Выпуск #22 Богданов А.А.

Anaesthesia Vol 57, No 1, 2002
M.W.M. Rucklidge et al ("Glycopyrronium and hypotension following combined spinal-epidural anaesthesia for elective Caesarean section in women with relative bradicardia" pp4-8) изучали эффективность гликопирролата в лечении гипотензии после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для планового кесаревого сечения по сравнению с эфедрином. В исследование были включены женщины с ЧСС менее 80. В результате исследователи пришли к заключению, что предвведение гликопирролата в дозе 2 мкг/кг также эффективно в лечении гипотензии, как предвведение 6 мг эфедрина.

Авторы из Кореи (Y.L.Kwak et al "The effect of phenylephrine and norepinephrine in patients with chronic pilmonary hypertension" pp 9-14) изучали применение адреналина или норадреналина для лечения гипотензии у больных с легочной гипертензией. Оба вазоконстриктора оказывали разный эффект у больных с хронической легочной гипертензией в противоположность острой. Результаты гемодинамических наблюдений показали, что норадреналин предпочтительнее при лечении гипотензии у больных с хронической легочной гипертензией.

S.G. Rees et al("Maternal cardiovascular consequences of positioning after spinal anaesthesia for Caesarean section: left 15° table tilt vs. left lateral" pp 15-20) изучали влияние положения матери на гемодинамические показатели при спиналньой анестезии для кесарева сечения – наклон стола влево на 15° по сравнению с положением на боку. Сравнивалась частота гипотензивных эпизодов, количество примененных адреномиметиков, фетальная ЧСС, самочуствие пациентки. Хотя авторы отмечают, что не было отмечено разницы в исходе операции, самочествии матери и состоянии плода, при наклоне стола влево на 15° частота и степень гипотензии по сравнению с положением на боку была достоверно более выраженной, то есть латеральный наклон стола не устраняет синдром аорто-кавальной компресии.

В разделе Форум опубликована интересная работа M. Ward et al("A comparison of patient-controlled analgesia administered by the intravenous or intranasal route during the early postoperative period" pp 48-52), в которой авторы сравнивали методику аналгезии, контролируемой пациентом в раннем послеоперационном периоде при внутривенном введении диаморфина или его интраназальном введении. Хотя эффективность аналгезии была более выражена при внутривенном введении, частота тошноты и рвоты была менее выраженна при интраназальном.

В этом же разделе D.H. Elcock et al ("Sevoflurane vs. Isoflurane: a clinical comparison in day surgery" pp52-56) провели клиническое сравнение севофлюрана с изофлюраном в условиях амбулаторной хирургии. Проблема заключается в том, что севофлюран хотя и считается более новым, а соответственно – более совершенным летучим анестетиком, гораздо дороже своего предшественника – изофлюрана. Авторы обращали внимание на боль, тошноту и рвоту в послеоперационном периоде. Вид анестезии не оказывал влияния на время выписки пациента из стационара, однако частота тошноты и рвоты, респираторных и сердечно-сосудистых осложнений (угнетение дыхания, гипотензия) статистически была выше в группе севофлюрана.

I.R Stanley et al ("Disappearance of intraperitoneal gas following gynaecological laparoscopy" pp 57-61)изучали время исчезновения газа из брюшной полости при гинекологических лапароскопиях и его влияние на развитие болевого синдрома. По полученным данным, газ в брюшной полости был сильным болевым раздражителем в первые 24 часа после лапароскопии, к 48 часам после операции он практически исчезал из брюшной полости и его вклад в болевой синдром был минимальным.

M.S. Cogliano et al ("Supplementary oxygen administration for elective Caesarean section under spinal anaesthesia2 pp 66-69) рассматривали влияние ингаляции дополнительного кислорода при кесаревом сечении с использованием спинальной анестезии. Тема эта в последнее время привлекает достаточный интерес, так как появилось несколько работ, указывающих на отсутствие каких-либо положительных эффектов от дополнительного кислорода как для матери, так и для плода. Авторы сравнивали газы крови из пуповины в трех группах больных – с дополнительным введением кислорода через маску, носовые канюли или без введения кислорода . результаты показали, что разницы в РН, парционном давлении кислорода и углекислого газа не было во всех трех группах, однако маска затруднялв коммуникацию с пациенткой.

British Journal of Anaesthesia, vol 88, No 2, February 2002
Редакторcкие статьи этого номера довльно интересны именно с практической точки зрения. Первая из них (T. Kovesi et al "Is there a bleeding problem with platelet active drugs?" pp 159-63) интересна тем, что рассматривает противоречия безопасного применения современных препататов у хирургических больных. Тромбоцитоактивные средства используются анестезиологами давно и во многих отраслях хирургии эти препараты (речь идет о противовоспалительных препаратах) являются основой после- и интраоперационного обезболивания. Ряд других препаратов, активных в отношении тромбоцитов (так называемые пуринэргичекие средства|) используются для лечения атеросклеротических заболеваний сосудов, и наконец – последняя группа – ингибиторы гликопротеинового рецептора трмбоцитов – используются для лечения острых нарушений коронарного кровообращения. Так или иначе, а для анестезиолога появляется серьезная проблема – не приведет ли использование этих препаратов в периоперационном периоде к излишней кровоточивости как во время, так и посл еоперации? И это не такой праздный вопрос – ряд хирургов, с которыми приходилось работать, настаивают на отмене всех подобного рода препаратов именно под предлогом кровотечения.

Аворы «прошлись» по всем трем группам препаратов. Прежде всего – нестероидные противовоспалительные. Кровотечение после приема препаратов типа аспирина может быть спонтанным (желудочные) или постравматическим (операция). Аспирин сам по себе необратимо ингибирует простагландин синтетазу тромбоцитов. Активность энзима не восстанавливается, а это значит, что после приема аспирина функция тромбоцитов нарушена на длительное время. Однако время восстановления функции все еще является предметом споров, и ряд работ показали, что нарушения времени кровотечения после приема аспирина продолжается по меньшей мере 48 часов, но может быть обнаружено до 10 дней после прекращения приема.

Спонтанное кровотечение (желудочное) является проблемой при длительном приеме препаратов этой группы, и обычно применяемые антацида (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонового насоса) вполне успешно предоствращают это осложнение. Что касается хирургического кровотечения, то данные многочисленных исследований не позволяют сделать однозначного вывода и не опказывают однозначного увеличения кровопотери или числа геморрагических осложнений.

Однако все же рекомендуют прекратить прием препаратов этой группы по крайней мере за 48 часов до операции. Если предстоит экстренная операция, то рекомедуют применять апротинин для коррекции патологического кровотечения.

Пуринэргики (пириновые производные – клопидогрел, тиклопидин) оказывают влияние на так называемые Р2Y1 рецепторы, снижая тем самым аггрегацию тромбоцитов.

Спонтанные кровотечения при применении препаратов этой группы более редки, чем при применении аспирина.

Эти препараты обладают достаточно длительным периодом полувыведения, поэтому рекомендуют прекращение их приема за 7 дней до операции, а некоторых прератаов – за 2 недели. При повышенной кровоточивости во время операции показано, что применение апротинина и высоких доз кортикостероидов позволяет по меньшей мере частично реверсировать действие пуринэргиков. Однако следует указать, что большинство сообщений о подобных вещах были проверены только на животных. На людях эти эффекты не подтверждены.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (абсиксимаб, эпифибитид) играют меньшую роль для рядового анестезиолога в повседневной жизни, так как применяются в основном в кардиологических и кардиохирургических отделениях при лечении острых коронарных эпизодов. Тем не менее, риск спонтанного кровотечения от этих препаратов сравним с таковым при применении гепарина, однако при совместном применении он значительно возрастает. При использовании этих препаратов возникает тромбоцитопения, однако после прекращения приемы их число быстро возвращается к норме.

Для предотвращения излишней хирургической кровопотери разумно прекратить прием этой группы препаратов заблаговременно, однако проблема заключается в том, что вопрос о сроках прекращения приема является предметом длительных споров, так как время возвращения нормальной функции тромбоцитов крайне вариабельно.

При инвазивных вмешательствах рекомендуется по меньшей мере снижени едозы гепарина. Если же повышенная кровоточивость является серьезной проблемрй,то единственной мерой для остановки кровотечения называют переливание тромбоцитов.

Суммируя вышесказанное авторы отмечают, что похоже, что риск кровоточивости при применении препаратов указанных групп неороднороден и единственным более-менее достоверным методом избежания осложнений является прекращение приема за некоторое время до операции. Если это невозможно, то было показано, что некотрые гемостатические препараты могут быть по меньшей мере частично эффективны в этих ситуациях.

Вторая редакторская статья (P.F. White "Rapacuronium : why did it fail as a replacement for succinicholine?" pp 163-65)посвящена новому нервно-мышечному релаксанту – рапакуронию, который по замыслу его создателей должен был быть безопасной заменой сукцинилхолину по быстроте действия, избегая непрятных побочных эффектов последнего. Однако рапакуроний после шумной маркетинговой компании решением FDDA был лишен лицензии на Североамерикансокм рынке.

Автор указывает, что несмотря на тот факт, что рапакуроний несомненно наиболее быстродействующий недеполяризующий релаксант из всех современных препаратов, он явно не смог заменить сукцинилхолин по двум причинам.

Прежде всего, несмотря на быстроту наступления эффекта, условия для интубации не были идеальными и серьезно уступали таковым при использовании сукцинилхолин. Длительность действия препарата, хотя и короче, нежели всех других недеполяризующих препаратов, и реверсируемая применением неостигмина, все же значительно длинне такой сукцинилхолина.

И наконец последнее – применение рапакурония в ряде случаев сопровождалось выраженным бронхоспазмом, иногда – с неблагоприятным исходом. Группа населения, наиболее опдверженная таким реакциям – дети и взрослые молодой возрастной группы.

Заключение – хотя фармакологические свойства рапакурония выделяет его по сранению с другими недеполяризующими препаратами, заменой сукцинилхолина он не стал и поиски безопасной альтернативы должны продолжаться.

P.O. Guanawardane et al ("Bispectral index monitoring during electroconvulsive therapy under propofol anaesthesia" pp 184-7) исследовали применение биспектрального индекса для мониторинга глубины анестезии для элктроконвульсивной терапии с применением пропофола. Полученные результаты довольно инетересны – просыпание больных наступало при показателе BIS всего 57, а у четверти всех больных – ниже 50, что вообще-то весьма низкие показатели, в норме соответствующие наркозному сну. Авторы заключают, что низкочастотная активность ЭЭГ после судорог может давать основания BIS-анализатору выдавть низкие показатели. Данные могут иметь значение для других групп больных с повышенной активностью дельта-волн на ЭЭГ.

A.K. Gupta et al ("Effect of hypothermia on brain tissue oxygenation in patients with severe head injury" pp 188-92) исследовали влияние гипотермии на оксигенацию тканей головного мозга при черепно-мозговой травме. Авторы заключают, что температура мозга была всегда выше системной температуры примерно на полградуса. Снижение парциального давления кислорода в ткани мозга наблюдалось при снижении температуры мозга ниже 35 градусов.

Большая группа авторов из разных стран представила интересную работу по использованию нестероидных противовоспалительных препаратов для послеоперационного обезболивания (J.B. Forrest et al "Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery" pp 227 – 33). Авторы исследовали частоту различных осложнений (послеоперационное кровотечение, желудочное кровотечение, острая почечная недостаточность, аллергические реакции) после применения различных нестероидных противовоспалительных препаратов – кеторолак, кетопрофен, диклофенак. Разницы в частоте указанных осложнений между препаратами найдено не было. Однако интересная информация проскочила в дискуссионной части статьи. По мнению авторов, доказательства того, что данная группа препаратов увеличивает риск послеоперационного кровотечения по меньшей мере противоречивы. Согласно полученным результатам, риск кровотечения действительно увеличивался, когда применяли антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии.

Экспериментальные работы в этом номере представлены интересной работой из Германии (B. Preckel et al "Xenon produces minimal haemodynamic effects in rabbits with chronically ompromized left ventricular function" pp 264-9). Работа интересна тем, что авторы показали в эксперименте на кроликах с хронической левожелудочковой недостаточностью практически полное отсутствие какого-лиюо негативного гемодинамического эффекта при применении ксенона в качестве летучего анестетика. Ксенон уже давно исследуется в качестве нового летучего анесттетика следующего поколения, и данная работа показывает его в привелкательном свете у больных с сердечной недостаточностью.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 20:47
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер