Выпуск #24 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia Vol 88, No 4, April 2002
Первая статья редактора рассматривает проблему резистентности к гепарину (J.A. Anderson et al "Heparin resistance" pp 467-69). Клиническая эффективность гепарина значительно варьирует при клиническом применении. Частично это объясняется его связыванием с протеинами плазмы и трудностями измерения его антикоагулянтного эффекта.Существует феномен резистентности к гепарину, который необходимо принимать во внимание во избежание для избежания гипокоагуляции, особенно в послеоперационном периоде и в сердечно-сосудистой хирургии.Резистентость к гепарину в применении к профилактике венотромбоза определяется как необходимость введения более 35 000 ед/24 часа для достижения терапевтических значений активированного тромбопластинового времени.При проведении кардиоопераций определение резистентности к гепарину основано на активированном времени свертывания, когда по крайней мере одно значение составляет менее 400 сек после гепаринизации и/или необходимости в введении антитромбина.Что вызывает резистентность к гепарину и какие группы больных наиболее подвержены этому феномену? Описаны две группы причин, которые можно описать как «биофизические» и «фармакокинетические». Биофизические причины связаны с невозможностью гепарин-антитромбинового комплекса инактивировать активированный фактор Х, связанный с тромбоцитами, в дополнение к резистентности инактивации гепарином тромбина, связанного с фибрином.

Фармакокинетические причины объясняются связыванием гепарина с белками плазмы, включая фактор 4 тромбоцитов, фибриноген, фактор 7. Поскольку многие из этих белков являются белками острой фазы воспаления, то их концентрация повышена у многих больных с критическими состояниями, у больных со злокачественными заболеваниями, в пред- и послеродовом периоде. Кроме того, резистентность к гепарину была описана при использовании фармакологических препаратов, как например апротинина или нитроглицерина.

Имеются ли какие –либо альтернативные возможности для разрешения проблемы резистентности к гепарину? Существует ряд препаратов (Pentasaccaharide Org31540/SR90107A), которые действуют непосредственно на активированный фактор Х. Препарат вводится один раз в день подкожно и не нуждается в мониторинге. Однако все они не вышли пока из экспериментальной стадии и нуждаются в дальнейшем изучении.

Вторая редакторская статья обсуждает проблему гемодилюции и ее влияние на систему коагуляции (T.G. Ruttmann "Haemodilution enhances coagulation" pp 470-2).

Аксиоматичный постулат – гемодилюция сопровождается снижением коагуляции, однако авторы, описывающие этот феномен не упоминали изменения в системем микроциркуляции. С другой стороны – хорошо известны работы in vitro, которые еще с 1950 года указывали на улучшение формации сгустка крови под влиянием гемодилюции. Более того, имеются работы, указывающие на возможность повышения риска тромбоза глубокиз вен под влиянием гемодилюции.

Имеет ли этот эффект клиническое значение? Принимая во внимание имеющиеся данные (а также работу Ng, Lam, Chan, о которой речь пойдет ниже), можно выстроить следующую цепочку – при острой кровопотере с соответствующим восполнением ОЦК и соответствующей гемодилюцией вполне возможна стимуляция прокоагуляционных систем, что в свою очередь в условиях разведения факторов свертывания может послужить толчком к развитию системного диссеминированного свертывания.

Имеются данные, указывающие на то, что именно скорость возмещения кровопотери является фактором, оказывающим наибольшее влияние на стимуляцию системы коагуляции. Медленная трансфузия для восполнения кровопотери в размере 10% ОЦК не сопровождалась существенными нарушениями баланса про- и антикоагуляционной систем.

Что все это значит для практического врача? По мнению автора, периоператовное кровозамещение является потенциально опасным, поэтому должно проводиться только тогда, когда это необходимо. Другими словами, наличие венозного доступа не указывает на необходимость переливания.

Проблему гемодилюции и коагуляции рассматривали в своей работе K.Ng et al ("In vivo effect of haemodilution with saline on coagulation: a randomized controlled trial" pp 475-80). Используя тромбоэластографию авторам удалось показать, что при проведении гепато-билиарной хирругии кровопускание 30% ОЦК с кровозамещением сопровождалось нарушениями тромбоэластограммы, указывающими на гиперкоагуляцию. Механизм этого явления по мнению авторов неясен, однако возможно увеличение производства тромбина.

Мониторинг производительности сердца – тема работы S. Söderström et al ("Can a clinically useful aortic pressure wave be derived from a radial pressure wave?" pp 481-8). Речь идет о мониторинге производительности левого желудочка (а в конце концов – о возможности мониторирования сердечного выброса) анализируя кривую артериального давления с радиальной артерии. По мнению многих ( и в том числе авторов статьи) анализ кривой АД может дать значительно больше полезной информации, нежели мы думаем ( и используем в практике). Сравнивая данные, полученные при исследовании больных с ИБС при помощи катетризации сердца и анализа кривой АД аппаратом SphygmoCor авторы пришли к выводу, что более полное использование данной методики может заменить более инвазивные исследования без ущерба качеству мониторинга.

Кардиопротекторные свойства «поляризующей» смеси (глюкоза-инсулин-калий) при кардиохирургии исследовались S. Bruemmer-Smith et all ("Glucose, insulin and potassium for heart protection duting cardiac surgery" pp 489-95). Измерялась концентрация тропонина I (индикатор повреждения кардиомиоцитов) во время и после проведения АКШ с и без использования вышеуказанной смеси. В обеих группах после операции наблюдалось повышение концентрации тропонина, однако разницы между ними замечено не было. Аторы делают вывод, что применение поляризующей смеси не оказывает никакого кардиопротекторного эффекта при АКШ.

G. Iohom et al ("Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasry" pp 520-6) исследовали влияние введения декскетопрофена (нестероидный противовспалительный препарат) на потребность в опиатах в послеоперационном периоде после артропластики тазобедренного сустава. Не удивительно, что авторы пришли к закономерному выводу – введение декскетопрофена сопровождается уменьшением потребности в опиатах в после операционном периоде. По мнению авторов, такой режим также сопровождается снижением системного воспалительного ответа.

Несколько работ этого номера посвящены исследованиям нового типа ларингеальной маски ProSeal. T.M. Cook et all ("Randomized crossover comparison of the ProSeal with the classic laryngeal mask airwayin unparalysed anaesthetized patients" pp 527-33) сравнивали классическую ларингеальную маску и ProSeal. На 180 больных авторы показали, что использование ProSeal заниамет несколько больше времени и усилий, по сравнению с классической ларингеальной маской. Для раздувания ProSeal требовался больший объем вохдуха в манжете. Однако давление в верхних дыхательных путях при проведении ИВЛ было более высоким с ProSeal (29 см воды) по сравнению с классической ларингеальной маской (18 см). Введение интрагастрального зонда через ProSeal было успешным в 92% случаев.

Вторая работы на эту тему прислана N.R. Evans et all (" The ProSeal laryngeal mask: the results of descriptive trial with experience of 300 cases" pp 534-9), в которой авторы на основании изучения 300 случаев пришли к заключению, что ProSeal является надежным устройством для поддержания проходимости дыхательных путей как с применением мышечных релаксантов (ИВЛ) так и без низ. Устройство достаточно легко устанавливается, что сопровождается мимимальными изменениями гемодинамики, а также приемлимыми показателями болевых ощущений в глотке в послеоперационном периоде.

Обзорная статья этого номера посвящена оптическому изомеризму и его использованию ( и будущему) в практике производства препаратов для анестезиологии (D. Burke et all " Chirality: a blueprint for the future" pp 563-76), в которой авторы рассматривают роль оптических изомеров в современной анестезиологии и делают прогнозы на будущее.

Для меня интересным показалось сообщение C.Balliard et all (Anaphylaxis to rocuronium" pp 600-2) из Франции, помещенное в разделе Форум. Авторы сообщают о двух документированных случаях анафилактической реакции 3 степени к рокурониуму, приведших к смерти одного из пациентов. Авторы также указывают, что поскольку нервно-мышечные релаксанты в настоящее время являются ведущей причиной анафилактических реакций, то при их применении необходима настороженность анестезиолога и пристальный мониторниг больного.

Anaesthesia, Vol 57, No 4, April 2002
Редакторская статья этого номера написана A.E. May и S.M. Yentis – ведущими специалистами в сфере акушерской анестезии, поэтому неудивительно, что статья рассматривает вопросы именно акушерской анестезии ("Up, up and away: watching the Caesarean section rate rise" pp 317-8). А проще говоря – подводятся итоги аудита, проведенного в 2001 году по всей Англии. Цифровые данные интересны сами по себе. Частота Кесарева составила 21,3% в Англии, 24,2 – в Уэльсе, 23,9% - в Северной Ирландии. Основными показаниями в проведению операции были – отсуствие прогресса в родах (18-23%), дистресс плода (20-24%), ягодичное предлежание (8-12%), повторное Кесарево (13-15%). Частота оперативного родоразрешения была выше у черных женщин африканского и карибского происхождения.

Частота Кесарева также коррелировала с низким ростом, ожирением.

Вопросы анестезиологического пособия также анализировались во время этого аудита. Только в 4% акушерских отделений нет круглосуточной возможности получения эпидуральной аналгезии. Большинство Кесаревых – 77% экстренных и 91% плановых – были проведены под региональной анестезией. Во всех отделениях присутствие мужа разрешено во время проведения региональных блоков. Почти 10% женщин потребовалась дополнительная помощь в виде отделения интенсивной терапии.

Частота применения эпидуральной аналгезии в родах составила 24,5%.

Авторы этого предварительного обзора еще раз подчеркивают важность периодического сбора и анализа информации.

A. Choyce et al ("The cardiovascular response to incertion of the intubating laryngeal nask airway" pp 330-3) исследовали реакцию сердечно-сосудистой системы в ответ на введение так называемой интубационной ларингеальной маски, представляющей собой модификацию обычной маски с измененной трубкой (изогнутая металлическая) для проведения слепой интубации и одновременной вентиляции. Интересно, что реакция сердечно-сосудистой системы была одинаковой как на интубацию, так и на использование интубационной ларингеальной маски. Поэтому авторы заключают, что использование этой маски не должно производиться на основании только снижения реакции на интубацию.

Интересная обзорная стаья этого номера (N.M. Agnew et al "Isoflurane and coronary heart disease" pp 338-47) посвящена вопросам применения изофлюрана у больных с ишемической болезнью сердца. Долгое время существовало мнение, что изофлюран у таких больных провоцирует коронарный стил-синдром и поэтому его не рекомендовали применять в подобных случаях. Однако со временем накопились доказательства, что изофлюран не только не оказывает негативного влияния на коронарное кровообращение, но обладает протекторными свойствами в отношении сердечной мышцы.

Довольно интересная работа опубликована I.P. Latto et all ("Survey of the use of the gum elastic bougie in clinical practice" pp 379-84). Эластичный буж применяется английскими анестезиологами при трудной интубации для проведения интубационной трубки по нему после помещения кончика бужа в трахею. Буж сохраняет приданную ему форму, что позволяет изменять его геометрию и проводить интубацию даже тогда, когда надгортанник плохо виден. Однако в США такое устройство отсутствует и американские анестеизологи оспаривают полезность этого простого утсройства, предпочитая в случае трудной интубации использовать проводник (уже введенный в трубку), а если не удается – переходить к фиброволоконной интубации.

Авторы провели проспективное исследование по эффективности бужа. Успешная интубация была достигнута в 199 случаев из 200. В 4,5% случаев потребовалось смешательство более опытного анестезиолога для введения бужа. Давление на трахею улучшило подход к голосовым связкам в 46% случаев, не оказало никакого влияния в 51% и ухудшило его в 2%. Авторы полагают, что большое количество трудных интубаций может быть разрешено при помощи бужа не прибегая к более сложной фиброскопической интубации.

S.Mathews et all ("Postanaesthetic shivering – a new look ar tramadol" pp 394-98) поместили работу, результаты которой указывают, что применение трамадола в дозе 1-2 мг/кг сопровождается значительным снижением частоты после наркозной дрожи не сказываясь негативно на выраженности послеоперационной седации или других нежелательных эффектах введения опиатов (тошнота, рвота).

Насколько я понял, следующая работа была сделана специально для апрельского номера – P.L.Pemberton et al ("The champagne angle" pp 402-3) исследовали степень кранио-цервикального разгибания при питье шампанского из различного типа сосудов (узкого, широкого, простого винного бокалов). Согласно полученным данным, при питье из выского и узкого бокала проявляется наибольшая степень кранио-цервикального разгибания. Так что спрашивайте ваших пациентов из какого бокала они предпочитают пить вино – если из из высокого и узкого – подвижность шейного отдела позвоночника в порядке!

И последняя «новость» из того же раздела – все знают, что Магилл предложил термин «нюхая утренний воздух» для описания положения головы пациента для улучшения условий интубации. Однако не многие знают, что точная цитата из его работы продолжает, что «наилучшее положение достигается когда голова расположена так, как будто пациент нюхает утренний воздух... или пьет пиво из пинтового стакана

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 21:02
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер