Выпуск #15 Богданов А.А.

Anaesthesia, voI 56, No 7, JuIy 2001

Редакторская статья зтого номера (М. Нагмег “When іѕ a standard, not a standard? When it Is a  recommendatIon.” pp 61 1-612) называется : «Когда стандарт перестает быть стандартом? Когда он становится рекомендацией.» затрагиваемая тема на мой взгляд интересна потому, что иллюстрирует насколько централизованные руководства и рекомендации не соответствуют реальностям современности.

В качестве примера приводится градация рекомендаций по послеоперационному обезболиванию, которые начались с появления рекомендаций Королевского Коледжа Хирургов в 1990 году. Изложенные в этом документе советы и рекомендации по организации послеоперацонного обезболивания содержали полезные и достижимые цели улучшения положения в области послеоперационного обезболивания.

В 1997 году Ассоциация Анестезиологов Великобритании опубликовала свой документ, озаглавленньій «Организация послеоперационного обезболивания», посвященный той же теме, но что интересно - в основном зеркально отражающий уже существующие рекомендации. Когда же зашел вопрос о реальной на месте организации подобного сервиса (штаты, финансирование), то рекомендации уклончиво заявляют, что нет ни четкого совета по структуре, ни по финанированию всего дела.

Наконец в 2000 году появился доклад ґруппы по Клиническим стандартам. Уж кажется здесь можно было ожидать четких стандартов и советов по организации этого наболевшего вопроса с тем, чтобы лечебные организации на местах смогли проверить успешность и зффективность своей работы. Однако таких рекомендаций нет. Таким образом, имеются ряд документов по организации и проведению послеоперационого обезболивания, в реальности не отражающих положения дел на местах, и более того - не дающих реальных рекомендаций по данному вопросу.

Интересно, а вам зто ничего не напоминает?

А.А. Weinbroum et ai («Сombined pre-incisionaI oraI dextromethorphan end epidural Iidocaine for postoperative pain reduction and morphine sparing : a randomised double-blInd study on day-surgery patients» рр 616-622) в своей работе исследовали влияние разных доз декстроморфана (препарат, относящийся к наркотическим аналгетикам типа кодеина). Больные с операциями на нижней половине туловища получали либо декстроморфан в различных дозах перед операцией (проводившейся под эпидуральной аналгезией лидокаином), либо плацебо. Не удивительно, что большая доза декстроморфана оказалась более эффективной с точки зрения обезболивания, чем меньшие дозы или плацебо. Интересен тот факт, что при увеличении аналгезии с увеличением дозы не наблюдалось увеличения частоты побочньіх зффектов.

M.G. Irwin et aI («Transoesophageal acoustic quantificatIon for evaluation of cardiac function during laparoscopic ѕuгgеrу» рр 623-629) при помощи трансэзофагеальной эхокардиографии изучали изменения сердечной функции при наложении пневмоперитонеума. По полученным результатам авторы пришли к заключению, что наложение пневмоперитонеума сопровождалось повышением Ад и снижением так называемой фракционной области (что очень грубо можно рассматривать как снижение сократимости миокарда вследствие повышения посленагрузки). Использование инфузии нитроглицерина нивелировало эти изменения у здоровых лиц. Авторы полагают, что полученные данные моrут иметь значение при анестезии больных с пограничными нарушениями функции ссс для лапароскопических процедур.

H. Higham et aI («Perioperative siIent myocardiai ischaemia and Iong tегm adverse outcomes in non-cardiac surgical patients» pp 630-637) попытались определить факторы риска развития послеоперационньіх сердечно-сосудистьІх осложнений в первом послеолерационном году, используя амбулаторную ЭКГ. Авторы заключают, что немая ишемия миокарда сопровождалась негативньім исходом как в первьіе 6 месяцев, так и во второй половине года. Среди других факторов риска назьіваются ИБС в анамнезе, одновременное лечение блокаторами кальциевах каналов (возможно, из-за тяжести общего состояния), курение. Однако ни один из вышеупомянутых факторов не являлся независимым предсказателем. В результате авторьі заключают, что послеоперационньій мониторинг ЭКГ в отдаленном периоде не улучшает пресказание послеоперационных осложнений со стороны ССС.

Обзорная статья в зтом номере написана M.G. Chapman et ai («Status epilepticus» pp 648-659) и посвящена проблемам лечения эпилептического статуса. Подробно рассматриватеся классификация, патофизиология и диагностика состояния, а также участие анестезиолога в процессе лечения.

Продолжается работа по исследованию новых устройств для поддержания проходимости дыхательных путей. T.M. Cook et al («An evaIuation of the Аігwау Мапаgемепt Device» pp 660-664) опуликовали свой опыт применения нового устройства AMD. Устройство состоит из трубки с двумя манжетами, при правильном помещении устройства одна из них прикрывает вход в пищевод, а вторая занимает орофаринкс и ротовую полость - Соотвественно, раздувание манжет производится раздельно.

Приводятся следующие данные: количество больньіх - 105. Установка устройства с первой попытки - 69 случаев, невозможность эффективного поддержания проходимости дыхательньіх путей - 10. Потеря проходимости во время операции - 8 случаев, легко устраненньіх манипуляцией AMD вo рту. Из 95 случаев вспомогательная вентиляция была удовлетворительной у 93 больньіх. Не отмечено серьезных осложнений.

От себя моrу только добавить, что сложилось впечатление, что вышеуказанное устройство все же уступает по эффективности ларингеальной маске.

Интересная работа опубликована M.R. Parker et aI («IA piIot study to investigate the effects of an infusion of aminophyIIine on renal function foIIowing major abdominaI ѕuгgеrу» рр 670-689) по исследованию влияния инфузии аминофиллина на функцию почек после абдоминалльной хирургии. Применявшиеся дозировки - 5.6 мг/кг в виде нагрузочной инфузии в течение 20 минут, с последующей длительной инфузией 0.5 мг/кг в час. Не было отмечено существенных побочных эффектов. Увеличивался осмолярньій клиренс и клиренс натрия. Клиренс креатинина не изменялся. Хотя не было получено убедительных данных об увеличении диуреза под влиянием аминофиллина, авторы полагают, что необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.

British JournaI of Anaesthesia, vol 87, No 1, ЈuІу 2001
Этот номер посвящен последипломному обучению врачей. Подобные номера выпускаются как правило один раз в год и содержат обзоры или лекции, налравленные на улучшение последипломной подготовки врачей в той или иной области. Данный номер посвящен достижениям в изучении и лечении болевого синдрома, как острого, так и хронического. Писать обзор такого номера журнала весьма сложно, так как каждая статья по сути является лекцией, которую надо либо излагать целиком, либо только обозначать тему.

Поэтому я кратко опишу наиболее заинтересовавшие меня темы с возможным в последующем более подробным рассмотрением.

B.L. Kidd et aI («Mechanisms of infiammatory pain» pp 3-11) u D. Bridges et aI («Mechanisms of neuropathic pain» рр І2-16) опубликовали интересньіе данньіе по физиологическим механизмам воспалительной и невропатической боли. Обрисованы сложные вопросы патофизиологии обеих состояний, вопросы классификации. Это особенно интересно для тех, кто занимается хроническим болевым синдромом, так как материальі по нему довольно разбросаны и обновление знаний по зтому вопросу происходит буквально еженедельно.

Р.Е. Macintyre («Safety and еffісасу of patient-controIIed anaIgesia» pp 36-46) поместил большую статью, рассматривающую вопросы безопасности и эффективности аналгезии, контролируемой пациентом. Заключение - нет универсального рецепта, и даже в случае применения технически сложных методик необходим строго индивидуальньій подход к каждому случаю для достижения оптимального результата.

Аналогичная работа, но посвященная послеоперационному применению эпидуральной аналгезии помещена R.G. WheatIey et aI («Safety and efficasy of postoperative epiduraI anaIgesia" pp 47-61). Мне лично показалось интересньім то, что применение маркаина в дозе 10-12.5 мг в час (читай - 8 - 10 мл в час 0.125% раствора) без применения опиатов НЕЭФФЕКТИВНО для обезболивания для нижней абдоминальной хирургии. Статья весьма подробно рассматривает практически все аспекты использования длительньіх эпидуральных инфузий для послеоперационного обезболивания.

Интересная работа опубликована W.A. Macrae («Chronic pain after ѕuгgеrу» рр 88 - 99), которая рассматривает развитие хронического болевого синдрома после хирургически успешной операции. На основании изучения большого количества работ автор заключает, что после операции весьма значительное количество больных страдает от хронического болевого синдрома (до 20 – 30%), который несмотря на свою малую интенсивность превращает жизнь пациентов в довольно непрятное существование. Рассмаривается также клиническая презентация такого болевого синдрома, вопросы диагностики и лечения.

В разделе хронической боли мне локазалась очень интересной статья R.N. Harden («CompIex regionaI pain syndrome» рр,99-106), посвященная синдрому комплексной региональной боли. Эта тема в отечественной литературе освещена недостаточно, а соответсвенно - и лечение больных (что везде является очень трудной задачей) скажем так - недостаточно организовано. Автор описывает патофизиологию и симптоматику этого состояния с особым упором на лечение его.

Близко к данной теме примьікают работьі L.Nikoiajsen et al («Phantom Iimb pain» рр 107 -116) - фантомньіе боли конечностей, и Т.Ј. Nurmikko et aI («TrigeminaI neuralgia - pathophisioIogy, diagnosis and current treatment» pp 1 1 7-1 32), описьівающая вопросы лечения тригеминальной невралгии (да-да - это состояние здесь лечат анестезиологи!)

Заключая этот обзор, хочется сказать, что к сожалению такие публикации проводятся только раз в году. А жаль. Количество полезной информации в изданиях подобного рода исключительно велико.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 19:47
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Все замечания и пожелания присылайте на
webmaster@rusanesth.com 
Размещение рекламы webmaster@rusanesth.com 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер