Выпуск #16 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 87, No 2, August 2001

Прежде всего надо сказать, что эксперименты издателей с форматом журнала вовсе не обрадовали его читателей, поэтому после некоторого раздумья редакция решила вернуться к старому формату когда все статьи публикуются целиком.

Номер открывается редакторской статьей N. Marczin et aI (“Nitric oxIde as mediator, marker and modulator of microvascular damage in ARDS” pp 179 - 183), посвященной проблемам сопл. Авторы отмечают, что за последние 10 лет значительное число исследований было посвящено молекулярным механизмам развития СОПЛ с соотвествующим экспериментальным, а затем и клииническим применением методик лечения. Исследовались молекулы анти-эндотоксина, нейтрализующие антитела против провоспалительных цитокинов, антиоксиданты и так далее. В эксперименте на животных эти методики приносили успех и сопровождались сокращением летальности. Однако при использовании аналогичных методик в клинике результаты были гораздо менее впечатляющие если были вообще.

Обьяснений тому множество, но наверное самое главное - это то, что не существует единственного наиболее важного медиатора, молекулы или вещества, единственно ответственного за развитие всего состояния. Исследователи все более убеждались, что например имунные клетки работают в очень сложной системе взаимоотношений, и они могут играть как повреждающую, так и протекторную роль. Точно такая же ситуация с другими системами. Баланс провоспалительных и антивоспалительньіх факторов, оксидантов и антиоксидантов, цитотоксических и цитопротектторных веществ определяют общий воспалительньій ответ, а соответственно - и повреждение легкого.

Недавно цитированное некоторое сокращение летальности от СОПЛ основано на улучшении общего ухода, раннем лечение причины заболевания, более взвешенном подходе к водно-электолитному обмену, рациональном использовании инотропов.

Также стало ясно, что неправильное и неразумное использование режимов вентиляции с излишним ДО и давлением в альвеолах могут сопровождаться дальнейшим повреждением ткани легкого и ухудшением состояния больного.

С появлением на сцене окиси азота (которая играет важную роль в реrуляции сосудистого тонуса легких) первоначально был зарегистрирован всплеск энтузиазма как с точки зрения патофизиологии сопл (полагали, что окись азота является одним из важнейших медиаторов СОПЛ), так и с точки зрения лечения. В настоящее время точно известно, что при СОПЛ окись азота действительно играет важную роль, однако на гораздо более сложном уровне. Дисбаланс между продукцией и потреблением окиси азота динамически варьирует в зависимости от времени заболевания, локализации повреждения тканей. Изменение этих параметеров происходит практически постоянно в течение всего заболевания, и поскольку окись азота - вещество крайне неустойчивое, то пока изучение и моделирование этих изменений достаточно затруднено.

Клиническое применение окиси азота дало в руки клиницистам мощное и селективное средство вазодилятации легочных сосудов, что неоценимо например при легочной гипертензии. Однако авторы отмечают, что использование окиси азота при СОПЛ нуждается в дальнейшем изучении, в настоящее время вопрос об зффективности окиси азота при СОПЛ пока остается открытым.

Интересная работа прислана из Бельгии Н.М. Ѕоіімап et ai (“Sedative and anaigesic practices in the Intensive care unit: the resuIts of European survey”) рр 186 - 92). Авторы через Интернет разослали вопросник о применении седации в отделениях интенсивной терапии в Европе. Полученные результаты весьма любопытны. Частота применения седации в ИТ варьирует от 78% (Англия) до З0% (Италия). Наиболее распространенным препаратом для седации является мидазолам (6З%), затем -пропофол (35%), в 0,4% случаев использовался лоразепам. В ЗЗ% случаев в качестве аналгетика применялся морфин, в том же количестве случаев использовался я фентанил, в 24% - суфентанил. Интересно, что применение аналгетиков варьирует в зависимости от географического положения страны. Так в Норвегии морфин использовался в 83% случаев, а в Германии - только в 3%, предпочтение немцьі отдают фентанилу и суфентанилу.

Очень интересное чтение.

N.M. Bedforth et al ("Effects of desfiurane on cerebral autoregulation" рр 193-7) изучали влияние нового летучего анестетика десфлурана на аутореrуляцию мозгового кровотока. Напомню, что это ключевой вопрос для нейроанестезиологов. До сих пор только один препарат классически рекомендован к применению в этой области -изофлюран. Авторы показали, что десфлюран нарушает аутореrуляцию, и в концентрации 1 ,5 МАК полностью ее устраняет.

Авторьі из Франции (S.RezaIguia et al “Рulмопаrу scintigraphy for diagnosis of aspiration during intravenous propofol anaesthesia for colonoscopy pp 204-6) описывают интересный метод мониторинга и диагностики аспирации во время анестезии пропофолом для колоноскопии. Суть метода состоит в том, что больной перед процедурой принимает орально небольшое количество радиактивного технеция. Последующая сцинтиграфия легких выявляет наличие или отсутствие аспирации. Из 96 изученных больных признаки аспирации были обнаружены у З, у двух из них не было никаких клинических последствий, у одного развилась пневмония.

О применении анализа кривой артериального давления для определения СВ уже упоминалось в журналах. J.R.C. Jansen et aI (“A comparison of cardiac output derived from the arterIal pressure wave against thermodilution in cardiac ѕuгgеrу patients” pp 212-22) провели сравнение метода анализа кривой с методом термодилюции и пришли к выводу, что погрешность первого метода довольно велика, однако после калибровки данных для каждого больного индивидуально погрешность значительно снижается и метод может применяться в клинической практике.

J. Nanson et al ("Do physiologIcal changes in pregnancy change defibrillation energy requirements?" pp 237-9) изучали изменения трансторакального импеданса при беременности и пришли к выводу, что изменения незначительны, а значит для беременных женщин нет необходимости в изменении энергии дефибрилляции.

В.М. Iѕеlіп et al (“Isolated reduction in haematocrit does not compromise in vitro coagulation” рр 246 -9) изучали влияние изолированного снижения гематокрита на свертываемость крови іп vitro. Они пришли к выводу, что изолированное снижние гематокрита вплоть до 10% не сопровождается компромизацией системы свертывания.

Интересная работа на тему сурфактанта при СОПЛ опубликована К. Tashiro et al (“Aerosoiized surfactant therapy for endotoxin induced experimental acute геѕрігаtоrу distress syndrome in rats” pp 266 -71) по применению аэрозоля сурфактанта (модфицированный натуральный) при экспериментальном СОПЛ. При использовании аэорзоля непрерывно в течение 2 часов получали устойчивое улучшение газообмена, при меньшем времени аэрозолирования временное улучшение сопровождалось возвращением к исходным показателям.

Обзорная статья этого номера (K. Stuart-Smith et al “Microvessel damage in acute respiratory distress syndrome: the answer may not be NO” pp 272-9) посвящена патогенетическим аспектам повреждения микрососудов легких при СОПЛ.

В разделе Случай из практики R. Stephens et al (“Two episodes of iife threatening anaphyiaxis in the same patient to a chlorhexidine-sulfadiazine-coated centraI venous catheter” pp 306-08) описsвают случай анафилактической реакции на введение центрального венозного катетера, покрsтого хлоргексидином и сульфадиазином. Авторs утверждают, что это первsй в Европе случай аллергии к хлоргексидину. Lо этого сообщения о такой аллергии приходили в основном из Яgонии.

Ѕ.А. Booth et al (“Central venous catheterization and fatal cardiac tamponade” pp 298-302) представляют случай, когда у больной в реанимации была установлена вторая центральная вена специально для парентерального питания. Клинические признаки (свободное поступление крови по всем каналам) указывали на правильное положение катетера в вене, однако вскоре после начала инфузии у больной развились признаки сердечной недостаточности, приведшей к летальному исходу несмотря на все усилия. Аутопсия показали наличие инфузированного раствора в перикарде. Вывод - как бы ни был уверен - после установки центрального венозного катетера необходим контрольный рентгеновский снимок для локализации кончика катетера.

Anaesthesia, voI 56, No 8, August 2001
Редакторская статья этого номера (Р.М. ВауІу “Resuscitating audit” рр717-719) наверное не очень относится к нашей действительности. Она посвящена вопросам аудитирования (трудно перевести буквально - что-то вроде проверки собственной деятельности). Автор обьясняет свою идею на примере аневризмы брюшной аорты : длительное время и хирурги, и анестезиологи цитировали цифру 5%, как среднюю летальность при этих операциях в плановом порядке. Однако когда бьіла проведена проверка результатов лечения 933 больных, то выяснилось, что летальность составила 7,3%. При этом четко установлены различия для, например, группы больных до 65 лет - летальность 4,4%, и старше 65 лет - тот же показатель - 12,1%. Получен был также ряд интересных результатов - инфаркт миокарда ранее 3 месяцев до операции не влиял на исход лечения, наличие более 2 желудочковых экстрасистол на предоперационной ЭКГ сопровождалось увеличением летальности почти в 3 раза и так далее.

На основании приведенного примера автор приходит к выводу, что внутреннее исследование результатов работы является важнейшим инструментом для реrуляции этой самой работы. Появляется возможность не только сравнить результаты лечения в данном учреждении со стандартом, но зачастую выявляются неожиданньіе и потому особенно интересньіе результаты и факты.

G.L. Ludbrook et aI ("A mixture of aIfentaniI and morphine for rapid postoperative Ioading with opioid : theoreticaI bаѕіѕ and initiaI cIinicaI investigation” pp 739-744) представляют на мой взгляд разумную разработку для послеоперационного обезболивания. Речь идет о

комбинации быстродействующего препарата альфентанила с морфином. По мнению авторов, такая комбинация обеспечивает послеоперационную аналгезию с быстрым началом (альфентанил) и хорошей продолжительностью (морфин), хотя при этом следует оговориться, что данная комбинация использовалась специально подготовленными медсестрами и некоторые предыдущие исследования указывают на отсутствие каких-либо преимуществ такой комбинации.

Обзорная статья этого номера хотя несколько длинновата, но по-моему крайне интересна тем, что позволяет сравнить риск различных анестезиологичесих процедур с риском происшествий в нашей повседневной жизни (А.М. Adams et аІ “Risk perseption and communication : recent developments and impIication for anaesthesia” pp 745-755). Так например риск развития неврологических последствий после спинальной или эпидуральной анестезии расценивается как умеренный (от 1:1000 до 1 : 10 000) и сравним с риском смерти от ДТП в течение одного года. Анестезиологическая смерть расценивается как низкий риск, сравнимый с риском быть убитым (умышленное убийство) в течение года или травма со смертельным исходом на рабочем месте. Риск смерти от губчатого энцефалита расценивается как незначительный и сравним со смертью от удара молнии или инцидента на атомной ЭС (!!!). Интересно, что в общем-то анестезия оказывается довольно безопасным предприятием!

Продолжаются работы по разработке новых и оценке уже существующих устройств по поддержанию проходимости дыхательньіх путей. В этом номере Т.Ј. СІауtоп et aI ("A сомрагіѕоп of two techniques for manuaI ventilation of the lungs by non-anaesthetists : the bag-vaIve-facemask and the cuffed oropharingeaI airway” рр756-759) сравнивают эффективность вентиляции не-анестезиологом при использовании обыной комбинации меха с нереверсивньім клапаном через маску и при помощи орофарингеального воздуховода с манжетой. Не удивительно, что для нетренированного персонала использование меха и маски не всегда легко, и применение специализированного воздуховода сопровождалось лучшими результатами.

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии привело к появлению новых проблем индентификации положения эпидурального катетера. Этой проблеме посвящена статья R. Isaac et aI ("False-posItive epIduraI catheter aspiration tests in needle through needIe combined spinaI-epiduraI anaesthesia" pp 772-776) которьій описывает 2 случая, когда контрольная аспирация через эпидуральный катетер сопровождалась nоявлением жидкости в нем, что предполагало положение катетера в субарахноидальном пространстве. Однако анализ полученного аспирата позволил установить, что полученная жидкость являлась в основном местным анестетиком, протекавшим в эпидуральное пространство через пункционное отверстие. Автор подчеркивает ограниченную ценность аспирационного теста при применении комбинированной методики.

На форуме обсуждается применяемые анестезиологами методики профилактики и лечения гипотензии при спинальной анестезии во время кесаревого сечения (Ѕ.М. Burns “Prevention and management of hypotention during spinaI anaesthesia for elective Caesarian section : a survey of practice” pp 794-798). Результаты этого исследования, проведенного на основе письменного опроса, показывают, что 87,1% анестезиолгов рутинно применяют преднагрузку жидкостью в обьеме до 1000 мл, в основном кристаллоидами. Для проведения анестезии использовался тяжелый маркаин (97,7%), при этом в 72,9% случаев применяли адьюванты. Для лечения гипотензии чаще всего (95,2%) применялся эфедрин.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 19:52
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Все замечания и пожелания присылайте на
webmaster@rusanesth.com 
Размещение рекламы webmaster@rusanesth.com 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер