Выпуск #18 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 87, No 4, October 2001

Редакторских статей в этом номере две, но на мой взгляд наиболее интересна вторая (A.M. Severn "Time to light the grey touchpaper! The challenge of anaesthesia for elderly." Pp 533-6), посвященная проблемам анестезии для больных пожилого и старческого возраста. Суть статьи сводится к трем вопросам :

1. Следует ли считать больных пожилого возраста как больных в корне отличающихся от таковых среднего возраста?

2. Есть ли проблемы и недостатки в лечении таких больных с анестезиологической точки зрения?

3. Стоит ли тратить время на изучение вопросов анестезии у больных этой категории?

Автор, отвечая по порядку на все эти вопросы, приходит к заключению, что существует разница в физиологических параметрах пожилых больных, связанных с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Очень часто вторые заменяют собой первые, и это это может привести к неадекватному анестезиологическому пособию для таких больных. И если физиология, например, сердечно-сосудистой системы еще более-менее изучена при старении, центральной проблемой остается состяние центральной нервной системы. С анестезиологической точки зрения суть проблемы сводится к нарушениям конитивной функции ЦНС – феномену, встречающемуся весьма часто у больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде. Могут ли эти наругения быть объяснены за счет нарушений пула нейронов в стареющем головном мозге, или можно все это объяснить за счет нарушений кровоснабжения его? Результаты Национального Исследования Послеоперационной Когнитивной Дисфункции указывают, что 14% больных старше 70 лет в послеоперационном периоде не могут возвратиться к дооперационному состоянию с точки зрения именно этой когнитивной функции. И это при факте, что были применены все «правильные» приемы при проведении анестезии этим больным.

Послеоперационные нарушения конгнитивной функции – загадка для современного анестезиолога. Наличие «светлого» интервала указывает на тот факт, что проблема может лежать в области недостаточности нейространсмиттерной передачи. Имеется относительно небольшое количество фактической информации на тему влияния фармакологических агентов на стареющий мозг, так например применение мепиридина и диазепама может сопровождаться делириумом. Однако почему это происходит – еще далеко неясно. Такое наблюдение само по себе оправдывает «уникальность» больных пожелого возраста, чья анестезиологическая летальность не может быть объяснена только при помощи обычных схем возраст-зависимых заболеваний.

Что касается второго вопроса, то Национальное Исследование Послеоперационной Летальности 1999 года дает определеный ответ на этот вопрос, несмотря на ограничения такого метода исследования. 90% больных старческого возраста умерших в послеоперационном периоде имели сопутствующие заболевания. Кроме того был выявлен ряд направлений, где вопросы лечения могут быть улучшены. Так было указано, что периоперативная коррекция водно-электролитного баланса должна быть улучшена. Интенсивная дискуссия пришла к заключению, что интенсивное послеоперационное наблюдение может сопровождаться положительными результатами.

На последний вопрос автора отвечают совершенно однозначно – изучение вопросов периоперативного лечения больных пожилого и старческого возраста должно продолжаться.

Интересная работа с точки зрения самого отношения к вопросу опубликована G.M. Hall et al ("relationship of the functional recovery after hip arthroplasty to the neuroendocrine and inflammatory responses" pp 537-42), где авторы попытались связать степень послеоперационного функционального восстановления со степенью проявления воспалительного и нейроэндокринного синдрома у ортопедических больных после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Исследовались такие показатели, как концентрация норадреналина и адреналина, кортизола, интерлейкина-6, С-реактивного протеина. Также обращалось внимание на функционалньое восстановление в послеоперационном периоде – способность пройти 10 и 25 метров с субъективной оценкой степени комфортности. Интересно заключение – концентрация интерлейкина-6 коррелировала со степенью комфорта при ходьбе, С-реактивного протеина – болевого синдрома в госпитале. Что особенно интересно – все это относится к госптальному периоду, после выписки из больницы не было найдено никакой корреляции между вышеуказанными показателями и степенью функционального восстановления.

На мой взгляд крайне интересная работа представлена из Франции (M.C. Laxenaire et al "Anaphylaxis during anaesthesia. Results of two-year survey in France" pp 549-58), отражающая по моему трезвый взгляд на поставляемые промышленностью новые медикаменты для анестезиологии. Другими словами – не все то золото, что блестит – что мы знали уже давно. Авторы проанализировали частоту анафилактических реакций на введение анестезиологических препаратов в течение 2 лет. Фиксировалась не только частота, но и степень реакции. Изо всего анестезиологического арсенала наиболее реактогенными были релаксанты, причем степень реакций была представлена вполне серьезными осложнениями – ССС-коллапс (53,7%), гипотензия (17,8%). Наиболее аллергогенным был (какой сюрприз!) сукцинилхолин – с соотношением частоты реакций к количеству применений препарата 3,05, за ним следовал – как ни странно – новейший препарат рокуроний – 2,92, а «старички» типа векурония и атракуриумы были далеко позади с соответствующими показателями 1,53 и 0,35. Отсюда вопрос – насколько можно верить рекламным обещаниям фирм-производителей?

Из той же Франции пришла следующая работа, посвященная профиликтике послеоперационных ателектазов у больных, оперированных на легких (N.Boisseau et al "Improvement of "dynamic" analgesia does not decrease atelectasis after thoracotomy" pp 564-9). Речь здесь идет о так называемой «динамической аналгезии» - то есть устранении боли, возникающей при движении. Существует точка зрения, что улучшение обезболивания, позволяющее свободное движение больных в после операционном периоде должно уменьшить количество послеоперационных осложнений, а именно – ателектазов. Авторы сравнивали две методики – аналгезия, контролируемая больным на основе морфина и торакальная эпидуральная. Последний вид обезболивания сопровождался очень хорошей динамической аналгезией. Однако разницы в частоте развития ателектазов найдено не было.

Работы по лечению и профилактике послеоперационной тошноты и рвоты не прекращаются. R. Thomas et al ("Prospective randomized, double-blind comparative study of dexamethasone, ondansetron and ondansetron plus dexamethasone as prophylactic antiemetic therapy in patients undergoing day-case gynaecologocal surgery" pp588-92) изчали эффективность дексаметазона, ондансетрона и дексаметазона вместе с ондансетроном как антиэметиков при амбулаторных гинекологических операциях. Неудивительно, наихудшие результаты были в группе дексаметазона. Небольшая разница отмечалась между группами только в первые три часа. Так что решение о применении комбинации препаратов для профилактики ПОТР было несколько оптимистичным.

Обзорная статья этого номера написана F. Jin et al ("Minimazing perioperative adverse events in the elderly" pp 608-24) и посвящена проблемам минимализации послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста. Авторы подробно останавливаются на физиологии и патофизиологии процессов старения, рассказывают о профиликтике сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

Тему адьювантов в эпидуральной аналгезии продолжает небольшая работа Y. Blanloeil et al ("Postoperative analgesia by epidural methylprednisolone after posterolateral thracotomy" pp 635-8) , в которой авторы исследовали активность метилпреднизолона при эпидуральном введении для аналгезии после торакотомии. Неудивительно, таковой найдено не было. Так что вводить не стоит.

Интересное практическое сообщение из Оксфорда (M.D. Stohenam et al "Blood pressure manipulation during awake carotid surgery to reverse neurological deficit after carotid cross-clamping" pp 641-4), которые описывают развитие ишемии головного мозга при операции на каротидных сосудах во время наложения зажима на сонную артерию. Для протидействия авторы искусственно поднимали давление введение адреналина либо метоксамина выше нормального на 20 – 30 мм рт ст. При этом признаки ишемии исчезали. На мой взгляд – полезный практический прием.

Anaesthesia vol. 56, No 10, October 2001
Статья редактора в этом номере вряд ли представляет интерес для наших анестезиологов, так она посвящена вопросам организации службы реанимации в Англии. Так что мы ее опустим для экономии места и времени.

М. Ѕомгі et al («Асuрunсtuге versus ondansetron in the preventIon of postoperative vоmіting” рр 927-932) сравнивала 3 группы детей, анестезированных для удаления зубов, с точки зрения развития послеоперационной тошноты и рвоты:плацебо, ондансетрон и акупунктуру. И хотя количество пациентов, включенных в исследование, относительно невелико (30 человек в каждой группе), результаты позволяют утверждать, акупунктура была эффективна в предупреждении ПОТР.

Авторы из Японии (H.Endoh et aI "The infIuence of nitroglycerin and prostaglandin E1 on dynamic cerebraI autoreguiation in aduIt patients during propofol and fentanyl anaesthesia" рр 947-952) проверяли влияние инфузии нитроглицерина или простагландина Е1 на ауторегуляцию мозговых сосудов в условиях анестезии пропофолом и фентанилом. Эти данные важны для, например, лечения больных с ЧМТ при наличии необходимости снижения АД. Исnользуя скорость кровотока в средней мозговой артерии как маркер, авторы пришли к выводу, что указаные препараты не влияют на аутрегуляцию мозгового кровотока.

Интересная (хотя наверное и подверженная критике) работа M.HaIpenny et aI («FenoIdopam: renal and spIanchnic effects in patients undergoing coronary artery bураѕѕ grafting» рр 953-60) поссвщена старой теме - предохранение повреждения почек при критических состояниях. Споры является ли допамин nолезным или вредным с этой точки зрения продолжались довольно долго, и в настоящее время полагают, что допамин в небольших дозах по меньшей мере не помогает предохранить почечный кровоток. В данной работе авторы использовали ту же концепцию - стимуляция допаминовых рецепторов - но применили новый препарат фенолдопам для этой цели. В качестве маркеров использовали две группы показателей : показатели почечной экскренции и данные гастротонометрии как nоказателя, отражающего состояние органного кровотока органов брюшной nолости. На основании результатов экскреторных проб авторы полагают, что фенолдопам способствует предохранению попчечной функции при операциях АКШ. Ради справедливости следует указать, что органный кровоток внутренних органов брюшной полости не изменялся nод влиянием препарата.

Необычная обзорная статья этого номера (R.D. MacPherson «Pharmaceutics for the anaesthetist» pp 965-979) рассматривает вопросы фармацевтики в применении к анестезии. В основном это касается мало освещенных воnросов применения различных растворителей для лекарств и их влиянию на различные аспекты анестезиологической nрактики.

M.s. AbduI-Latif et aI («OraI midazolam premedication for day case breast ѕuгgеrу: а randomised prospective doubIe-bIind pIacebo-controIIed study» pp 990-4) изучали эффективность применения премедикации мидазоламом орально (7.5 мг) при операциях на молочной железе в амбулаторной хирургии. Получены достаточно интересные результаты. Анксиолизис при такой премедикации не отличался от такового при использовании плацебо, однако гемодинамические показатели были ближе к норме в группе с мидазоламом, равно как легкость установки ларингеальной маски. Таким образом премедикация мидазоламом была успешной только частично.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 19:58
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Все замечания и пожелания присылайте на
webmaster@rusanesth.com 
Размещение рекламы webmaster@rusanesth.com 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер