Выпуск #20 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 87, No 6, December 2001
Как обычно, в последнем номере журнала несколько редакторских статей. Первая из них носит несколько академический характер, но весьма интересна именно с теоретической точки зрения (K. Hirota et al "Central noradrenergic neurones and the mechanism of general anaesthesia" pp 811-813) и посвящена адренергическим механизмам общей анестезии. Как известно, несмотря на успехи в развитии анестезиологии, механизм наступления общего наркоза все еще (и подозреваю – еще будет долгое время) остается загадкой. Многие теории описывают различные системы, вовлеченные в наступление наркоза. Наиболее часто речь идет о модификации системы GABAa рецепторов. Авторы этой статьи рассматривают норадренергические системы ЦНС.

Прежде всего, хорошо известен факт, что норадреналин является одним из важнейших нейротрансмиттеров в ЦНС. Точки приложения его действия расположены в районе таламуса и гипоталамуса, locus coerulleus, в области преоптических ядер.

Центральные норадреналинергические нейроны регулируются как a -, так и b -адренергическими рецепторами, при этом антагонисты a 1-рецепторов (празозин) вызывают увеличение двигательной активности, длительности фазы «медленного» сна, снижение длительности фазы «быстрого» сна. В противоположность этому, стимуляция этих же рецепторов сопровождается увеличением состояния бодрствования и снижением длительности как «медленного», так и парадоксального сна у экспериментальных животных.

Наиболее активными с анестезиологической точки зрения являются a 2-рецепторы, стимуляция которых (йохимбин) снижает время сна и длительность анестезии как у человека, так и у экспериментальных животных. Антагонисты к этим рецепторам (клофелин, дексметотимидин) серьезно потенцируют анестезию.

Использование пропранолола, неселективного b -антагониста, сопровождается увеличением длительности сна и анестезии при введении барбитуратов у крыс. Похоже, что эти эффекты в большой степени могут быть отнесены за счет блокады b 2-рецепторов.

Недавно обнаруженные нейропептиды орексин А и В также связаны с модуляцией адренергических нейронов в области locus coeruleus, влияя таким образом на состояние сна и бодрствования.

Авторы заключают, что представленные доказательства дают основания полагать, что норадренергическая система передачи в головном мозге несомненно связана с контролем сна и бодрствования, а следовательно и в развитие состояния наркоза.

Статья P. Salmon et al ("PCA: patient-controlled analgesia or politically correct analgesia?" pp 815-18) посвящена вопросам послеоперационного обезболивания, а в частности – проблемам использования РСА, или аналгезии, контролируемой пациентом. Авторы задают вопрос, насколько эффективно применение таких устройств и не превращается ли РСА (см. выше) в политически коррректную аналгезию, то есть является ли сама методика эффективной или ее применяют только потому, что она является «современной» и в какой-то степени модной?

Идея РСА сама по себе привлекательна, так как дает больному непосредственный контроль за собственным обезболиванием при относительной безопасности передозировки. Однако несмотря на популярность методики среди больных, даже те из них, кто использовав ее отзывались положительно, все же отмечают, что они не чувствовали себя полностью в безопасности, так как боялись поломки аппаратуры и тому подобных вещей.

Для персонала РСА также предъявляет ряд новых требований, а именно – необходимость передоверить больному контроль за потенциально опасным процессом обезболивания. Тем не менее, методика весьма популярна среди сестринского персонала, потому что это в определенной степени высвобождает им руки для выполнения другой работы.

В заключение авторы призывают вернуться к более реалистичному обсуждению проблем РСА.

F. Sjostrand et al ("Volume kinetics of glucose solution given by intravenous infusion" pp 834-43) исследовали объемную кинетику раствора глюкозы после внутривенного введения по сравнению со стандартным раствором Рингера. Как я понимаю, проблема состоит в том, что ряд специалистов все еще использует растворы глюкозы для восполнения ОЦК. Исследования показали, что объем распределения раствора глюкозы был значительно большим по сравнению с р-ром Рингера (12 л против 3,7л) – читай раствор глюкозы крайне мало задерживался в сосудистом русле. Это подтверждается серийным измерением гематокрита – при переливании раствора глюкозы гемодилюция наблюдалась в меньшей степени и продолжалась более короткое время, чем после р-ра Рингера. И наконец накопление жидкости в клеточном пространстве происходило в существенно большем объеме при использовании р-ров глюкозы.

В Великобритании трамадол появился не так давно и основное его свойство, обуславливающее его популярность – это предполагаемое отсутствие угнетение дыхания. D. Nieuwenhuijs et al ("Influence of oral tramadol on the dynamic ventilatory response to carbon dioxide in healthy volunteers" pp 860-5) исследовали влияние орального приема препарата на чувствительность дыхательного центра к повышению концентрации СО2. Авторы пришли к заключению, что 100 мг трамадола при оральном приеме приводят к снижению чувствительности дыхательного центра к углекислому газу на 30%. Предположительно этот эффект реализуется через стимуляцию m -рецепторов.

H.Itoh et al ("Difference in sensitivity to vecuronium between patients with ocular and generalized myasthenia gravis" pp 885-9) изучали разницу в чувствительности к векурониуму больных с разными формами миастении (глазной и генерализованной). Результаты исследования позволяют утвердать, что при глазной форме миастении доза релаксантов, необходимая для получения максимального блока, была выше, чем при генерализованной форме заболевания, скорость наступления такого блока была медленнее, потребление релаксантов для поддержания блока было более высоким при глазной форме миастении. Другими словами глазная форма миастении похоже сопровождается предохранением более нормальной чувтсвительности мышц и их ответа на введение недеполяризующих мышечных релаксантов, что необходимо принимать во внимание при лечении таких больных.

Обзорная статья этого номера написана E.W. Moor et al ("The new neuromuscular blocking agents: do they offer any advantages?" pp 912-25) посвящена довольно на мой взгляд щекотливой теме – маркетингу новых лекарственных препаратов в анестезиологии. Речь в ней идет о новых недеполяризующих мышечных релаксантах – в основном о рокуронии и рапакуронии – и о том, предоставляют ли они преимущества по сравнению с более старыми препаратами, оправдывающими их замену. Интересно, что авторы подробно описывают не только эти препараты, но и ряд пока экспериментальных лекарств, однако прямого ответа на поставленный вопрос не дают.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 20:26
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер