подробности этого механизма достаточно объемное дело, так что я просто сразу перейду действию анестетиков на тонус.

Как известно, все летучие анестетики являются мощными бронходилятаторами и многие исследователи изучали механизмы этого эффекта. В клинически применяемых концентрациях летучие анестетики снижают концентрацию внутриклеточного кальция в миоцитах бронхов путем снижения поступления его в клетку. Кроме этого основного механизма летучие анестетики снижают чувствительность миоцитов к кальцию путем ингибиции активности протеин-киназы С.

Как уже упоминалось, эти эффекты присущи всем летучим анестетикам, однако такие препараты, как изофлюран, десфлюран обладают довольно резким запахом, что само по себе может вызвать бронхоконстрикцию у больных с бронхиальной астмой.

Внутривенные анестетики также обладают бронходилятирующими свойствами. Указанное относится к тиопенталу, пропофолу, кетамину, причем механизм действия также связан со снижением внутриклеточной концентрации ионов кальция. Однако следует иметь ввиду, что в противоположность ингаляционным анестетикам, для достижения клинически значимой бронходилятации необходима весьма высокая доза внутривенных анестетиков. Полагают, что пропофол более подоходит для применения у астматиков по сравнению с тиопенталом.

Другими препаратами, оказывающими влияние на тонус бронхов, являются лидокаин, которые напрямую снижает тонус бронхов путем снижения концентрации кальция в клетке. Кроме того, он снижает выброс ацетилхолина, что само по себе позволяет применять его во время анестезии у больных этого профиля.

Основное количество исследовани й до этого времени было сконцентрировано в основном на просто «влиянии анестиков на мускулатуру дыхательных путей», без их разделения на дистальные и проксимальные. Однако дистальные дыхательные пути (бронхиолы 3-7 порядка) играют важнейшую роль в регуляции газотока. Имеются работы, указывающие, что летучие анестетики в большей степени ингибируют тонус именно дистальных дыхательных путей по сравнению с проксимальными.

M. Greher et all ("Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the infraclavicular vertical brachial plexus block" pp 632-6) изучали анатомию плечевого сплетения с применением УЗИ на добровольцах. Результаты исследования показали во-первых, что детали плечевого сплетения можно визуализировать при помощи высокоразрешающего УЗИ сканирования, а во-вторых поволили внести некоторые изменения в рекомендации по проведению вертикального инфраклавикуляного блока, в частности, более латеральнюю точку введения местного анестика у женщин.

Вопросы применения анализа ЭЭГ для оценки глубины наркоза продолжают оставаться актуальными. O.Ortolani et all ("EEG signal processing in anaesthesia. Use of a neural network technique for monitoring depth of anaesthesia" pp 644-8) исследовали возможности применения нейральных сетей для этих целей. При проведении анализа 14 показателей ЭЭГ авторы показали, что данная методика позволяет оценивать глубину анестезии по крайней мере с такой же чувствительностью, как и BIS, однако следует тподчеркнуть – при применении тотальной внутривенной анестезии, основанной на инфузии пропофола.

P.Favetta et all ("Propofol metabolites in man following propofol induction and maintenance" pp 653-8) изучали вопросы фармакокинетики пропофола. Как известно, быстрое исчезновение пропофола из циркуляции связано с его быстрой глюкуронизацией до профол-глюкуронида и сульфо- или глюкуро-конъюгацией гидроксилированных метаболитов через цитохром Р-450. авторы изучали выведение метаболитов пропофола с мочой и пришли к выводу, что гидроксилированиепропофола играет гораздо более важную роль в его метаболизме недели полагали ранее. Степень отношения гидроксилирования и глюкуронизации варьирует от пациента к пациенту и не связано с дозой введенного пропофола. Тем не менее, на основании полученных данных авторы заключают, что метаболизм не играет существенную роль в фармакокинетических свойствах пропофола (речь идет и быстром прекращении эффекта после введения).

По прежнему привлекает внимание специалистов проблема послеоперационной тошноты и рвоты. C.C. Apfel et all ("Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomitimg: a randomised controlled trial of factorial design" pp 659-68) на более чем 1000 больных проанализировали факторы риска и их значение в развитии ПОТР. Заключение достаточно интересное – летучие анестетики были ведущим фактором в развитии ранней послеоперационной тошноты и рвоты. Поэтому у таких больных склонных к развитию этого осложнения авторы рекомендуют избегать летучие анестетики вообще, а не просто вводить антиэметики.

K.G. Allman et all ("Comparison of articaine and bupivacaine/ lidocaine for peribulbar anaesthesia by inferotemporal injection" pp 676-8) провели сравнение нового амидного местного анестетика артикаина (более краткодействующий по сравнению с прилокаином) и смеси бупивакаина-лидокаина для перибульбарного блока. Как и предполагалось, блок наступал несколько более быстро и дилися более короткое время. Тем не менее, операционные условия в обеих группах не отличались друг от друга.

Обзорная статья этого номера посвящена довольно неожиданной теме – солнечный удар и написана H. Grogan et all ("Heat stroke: implication for critical care and anaesthesia" pp 700-7). В статье рассмаривается патофизиология состояния, факторы риска, вопросы терапии, а также связь между солнечным ударом и злокачественной гипертермией.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:04
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер