Выпуск #19 Богданов А.А.

Anaesthesia , vol 56, No 11, November 2001

Статья редактора в этом номере посвящена вопросам обезболивания (C.J.PhIIips «The геаІ cost of pain маnаgемеnt» рр 1031-33), особенно останавливаясь на вопросах лечения хронической боли и экономических аспектах ее.

Несмотря на прогресс в вопросах анестезии и фармакологии, 87% больных сообщают, что испытывали от умеренного до выраженного болевого синдрома за время лечения -и это результаты 90-х годов! Так что значительных успехов достигнуто не было.

Еще более плачевна ситуация с хронической болью. Чтобы просто представить размеры проблемы: полагают, что до 50% взрослого населения страдают тем или иным болевым синдромом.

Это ложится тяжким бременем на экономику. Только в США нетрудоспособность по поводу болей в пояснице оценивается в І2 миллиардов долларов ежегодно. Оценивая имеющиеся в нашем распоряжении методы борьбы с болью, автор замечает, что принимая во внимание величину проблемы, при рекомендации той или иной методики следует принимать во внимание большое количество дополнительных факторов (описано 10), оказывающих влияние не только на лечение самого болевого синдрома, но и на целый ряд других вопросов (стоимость, побочные эффекты и так далее).

R.R. Kennedy et al ("The effect of cardiac output changes on end-expired voIatiIe anaesthetic concentrations - a theoretical study" рр 1034-40) рассматривали на математической модели связь величины сердечного вьіброса и концентрации летучего анестетика в конце выдоха (Fe). Как известно, СВ играет важную роль в абсорбции, распределении летучих анестетиков. Авторы моделирвали резкие изменения СВ (от 5 до 10 л/мин) для ряда летучих анестетиков. Наименьшими изменения Fe npu резком изменении СВ были для изофлюрана. С увеличением жирорастворимости анестетиков были необходимы большие изменения СВ для проявления заметных изменений Fe. Из теоретический выкладок авторы делают практический вывод - при неожиданном изменении Fe в клинике следует подозревать изменения СВ.

І.С. Ѕhаw et aI («The influence of intraperitoneal bupivacaine on pain, folIowing major Іарагоѕсоріс gynaecoIogicaI procedure pp 1041-44) пытались использовать орошение брюшной полости раствором местных анестетиков для улучшения качества обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии добавляя бупивакаин к ирриганту (р-ру Хартмана). Результаты исследования показали, что такая методика не приводила к ощутимым результатам - обезболивание не наступало.

Интересная работа из Ирландии посвящена воnросам ишемии миокарда при операциях Кесарева сечения (C. Morgan et al “MyocardiaI ischaemia in normaI patients undergoing eIective Caesarian section: a peripartum assessment” рр 1051-59). до настоящего времени было известно, что изменения на ЭКГ во время Кесарева варьируют от 20 до бО%, однако никто не определял частоту ишемии миокарда во время операции и в ближайшем nослоперационном периоде. Авторы мониторировали ЭКҐ npu nомощи методики Холтера в сочетании с исследованием уровня сердечного тропонина во время операции и в ближайшие 12 часов после нее. Выявилось, что существенные нарушения ЭКГ были зарегистрированы у 42% больных во время операции и у 38,5% в послеоперационном периоде. У 2 больных из 26 были зарегистрированы ишемические изменения концентрации сердечного тропонина.

Обзорная статья зтого номера написана R.N. Kumar et al (“Pharmacological actions and therapeutic uses of cannabis and cannabinoind” pp 1059-68) и посвящена медицинскому использованию каннабиса и каннабиноидов.

О.М. Міllеr et al (“Pesence of protein deposits on cleaned re-usable anaesthetic equipment” рр. 1 069-72) изучали такой важный вопрос, как качество стерилизации nовторно используемого медицинского оборудования. Речь идет о таких вещах, как ларингеальные маски, шипцы Магилла, проводники. Авторы обнаружили следы протеина на оборудовании, которое прошло централизованную стерилизацию и считалось стерильным. 100% ларингеальных масок, 77% ларингоскопов, обнаружили следы белка. Авторы делают вывод, что применяемые в настоящее время методы очистки и стерилизации оборудования не обеспечивают полное удаление nротеинов.

Интересные случаи из практики описаны М.Е. McBrien et al (“Use of methoxamine in the resuscitation of epinephrine-resistant electromechanical dissociation” pp .1085-89). Речь идет о двух случаях остановки кровообращения в виде электромеханической диссоциации, когда.введение рекомендованных доз адреналина не приводило ни к какому результату. В этих условиях использование метоксамина (чистый альфа-агонист) сопровождалось восстановлением кровообращения.

Очень интересное исследование K.E.Davies et al («Obesity and day-case surgery» рр 1112-1 1 15) посвящено проблемам анестезии больных с крайней степенью ожирения в амбулаторной хирургии. Авторы проследили 258 больных с BMI (body mass index) более 35, которым бфло проведено хирургическое лечение различнфх заболеваний в виде амбулаторной хирургии. Не было отмечено никаких осложнений, относящихся к ожирению. Авторы заключают, что крайняя степень ожирения сама по себе не является противопоказанием для nроведения операции на основе day-case.

British Journal of Anaesthesia, vol 87, No 5, November 2001
Наверное, для каждого журнала характерны свои положительные и отрицательные периоды. Часто при обзоре того или иного издания приходится, что называется притягивать за уши интересные материалы, а в других номерах наооборот стараешься подсократить количество материалов – их слишком много, а хочется поместить все. Настоящий номер и относится именно к этой категории. Три редакторские статьи – и все интересны по своему.

Первая из них написана M.P. Shelly ("Dexmedetomidine: a real innovation or or more of the same?" pp 677-78) и рассматривает вопрос, становящийся достаточно популярным : применение альфа-2 агонистов в анестезиологии. Классическим примером такого препарата является всем известный клонидин (клофелин), который применлся в нашей анестезилогии уже довольно давно, но сама концепция довольно нова для зарубежных анестезиологов.

В данной статье рассматриваются вопросы применения альфа-2 агонистов в интенсивной терапии, где она применяются для седации пациентов.

Вопросы седации всегда занимали важное место в этой группе больных, и поиск новый препаратов с лучшими характеристиками велся практически всегда. Наиболее новым препартом в этой области является дексмедетомидин – селективный (в противоположность не очень селективному клофелину) препарат, который в США уже лицензирован для кратковременной послеоперационной седации.

Как известно, альфа2 рецепторы найдены как в центральной, так и в периферической НС, и их стимуляция сопровождается ингбицией постсинаптического выброса норадреналина. После введения Д быстро распределяется в организме и вызывает адекватную кратковременную седацию для больных в послеоперационном периоде, он также вызывает аналгезию и снижает потребность в опиатах без влияния на ЧДД или элиминацию углекислого газа. Наиболее сообщаемой проблемой с Д являются его гемодинамические эффекты – имеются сообщения о гипотензии и брадикардии, особенно при более быстром введении и у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Наиболее интересной чертой Д является качество вызываемой им седации. В связи с тем, что он не влияет на классические «седативные» GABA-рецепторы, больные описывают отличную от обычной характеристику седации. В «классическом» случае речь идет о затуманивании сознания, состоянии промежуточном между полным сознанием и анестезией.

Д вызывает снижение выброса катехоламинов, и такие больные могут быть спокойно седированы, однако при необходимости могут быть легко «восстановлены» до уровня полного сознания. При классической седации возможно появление парадоксального возбуждения, толерантности, привыкания, что связано с изменением популяции рецепторов. Подобные эффекты не были описаны при использовании Д.

Автор задает вопрос – поскольку применение Д сопровождается развитием седации, основанной на других фармакологических механизмах, нужно ли модифицировать шкалы седации и методы ее мониторинга, применяемые в настоящее время? Каковы долгосрочные эффекты Д при его применении в интенсивной терапии? Ответы на эти вопросы будут получены в ближайшем будущем.

Интересная и важная тема затронута во второй редакторской статье (I.A. Bridgland et al "Monitoring medical devices: the need for new evaluation methodology" pp 678-81). Речь в ней идет о том, что количество различных медицинских устройств, применяемых в данном случае в анестезиологии растет с каждым часом. Поэтому возникает проблема : новые устройства с возрастающей сложностью обработки все более слабых сигналов могут сами по себе приводить к развитию неприятных осложнений. В Великобритании в 1999 году было сообщено о более чем 6600 случаях таких осложнений, включая 87 смертельных исходов и 345 серьезных последствий для пациента.

Авторы выделяют несколько возможных аспектов предотвращения таких последствий.

Прежде всего речь идет о трудностях использования аппаратуры – так называемая плохая «дружелюбность» прибора.

Кроме того существуют проблемы сообщения, обощения и последующего анализа таких проблем,что фактически не позволяет толком изучить проблему.

Соответственно это сопровождается тем фактом, что при дальнейшей разработке прибора подобные ошибки не учитываются и вполне возможно повторение их в последующих разработках. По мнению автора, возможно применение более-менее объективной системы оценки приборов и аппаратов медицинского назначения именно сточки зрения их «дружелюбносит» по отношению к потербителю. Речь идет о таких показателях, как время, необходимое для производства конкретного измерения или получения данных по данному параметру; параметр снижения числа ошибок при использовании прибора (легкость обучения); количество нажатий кнопки для достижения поставленной цели; время необходимое для достижения поставленной цели; количество когнитивных параметров (например, припоминание, распознавнаие проблемы, принятие решения) необходимых для достижения поставленной цели; степень снижения навыков пользования после периода отсутствия. Другими словами – создание ( и эксплуатация) новых приборов должно находиться под постоянным если не контролем, то по крайней мере – с обратной связью от пользователей.

И последняя редакторская статья этого номера посвящена вопросу, который по крайней мере частично стал предметом обсуждения на одном из наших форумов – обезболивание после торакотомии. Напомню, что основной темой обсуждения был вопрос – можно (нужно) или нельзя применять эпидуральную после пульмонэктомии. В данной работе автор (R.S. Vaughan "Pain relief after thoracotomy" pp 681-3) отмечает, что отличное послеоперационное обезболивание – одно из необходимых составляющих успешной хирургии легких. Поэтому концентрация (в случае применения системных аналгетиков) должна оставаться постоянно в пределах «терапевтического окошка». Однако такая аналгезия (читай – массивное применение опиатов) сопровождается риском угнетения дыхания и передозировки. Этот риск не устраняется даже при использовании современных устройств (РСА - patient conttrolled analgesia), позволяющих комбинировать болюсное введение препарата при необходимости яс постянной его инфузией для создания аналгетического фона.

Развитие эпидуральной аналгезии создало прекрасную возможность для решения проблем опиатной аналгезии.

Дискуссии по применению эпидуральной аналгезии концентрируются вокруг следующих вопросов:

  1. Введение эпидурального катетера – после начала общей анестезии или до ее?
  2. Куда вводить катетер – поясничный или грудной отделы позвоночника?
  3. Для идентификации эпидурального пространства следует использовать воздух или жидкость (потеря сопротивления)?
  4. Что использовать – МА, опиаты или смесь первых двух?
  5. Послеоперационный период – куда переводить больного – в отделение интенсивной терапии или в общую палату?

Как видите, дискуссия идет вокруг методолгических или технических проблем, никто не оспаривает целесообразность применения самой эпидуральной как метода обезболивания.

По первому вопросу общее мнение с точки зрения осторожности склоняется к введению катетера когда больной под местной анестезией (хотя имеется значительное количество возражений, что такая методика все же может сопровождаться осложнениями).

По поводу уровня введения катетера также существуют разногласия. Многие полагают, что кончик катетера должен быть расположен на уровне Т4, что способствует адекватному распределению липофильных препаратов. Другие (но таких меньшинство) предпочитают вводить катетер уровне поясничного отдела (меньше риск осложнений при пункции), но они вынуждены использовать водорастворимые препараты, что увеличивает (по крайней мере теоретически) риск респираторной депресии.

Ряд специалистов склоняется к мысли, что для идентификации эпидурального пространства предпочтительнее использовать физраствор в противоположность воздуху (меньше риск воздушной эмболии – я лично отношусь к этому крайне скептически). Однако при этом возникает проблема распознавания, что истекает из иглы Тоухи – спинномозговая жидкость или физраствор?

Примерно таков же ход рассуждений и в отношении выбора препаратов для введения в эпидуральное пространство.

Другими словами – обсуждаются и дискутируются практически все аспекты анестезии. В этой связи автор вспоминает слова J. Alfred Lee «Проблема связана не с методами обезболивания, а с анестезиологами».

R.M. Venn et al ("Comparison betweeen dexmedetomidine and propofol for sedation in intensive care unit: patients and clinicians perseptions" pp 684-90) сравнивали применение пропофола и дексмедетомидина для седации больных в отделении интенсивной терапии с точки зрения больного и врача. Гемодинамически оба препарата мало различались, хотя ЧСС был значительно ниже в группе Д. Не было отмечено никаких отрицательных реакций в обеих группах. Как уже упоминалось в редакторской статье, с точки зрения больных седация Д была более контролируемой с легким восстановлением контактат с больным. По мнению клиницистов, Д позволял достичь безопасной и легко управляемой седации у больных в отделении интенсивной терапии.

А.Tanaka et al ("Effects of minor surgery and endotracheal intubation on postoperative breathing patterns in patients anaesthetized with isoflurane and sevoflurane" pp 706-10) сравнивали характеристики дыхания после эндотрахеальной интубации у больных, анестезированных изофлюраном или севофлюраном. Большой разницы в характеристиках дыхания не было найдено, хотя некоторые небольшие изменения все же были отмечены. Помнению авторов, эти изменения могут быть обусловлены разницей в реакции ЦНС на различные анестетики.

T.Mollholf et al ("Comparative efficasy and safety of remifentanil and fentanyl in "fast track" coronary artery bypass graft surgery: a randomized, double blind study" pp718-26) сравнивали эффективность и безопасность фентанила и ремифентанила при операциях аорто-коронарного шунтирования. Авторы отмечают, что значительно меньше число больных, получавших ремифентанил реагировали на стернотомию, однако большее количество таких больных реагировало на интубацию трахеи по сравнению с группой фентанила. Среднее время до экстубации было длинее в группе ремифентанила. Разницы во времени перевода в отделение интенсивной терапии в обеих группах отмечено не было, равно как и во времени до выписки из больницы. Авторы отмечают, что хотя количество негативных реакций на препараты боло небольшим, все отмечалась тенденция к увеличению частоты таких реакций (послеоперационная дрожь, гипертензия) в группе ремифентанила. Интереная работа,. Которая показывает, что новые препараты не только не лишены собственных проблем, но в чем-то и уступают опробированным лекарствам.

Интересная работа опубликована H. Jorgensen et al("Effect of bupivacaine vs combined epidural bupivacaine and morphine on gastrointestinal function and pain after majot gynaecological surgery" pp 727-32), которые сравнивали влияние эпидурального бупивакаина или бупивакаина с морфином на восстановление функции ЖКТ после больших гинекологических операций. Авторы отмечают, что хотя больные в группе бупивакаина и получали большее количество дополнительных аналнетиков чем в группе бупивакаин+морфин, восстановление функции ЖКТ в этой группе проходило быстрее.

D.Hughes et all ("Intrathecal ropivacaine or bupivacaine with fentanyl for labor" pp 733-7) сравнивали применение ропивакаина или бупивакаина с фентанилом для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при родах. Разницы в наступлении аналгезии, длительности ее и качестве аналгезии найдено не было, равно как и разницы в осложнениях или побочных эффектах. Разница заключалась в меньшей степени моторного блока под влиянием ропивакаина.

На мой взгляд интересное исследование проведено B.T Steering et all ("Spinal anaesthesia with 0,5% hyperbaric bupivacaine in elderly patients: effect of duration spent in sitting position" pp 738-42), которые рассматривали влияние длительности нахождения пожилых больных в сидячем положении на качество и характеристики спиналньой анестезии тяжелым маркаином. Не удивительно, что уровень сенсорного блока был ниже в группе, находившейся в сидячем положении дольше. Не было отмечено разницы в степени моторного блока или гемодинамических параметрах.

Обзорная статья этого номера написана C.Lee ("Structure, conformation and action of neuromuscular blocking drugs" pp 755-69) и рассматривает вопросы фармакологии нервно-мышечных релаксантов. Подробно рассмотрены молекулярные механизмы дествия препаратов и зависимость их активности от структуры молекулы.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 20:10
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер