Выпуск #17 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 56, No 9, September 2001

Редакторская статья этого номера (R.J.S Birks "Safety matters" pp 823-24) посвящена проблемам безопасности анестезии с точки зрения использования одноразовых систем и бактериальной контаминации. Проблема заключается в том, что, например, одноразовые дыхательные системы, хотя и предназначены для одноразового использования (то е сть должны быть выброшены после одного применения) в реальной жизни используются гораздо дольше. Как правило, применяются специальные бактериальные фильтры, которые действительно выбрасываются после каждого больного. Таково состояние дел в Англии, в некоторых других странах такие «одноразовые» системы используются гораздо дольше, и проблема возникла имеено с появлением сомнений в степени деконтаминации после описания прионов, которые связаны с распространением болезни Кройцфельда-Якоба. Особенно серьезно дела обстоят в хирургии уха-горла-носа, где применяемые многоразовые инструменты могут быть переносчиками прионов несмотря на проведенную стерилизацию зажимов, скальпелей и так далее. Поэтому в этой области перешли на полностью одноразовые набора для удаления миндалин.

Естественно, что такой путь гораздо более дорогостоящ. Например, было подсчитано, что только для одного госпиталя полный переход на одноразовое использование дыхательных систем будет дополнительно в год стоить порядка четверти миллиона фунтов. Однако, подчеркивается в статье, несмотря на высокую стоимость, повторное использование оборудования, предназначенного для одноразового использования, ставит благополучие больного под угрозу и не должно происходить.

G. Hockins et al ("Aitway obstruction with cticoid pressure and lateral tilt" pp 825-28) попытались оценить влияние приема Селлика и латерального наклона больной при вводном наркозе в акушерстве на вентиляцию. Естественно, этот вопрос важен для всех, кто занимается проведением общего наркоза при Кесаревом. Результаты исследования позволяют утверждать, что при использовании приема Селлика отмечается некоторое снижение дыхательного объема, но латеральный наклон не приводил ни к какому дополнительному повышению сопротивления дыхательных путей.

Интересняа работа представлена J. Dingley et al ("Exploration of xenon as a potential cardiostable sedative: a comparison with propofol after cardiac surgery" pp 829-35). Она интересна с нескольких точек зрения – применение ксенона для седации послеоперационных кардиологических больных в сравнении в пропофолом. Речь идет не только о препарате, который впервые был описан и исследован для анестезиологических целей в России (ксенон), но и о применении его в клинической практике как седативного средства. Стабильность гемодинамики в послеоперационном периоде для кардиохирургических больных необходима по вполне понятным причинам. Использование пропофола для этой цели сопровождается снижение периферическиого сопротивления и по крайней мере изменениями гемодинамики. Ксенон при аналогичном использовании рпактически не оказывал никакого влияния на гемодинамику.

Седация с применением пропрофола исследовалась в статье S.N. Piper et al ("Effects of postoperative sedation with propofol and midazolam on pancreatic function assessed by pancreatitis-associated protein" pp 836-40). Авторы сравнивали послеопеарационную седацию с применением пропофола или мидазолама и их влияние на активность функции поджелудочной железы. Вывод – седация с применением пропофола по сравнению с мидазоламом сопровождалась значительно более высоким уровнем триглицеридов плазмы, однако функция поджелудочной железы не изменялась под влиянием профола или мидазолама.

Ктати о пропофоле – не совсем из этого журнала, но информация достаточно серьезная – Британский Комитет по Безопасности Лекарственных Средств считает, что применение пропофола для седации детей в возрасте до 16 ПРОТИВОПОКАЗАНО!

Интересный практический аспект измерения АД при помощи автоматических манометров был исследован в статье L.J. Archer et al ("Blood pressure measurement in volunteers with and without padding between the cuff and the skin" pp 847-49). Часто применением автотономтеров сопровождается появлением петехиальной сыпи, а иногда и серьезных кровоизлияний на коже конечностей. Многие анестезиологи используют что-то вроде предохранительного бинтования, прокладок для устранения этого эффекта. Сравнение результатов измерений АД с и без прокладки выявило, что точность измерений не страдает, а частота кровоизлияний резко снижается.

В разделе «Случай из практики» опубликован материал J.S. Hill et al ("A Staphylococcus aureus paraspinal abscess associated with epidural analgesia in labor" pp 873-78), в котором описывается возникновения параспинального абсцесса, из которго был высеян золотистый стафилококк при использовании эпидуральной аналгезии в родах. Для меня интересным было наблюдение использования эпидурального катетера в течение 24 часов послеоперативного родоразрешения для обезболивания. В остальном методика, описанная в работе не дает никаких основания для критики с точки зрения нарушения стерильности процедуры.

На Форуме помещена статья из Малайзии (C.L. Chi et al "The effect of prophylactic metaraminol on systemic hypotention caused by induction of anaesthesia with propofol in patients over 55 years old" pp 893-97). Авторы исследовали возможность профилактического применения метараминола для предотвращения снижения АД при вводном наркозе пропофолом у больных в возрасте старше 55 лет. Применение метараминола (0,5 мг) не сопровождалось ожидаемым эффектом и снижение АД под влиянием пропофола происходило в обеих группах.

British Journai of Anaesthesia VoI 87, No 3, September 2001
Номер открsвается статьей редактора (N. Webester “ Evidence based practice in intensive саге - light on the horizon?” рр 377-79) затрагивает очень интересную тему - медицина, основанная на доказательствах и интенсивная терапия. На мой взгляд, сама постановка вопроса крайне важна, так как появляется большое количество методик лечения, зачастую не только не опробированных соотвествующим порядком, но и вообще применямых по принципу - попробуй, а там сам убедишься. Интересно, что подобные проблемы присущи не только нашей медицине. Исследования в области медицины критических состояний крайне сложны сами по себе, а интерпретация результатов зачастую вносит больше путаницы в вопрос.

Автор иллюстрирует свою точку зрения на примере пяти опубликованных исследований (которые оценены с точки эрения медицины доказательств) на темы, которые могум серьезно изменить наше понимание болезней и клиническую практику.

ИВЛ

Традиционно при ИВЛ использовался ДО порядка 10-15 мл/кг, который был необходим для поддержания нормального газообмена и предотвращения ателектаза. Однако со временем накопились данные, указывающие на целый ряд отрицательных эффектов такого режима вентиляции (нарушение целостности эндотелия легочных капилляров, воспалительные изменения в легких). Ранние неконтролированные ислледования на больных с применением низких ДО показали, что возможно это и есть путь вперед - результаты лечения были лучше. Было также проведено 4 небольших рандомизированных исследования, результаты которых оказались противоречивыми, что ясно указывало на необходимость большого исследования. Такое исследование и было начато, однако после предварительной проверки результатов первых 800 с лишним больных работа была остановлена по этическим соображениям - результаты в группе с меньшим ДО были лучше, хотя и только на 8,8%. Использовавшиеся значения для ИВЛ были следующими : ДО б мл/кг с поддержанием давления ниже 30 см Н20, ЧДД порядка 6 - 35 с целью поддержания РН 7.3 - 7.45.

Стероидыпри сепсисе

После первоначального увлечения стероидами (от сепсиса до всего, чего угодно) пришло некотрое отрезвление - при сепсисе использование стероидов сопровождалось значительным повышением летальности. Однако недавно появились сообщения о положительном влиянии низких доз стероидов при коррекции рефрактерной гипотензии. Имеется предварительная информация о применении стеридов при септическом шоке. Результаты укаэывают на почти 30% снижение летальности при использовании стероидов. Однако это пока только предварительные сообщения.

Анти-ТNF при сепсисе

Применение моноклональных антител к тумор-некротическому фактору (один из наиболее ранних медиаторов сепсиса) было оценено в большом многонациональном исследовании. Первоначальные реэультаты в лаборатории и на животных дали положительнньіе результаты. Однако исслдование на 3537 больных не привело к никаким положительным выводам. Следующая модель антитNF антител была

эначительно модифицирована и направлена против альфа-фракции TNF. Достаточно большое исследование показало очень незначительную положительную разницу при использовании препарата, что хотя и несколько обескуражило авторов, но одновременно показало, что даже в такой негомогенной группе возможно проведение рандомизированного исследования.

Активированный протеин С

Положительный эффект активированного протина C пpu ceпcuce основывается на том, что коагулопатия при септических состояниях (особенно менингококковых) сопровождается внутрисосудистым тромбозом и некрозом ткани. Активированный протеин С обладает как антитромботическими, так и профибринолитическими свойствами. Предварительные исследования показали, что положительный эффект от применения протеина С незначителен (порядка 4.5%) и возможно, что полученньій эффект связан в большей степени с антивоспалительным, чем с антитромботическим действием. Тем не менее, результаты пока только предварительные и были опубликованы только в виде теэисов.

Почечная доза допамина

Допамин в низких дозах используется для увеличения почечного кровотока, увеличения натрийуреза и диуреза. Однако несмотря на ряд сомнений в эффективности такой методики, в клинике продолжалось использование препарата даже тогда, когда появились работы, указывающие на не только отсутствие нефропротекторных свойств допамина, но и отрицательное его действие на функции гипофиза. Недавно опубликованное рандомизированное исследование на более чем 300 больных показало, что пиковые концентрации креатинина не различались с и без допамина.

В заключение автор призывает применять результаты медицины, основанной на доказательствах более широко. Все указанные исследования в 5 областях интенсивной терапии ясно показывают, что проведение рандомизированных исследований вполне возможно (хотя на мой взгляд и очень трудно).

S. Dahmani et aI (Predictive factors of early morphine requirements іп the post-anesthesia саге unit (PACU) pp 385 - 389) постарались найти факторы, которые могли бы предсказать потребность больного в опиатах (в данном случае - морфине) для адекватного послеоперационного обезболивания. После анализа 149 случаев были выделены независимые nредикторные факторы - этническое происхождение, экстренная оnерация, крупная операция, длительность операции более 100 минут, степень боли при переводе больного в посслеоперационную палату.

N.J. Bouwmeester et aI(«HormonaI and metaboiic stress responces after мајог ѕuгgеrу іп children aged 0 - 3 уеагѕ: a double bIind randomized triaI comparing effect of continuous versus intermittent morphine pp 390-9) изучали метаболический стресс ответ на крупные оперативные вмешательства у детей в возрасте 0 - 3 лет в зависимости от метода введения морфина - постоянная инфузия или болюсные введения. Результать исследования показывают, что большой разницы не только с метаболической точки зрения, но и с точки зрения качества обезболивания не было выявлено.

Теоретические исследования из Швеции (С.А. Ewaidsson et aI «VoIume kinetics of Rіпgеґѕ soIution during induction of spinaI and general anaesthesia» pp 406-414) были посвящены вопросам изменений обьемной кинетики раствора Рингера у больных,получавших либо общую анестезию, либо спинальную. Интересен тот факт, что изменения распределения жидкости в обеих группах не сильно отличались в обеих группах. Математический анализ кинетических показателей предполагает, что быстрая инфузия (350 мл в течение 2-3 минут) должна предотвратить гипотензию вследствие центральной гиповолемии. Позднее эти данньіе были подтверждены на 5 больных.

Ј.М. ВІаіг et aI («Patient-controIIed analgesia for Iabour using remifentanil: a feasibiIity study" рр 415-420) исследовали насколько пригоден ремифентанил (напомню - опиат с очень коротким временем полувыведения, не эависящим от времени предыдущей инфузии) для обезболивания родов. Препарат испольозвался в виде РСА (аналгезия, контролируемая пациентом). Прежде всего, не было выявлено никакого отрицательного влияния на плод. 62% рожениц хотели бы использовать препарат для обезболивания родов. Авторы заключают, что хотя аналгезия и была неполной, однако вполне возможно использование ремифентанила для безопасного обезболивания родов.

Уменьшение количества и обьемов гемтрансфузии является в настоящее время достаточно актуальной темой, особенно в тех разделах хирургии, которые традиционно связаны с использованием крови или ее препаратов. V. Sonzogni et aI («Еrуthгороеtіп therapy and preoperative autoIogous bIood donation in chiIdren undergoing open heart surgery» рр 429-34) исследовали применение эритропоэтина при преоперационной аутозаготовке крови у детей при кардио операциях. За три недели до операции начинался курс терапии эритропоэтином, за эти же три недели дважды производился забор крови. В результате было забрано в среднем 6 мл/кг, а синтезировано за это же время - 7 мл/кг с увеличением объема циркулирующих эритроцитов на 1 1%. Это сопровождалось переливанием аллокрови 3 больным иэ 39 в первой группе и 24 из 39 во второй.

Интересная работа представлена из Германии. Ј. BoIdt et al (“Changes of haemostasis in patient undergoing major abdominaI ѕuгgеrу - is there a difference between eIderIy and younger patients?” pp 435-40) рассматривали изменения в свертывающей системе крови после крупных абдоминальных операций, пытаясь найти разницу между пожилыми больными (старше 70 лет) и больными более молодого возраста. Интересен вьівод: у больных пожилого возраста были более выраженные изменения активации и производства тромбина, а также фибринолитической активности, чем у более молодых больных, но в предоперационном периоде! После операции разницы в изменениях свертывающей системы крови найдено не было.

Обэор литературы в этом номере написан Т.М. СооК et aI («Tetanus : a review of the Iiterature» pp 477-87) и посвящен довольно старой теме - столбняку. Подробно освещены вопросы патофизиологии, эпидемиологии и профилактики заболевания. Основное внимание уделено вопросам интенсивной терапии и нарушениям при ней.

В разделе «Случаи из практики” описан весьма интересный случай повреждения спинного мозга иглой для инфильтрации подкожных тканей (A.R. AbsaIom et aI «ЅріnаІ cord іпјurу caused by direct damage by IocaI anaesthetIc infiItration needIe» pp 512-15). Суть инцидента заключается в том, что во время установки эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания у больной, не говорящей по-английски (другими словами - трудности коммуникации) при подкожной инъекции лидокаина тонкой иглой (21G) больная внезапно резко повернулась на спину. Сразу после этого она пожаловалась (через переводчика) на ощущение укола иглой, отдающее в обе ноги и сопроводающееся всеми признаками повреждения спинного мозга. К счастью, в результате лечения практически вся симптоматика разрешилась, однако возникает вопрос, насколько безопасно проводить эпидуральную анестезию под седацией у больных, с которыми затруднено общение? Авторы считают, что жесткое норматирование таких процедур (либо наркоз, либо седация) будет сопровождаться нежелательными результатами в виде отказа от эпидуральной аналгезии для послеоперационного обезболивания или тому подобных инцидентов.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15][#16]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 19:55
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Все замечания и пожелания присылайте на
webmaster@rusanesth.com 
Размещение рекламы webmaster@rusanesth.com 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер