Выпуск #23 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia Vol 88, No 3, March 2002
Из трех редакторских статей этого номера наиболее интересной и информативной для практикующего анестезиолога на мой взгляд является вторая : «Role of the kidney in perioperative inflammatory responces" написанная R.C. Baker et all, pp 330-34. Речь в ней идет о новом осмысливании роли почек в развитии и контроле послеоперационного воспалительного ответа. Кратко суммировать содержание статьи довольно трудно, так как многие теоретические положения нужно приводить дословно.

Прежде всего, в плазме содержатся провоспалительные медиаторы (интерлейкин IL-1-b , фактор некроза опухолей a , IL-8. При развитии воспалительного ответа их появление в последующем сопровождается нарастанием титра противовоспалительных медиаторов (IL-10, IL-1, антагонитс рецепторов IL-1ra и так далее). Провоспалительные медиаторы цитокины в нормальном состоянии редко определяются в плазме. В противоположность им противовоспалительные медиаторы постоянно присутствуют в плазме в измеряемых концентрациях. Однако существует по краней мере теоретическая возможность, что объяснением этого феномена является молекулярный вес этих двух групп медиаторов. Первые (провоспалительные) обладают довольно низким молекулярным весом, что позволяет почкам фильтрировать их из организма, противовоспалительные же медиаторы обладают довольно высоки молекулярным весом, что способствует их сохранению в плазме.

Гипотетически предполагается наличие по крайней мере двух фаз патогенеза острой почечной недостаточности.

Первая фаза (преходящая гипотензия): при гипотензии снижается гломерулярное перфузионное давление, что еще более подчеркивается вазоконстрикцией афферентных артериол. Эти явления сопровождаются снижением расхода энергии клубочками за счет снижения реабсорбции протеинов и ионов. Объем мочи снижается, однако ее качество остается нормальным. На этой стадии при условии имеющегося воспалительного ответа гипотензия и адгезия лейкоцитов могут взаимоусиливать негативные тенденции, хотя адекватный перитубулярный кровоток нивелирует эти негативные влияния. Удаление провоспалительных цитокинов все еще возможно.

Вторая фаза : продолжающаяся и упорная гипотензия. При продолжающейся гипотензии вазоконстрикция эфферентных артериол восстанавливает гломерулярное перфузионное давление и нормализует выделение мочи. При этом происходит восстановление энергетических потребностей для транспорта натрия и протеинов без восстановления кровотока клубочков. Замыкается порочный круг адгезии нейтрофилов и нарушения антиадгезивной активности канальцевого эндотелия. Гранулоциты при этом выделяют вазоконстрикторные тубулотоксические медиаторы, что приводит к локальной воспалительной реакции со стороны эндотелия.

Во время описываемых процессов почки все еще стараются выводить из организма провоспалительные цитокины, локализуя тем самым воспалительных процесс в почке и не выпуская его за пределы.

Таки образом почки более не могут рассамтриваться как пассивный орган во время развивающегося воспалительного ответа, а скорее как орган, который регулирует его и является защитным механизмом для всего организма. Соответственнно следует принимать во внимание ренопротекторные методики для поддержания активности почек, предохраняя тем самым и другие органы и системы организма (восполнение ОЦК, избежание гипотензии и так далее).

Прегоспитальному этапу в лечении больных в критических состояниях в поледнее время уделяется все большее внимание. M.Helm et all ("A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in parients with severe head injury" pp 345-9) рассматривали качество вентиляции у больных с тяжелой ЧМТ на прегоспитальном этапе. На основании изучения 122 больных они пришли к выводу, что оптимальная оксигенация (РаО2 более 100 мм рт ст) была достигнута в 85,2%, а оптимальный уровень вентиляции (РаСО2 35-45 мм рт ст) только у 42,6%. Вывод – интубация трахеи и ИВЛ на прегоспитальном этапе не являются гарантами оптимальной вентиляции больных с ЧМТ.

Авторы из Италии (G.Della Rocca et all "Continuous and intermittent cardiac output measurement: pulmonary artery catheter versus aortic transpulmonary technique" pp 350-6) сравнивали методики дискретного определения сердечного выброса при помощи методики термодилюции в аорте и легочной артерии с методиками постоянного определения сердечного выброса в этих же сосудах.

Согласно полученным результатам, отмечалась тесная корреляция между полученными величинами как с точки зрения локализации измерения (аорта или легочная артерия), так и с точки зрения применяемого метода (дискретный или постоянный).

J.A. Turlow et al("Remifentanil by patient controlled analgesia compared with intramuscular mepiridine for pain relief in labour" pp 374-8) изучали применение опиатов для обезболивания родов. Основной проблемой в этом случае является депрессия дыхательного центра матери и плода. Применение опиата ултракороткой длительности действия ремифентанила в виде аналгезии, контролируемой пациенткой, позволяет избежать этой проблемы, так как препарат не накопливается в организме и длительность его действия независимо от времени введения не превышает нескольких минут. Полученные результаты позволяют утверждать, что ремифентанил позволяет достичь лучшей аналгезии по сравнению в внутирмышечным введением мепиридина, однако авторы отмечают, что при использовании первого препарата отмечается хотя и кратковременная, но выраженная депрессия дыхания матери. Оценка по шкале АПГАР не различалась в обеих группах.

Авторы из Китая (S.-C. Yu et al "Addition of mepiridine to bupivacaine for spinal anaesthesia for Caesarean section" pp 379-83) исследовали эффективность добавления мепиридина к бупивакаину при операции кесарева сечения. Результаты в общем и целом не удивительны – добавление опиата сопровождалось продлением послеоперационной аналгезии, но увеличением частоты тошноты и рвоты.

Интересная работа проведена G.B. Drummond et al ("Abdominal pressure during laparoscopy: effect of fentanyl" pp384-8). Авторы исследовали влияние фентанила на внутрибрюшное давление при лапароскопии. Прямое измерение внутрибрюшного давления подтверждает ранее высказанную гтпотезу, что введение опиатов сопровождается стимуляцией фазной экпираторной активности, что может сопровождаться значительным повышением внутрибрюшного давления.

Авторы следующей статьи описывают новую (по крайней мере для меня) методику мониторинга нервно-мышечного блока – фономиографию. Она состоит в помещении специальных микрофонов над стимулируемой мышцой с последующей регистрацией аудио феноменов при ее стимуляции. В данной работе авторы использовали m. corrugator supercilii и пришли к выводу, что методика может быть использована для указанных целей. По сравнению с акцелеромиографией фономиография регистрирует более длительное время начала действия препарата, однако более выраженный пик действия и укороченное время восстановления функции.

В патогенезе дыхательной недостаточности (особенно у хронических больных) серьезное значение придается усталости диафрагмы, что и сопровождается декомпенсацией. Авторы из Японии (A. Uemura et al "Inhaled olprinone improves contractility of fatigued canine diaphragm" pp 408-11) в эксперименте на собаках показали, что ингаляция олпринона (ингибитор фосфодиэстеразы 3) сопровождалась улучшением контрактильности диафрагмы. Насколько это переносимо в клиническую практику пока неясно.

Anaesthesia , vol 57, No 3, March 2002
Редакторская статья этого номера (M.E. McBrien et al "When they gor there the cupboard was bare" pp 209-11) затрагивает интересную проблему, с которой некоторые из нас уже столкнулись, а многим еще предстоит столкнуться. Речь идет о взаимоотношении фармакологической индустрии и системы здравоохранения. Проблема заключается в том, что фармакологические компании, как и любая организация, оирентированная на доход, продает свои изделия (лекарства) с целью получения прибыли. С другой стороны, система здравоохранения, покупая эти лекарства, старается получить наиболее дешевые и эффективные препараты. Затратив средства на разработку и маркетинг лекарственных средств фармацевтическая компания получает эксклюзивное право на его производство и продажу на определенное количество времени, по истечении которого другие компании также получают право производить и продавать этот препарат. И вот тут возникает проблема – многим производителям просто невыгоднопроизводить препараты, которые не продаются большими партиями. Для них выход очевиден – сконцентрировать производство рентабельных препаратов и прекратить нерентабельные. Это приводит к тому, что в даже экономически благополучной Англии в 2000-2001 году были перебои с такими препаратами, как атрикуриум, атропин, бупивакаин, лигнокаин и многими другими. Не потому, что не было денег купить, а потому, что производители сократили производство и не могли удовлетворить потребности. Насколько я вижу эту проблему, противоречия неустранимы – заставить производителя производить что-либо в ущерб ему невозможно. И последними жертвами этого противоречия стали такие препараты, как метоксамин и дроперидол, выпуск которых прекращен. Да, они используются нечасто и не очень популярны. Но тот же дроперидол совершенно превосходный антиэметик, эффективный тогда, когда не работает ондансетрон. Но ондансетрон стоит 5-8 фунтов за 4 мг, а дроперидол – копейки...

Обсуждая эту проблему автор касается различных возможных решений, но так или иначе, а все сводится к тому, что для решения проблемы необходимо вмешательство государства. Что довольно сложно в условиях свободного предпренимательства.....

C.H. Tan et al ("The influence of induction technique on untubating conditions 1 min after rocuronium administration: a comparison of a propofol-ephedrine combination and propofol" pp 223-26) провели интересную работу, поворачивающую всю проблему быстрой интубации довольно неожиданной стороной. Они сравнивали две методики вводного наркоза (пропофол и пропофол-эфедрин) с в.ведением рокурония с точки зрения условий для интубации при прямой ларингоскопии. Суть идеи заключается в том, что введение пропофола как правило сопровождается гипотензией, что по логике вещей ведет к снижению доставки релаксанта к мышечным тканям. И хотя интубация после введения рокурония была проведена во всех случаях, в группе пропофол-эфедрин условия для интубации были гораздо лучшими. Если подумать, то наверное идея проложима для всех остальных релаксантов.

M.G. Irwin et al ("Propofol effective concentration 50 and its relationship to bispectral index" pp 242-48) проследили корреляцию между введением пропофола при помощи Diprifusor TCI (target controlled infusion) и показателями BIS и SEF95 (spectral edge frequency). Речь в этой работе идет о том, наколько существует корреляция между заданной концентрацией пропофола в плазме и глубиной наркоза. Согласно полученным данным корреляция очень высока и BIS может служить показателем глубины наркоза при применении пропофола.

L. Fisher et al ("Percutaneous dilational tracheostomy : a safer technique of airway management using microlaryngeal tube" pp 253-255) исследовали вопросы безопасности при проведении чрезкожной дилятационной трахеостомии, которая в настоящее время становится все более популярной для наложения в плановом порядке. Идея ее основана на методике Сельдингера, когда с эндотрахеальной трубкой все еще в трахее производится пункция страхеи с последующим постепенным расширением полученного отверстия до необходимого для введения трахеостомической канюли. Авторы полагают, что наиболее опасный момент – когда необходимо удалять эндотрахеальную трубку, а положение трахеостомической канюли невозможно верифицировать, так как она еще не введена. Предлагается использовать для эндотрахеальной интубации в таких случаях микроларингеальную трубку, представляющую собой очень тонкую эндотрахеальную трубку (5-6 мм) с относительно большой раздуваемой манжеткой. По мнению авторов, подтвержденному 250 проведенными трахеостомиями, такая трубка позволяет подтвердить положение трахеостомической трубки перед тем, как удалять эндострахеальную.

В разделе «Случаи из практики» приводится описание необычного осложнения при использовании ларингеальной маски (A. Stewart et al "Bilateral hypoglossal nerve injury following the use of laryngeal mask airway" pp 564-5). После операции артроскопии коленного сустава с использованием стандартной внутривенной методики (пропофол – фентанил – инфузия пропофола) и введением ларингеальной маски номер 5 больной самостоятельно удалил еще раздутую маску. Однако было отмечено, что несмотря на полное восстановление сознания нет никаких движений языком. Неврологическое обследование показало, что при полной сохранности вкусовой и тактильной чувствительности у больного полностью отсутствуют движения языка, сопровождающееся нарушением речи и глотания, что указывает на двустороннее повреждение n.gipoglossus. через две недели нарушения отстроились без дополнительного лечения.

Несмотря на все возрастающую популярность амбулатороной хирургии, остаются нерешенными целый ряд проблем, а в частности – послеоперационное обезболивание. G.A. McHugh et al ("The management of pain following day-case surgery" pp 270-75) провели телефонный опрос 102 больных, которым была проведена операция именно в таких условиях. Согласно полученым данным, большинство больных (73%) были удовлетворены полеоперационным обезболиванием. Однако 17% больных указали на острую боль в немедленно после операции. Большинство больных были выписаны из стационара с болевым синдромом разной степени выраженности. Что наиболее тревожит авторов статьи, так это факт, что 81% прооперированных пожаловались на даже еще более выраженный болевой синдром на 2-4 день после операции. Для решения проблемы рекомендовано улучшить коммуникацию с больными в послеоперационном периоде с организацией поддержки где это необходимо.

Возвращаясь к теме дииагностики уровня спинно-мозговой пункции, G. Funess et al ("An evaluation of ultrasound imaging gor identification of lumbar intervertebral level" pp 277-80) провели оценку возможностей ультразвуковй диагностики уровня пункции в поясничном отделе позвоночника. Результат – пальпация правильно определяла уровень пункции только в 71% случаев. В 27% случаев расхождение уровня составляло более чем один межвертебральный промежуток. Так что L4 может быть вовсе не L4…

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 20:56
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер