Выпуск #14 Богданов А.А.

Anaesthesia, voI 56, No 6, June 2001

Редакторская статья этого номера написана профессором C. Prys-Roberts - имя само по себе знаменитое в анестезиологических кругах («Isolated systolic hypertension : pressure on the anaesthetist?» рр 505-510) и посвящена проблеме изолированной ситолической гипертензии с точки зрения анестезиолога. На мой взгляд статья носит программный характер. Прис-Робертс длительное время занимался исследованиями на эту тему и с его мнением считаются. Проблема заключается в том, что давно установлен факт - систолическая гипертензия является фактором риска в развитии кардиологических осложнений в периоперативном периоде. Однако за последние 10 лет в лечении гипертонической болезни были достигнуты определенные успехи, появились новыіе препараты и методики лечения - как зто влияет на нас, анестезиологов и наше периоперативное ведение больного?

Прежде всего следует упомянуть, что у больных среднего и пожилого возраста сосуществуют несколько заболеваний : атероматоз, атеросклероз (их часто обьединяют вместе) и гипертензия (первичная или вторичная).

Больных можно условно разделить на следующие группы:

  1. А. Наличие атеросклероза в отсутствие первичной или вторичной гипертензии. Эти больные не nолучают антиґипертензивного лечения.
  2. В. Больные, получающие антигиnертензивное лечение для лечения изолированной ситолической гиnертензии.
  3. С. Больные, nолучающие лечение первичной или вторичной диастолической гипертензии.

Группы В и С составляют больных, чья гиnертензия адекватно контролирована при nомощи медикаментов.

Какие действия должен nредпринимать анестезиолог при периоперативном визите больного с систолической гиnертензией?

Единственным основанием для отмены операции у больных с ситолической гипертензией является возможность улучшения их состояния в разумных пределах при помощи медикаментозной терапии. С точки зрения степени гипертензии (например, диастолическое Ад больше 120 мм), то кроме риска немой послеоперационной ишемии миокарда, имеется очень небольшое количество доказательств, что степень гиnертензии является фактором риска рег ѕе. Следует принимать во внимание другие связанные с гипертензией факторы риска - гипертрофию лж, хроническую ЛЖ недостаточность и так далее.

Следует ли начинать в госnитале лечение ранее нелеченной гипертензии? Похоже, что применение для этой цели бета-блокаторов сопровождается положительными периоперативными результатами. В противоположность этому применение ингибиторов АСЕ сопровождается более выраженной гипотензией во время наркоза, чем пpu применении других антигипертензивных препаратов.

Проблемы во время анестезии могут быть различного характера. При вводнм наркозе у таких больных наблюдается выраженное снижение Ад, связанное со снижением ударного обьема прии незначительных изменениях СВР. Это связано в основном с венодилятацией и этого трудно избежать даже пpu медленном введении препаратов. Рекомедуют использование метоксамина (вазоконстриктор) и опущение головного конца стола в предпочтение нагрузке жидкостями. У таких больных встречается резкое снижение ЧСС во время вводного наркоза как результат центрального ваголитического эффекта пропофола и фентанила. В таких случаях рекомендуют использование атропина или лучше - гликопирролата.

В заключение автор говорит, что изолированная систолическая гипертензия является только частью целого спектра проблем, однако в настоящее время имеется мало оснований для отмены операции (разве только для того, что есть возможность улучшить состояние больного).

K. Hunt et ai ("The effect of rigid соllаг pIacement on intracraniaI and сегеbгаl perfusion pressures” рр 511-513) исследовали влияние наложение зашитного воротника при травме головы и спинного мозга на вчд и перфузионное давление. Вывод - по мнению авторов при наложении такого воротника наблюдалось повышение ВЧД, которое трудно объяснить чем-либо другим. Поэтому при ЧМТ необходимо снимать этот воротник как только исключено nовреждение шейного отдела nозвоночника.

Обзорная статья номера (Р.С. А. Кам et aI «The arteriaI turniquet: pathophysioIoaical consequences and anaesthetic impIications» pp 534-545) посвящена вопросу применения турникета во время операций и анестезиологическим аспектам этого. Статья носит базисный характер, но на мой взгляд интересна именно этими основополагающими аспектами.

Статья L.B. Cook (“Extracting artcriaI flow waveforms from puIse oximeter waveforms” pp 551- 555) носит экспериментальньій характер и посвящена проблеме получения кривой Ад на основе анализа кривой пульсоксиметра. Использован сложный математический аппарат для получения результата, так что возможно скоро инвазивное измерение Ад канет в лету.

Интересная работа пришла из Японии (M.Hayakava et aI «PathoIogicaI evaIuation of venous emboIi during total hip repiacement» рр571-575). Авторы исследовали кровь, взятую из правого предсердия во время цементирования nротеза при оnерации артропластики тазобедренного сустава. Анализ показал, что полученная кровь содержала тромбогенньіе материалы, оказавшиеся частичками костной пыли.

British Journal of Anaesthesia, vol 86, No 6, June 2001

Редакторская статья этого номера затрагивает наверное самую важную проблему анестезиологии – ОЦК и клиническая его оценка (M. Palazzo "Circulating volume and clinicalassessment of circulation" pp743 –746). Практически все заболевания и проблемы, встречающиеся в анестезиологии и интенсивной терапии связаны со снижением ОЦК с сответствующими последствиями (снижение СВ, гипотензия и тому подобное). Принимая во внимание сложную природу изменения ОЦК и связанных с этим показателей при сепсисе, как следует восстанавливать объем циркулирующей крови? Рекомендуют начать с переливания больших объемов кристаллоидов (6 – 10 литров) или 2 – 4 л коллоидов до восстановления АД при гипердинамической циркуляции. Полагают, что тип переливаемого раствора, наверное, не играет большого значения, однако коллоиды дольше задерживаются во внутрисосудистом русле и менее вероятен отек легких при достижении более высоких значений давления наполенения. Если после переливания жидкостей и восстановления ОЦК АД не восстанавливается, необходимо включить в программу лечения адреномиметики для восстановления АД, так как к этому времени органная перфузия теряет ауторегуляцию и становится зависисмой от давления.

Такая программа лечения неизбежно сопровождается отекамипериферических тканей, но это не должно отвлекать от главной задачи – восстановления перфузии органов и тканей.

Для определения эффективности лечения необходимо использовать мониторинг. Какой? В последних рекомендациях Американского Колледжа Интенсивной Терапии по сепсису приводится множество полезных и важных рекомендаций. Что удивляет – это упор в первую очередь на клиническую оценку состояния больного несмотря на очевидные успехи технологий для измерения преднагрузки и сердечного выброса.

Как мы можем описать эффективный сердечный выброс? Как известно, АД при снижении ОЦК может снижаться, что компенсируется сложным механизмом нейро-гормональной активности, которая при острых состояниях проявляется как вазоконстрикция, тахикардия, олигурия и так далее. При хронических формах снижения СВ (хроническая сердечная недостаточность) постоянно существует опасность серьезной органной недостаточности при дальнейшем даже небольшом снижении ОЦК. Эффективный СВ не должен нуждаться в существенных компенсаторных механизмах для поддержания теплых конечностей и АД в пределах нормы с ЧСС 7ниже 100 ударов в минуту. При этом значения сердечного индекса неважны.

Значит ли это, что клинические признаки позволяют нам отказаться от физиологических измерений (ЦВД, давление заклинивания и так далее)? Наверное нет. Можно критиковать катетер Сван-Ганца, однако современные алтернативные методики для постоянного измерения СВ (эзофагеальный Допплер, термодилюционно калибрированный контур пульсовой волны) в комбинации с клиническими наблюдениями позволяют поставить определенные количественные величины в качестве цели терапии.

Работа Stephan et al, опубликованная в этом же номере, неоднозначно утверждает, что клинические показатели позволяют достаточно неплохо оценить состояние эффективного СВ. Возможно, появится новое направление, когад применение инотропов будет производиться именно на основании клинических признаков, нопока судить об этом рано.

Мне показалась интересной вторая редакторская статья – безопасно ли вентилировать больного через ларингеальную маску (G. Sidaras et al "Is it safe to ventilate a paralysed patient thruogh the laryngeal mask? The jury is still out" pp 749 – 753)?

Суть проблемы заключается в том, что очень многие анестзиологи (и я в том числе) используют ЛМ для ИВЛ при различных операциях. Вопрос – насколько это безопасно для больного? Детальное обсуждение займет много места, поэтому постараюсь быть краток.

Преимущества ЛМ: ССС стабильность при вводе и выходе из наркоза, минимальнео влияние на внутриглазное давление в офтальмологии, снижение потребности в анестетиках для толерантности интубационной трубки, низкая частота кашля при выходе из наркоза, улучшеные показатели сатурации при выходе из наркоза, меньшее раздражение ротоглотки (все эти преимущества по сравнению с интубацией).

Недостатки : раздувание желудка при несоответствии размера ЛМ (появление ЛМ 5 размера похоже несколько улучшило состояние этой проблемы), регургитация в пищевод, аспирация желудочного содержимого. Последнее осложнение, конечно, является очень серьезным поводом задуматься. Описания таких осложнеий хотя и немногочисленны, однако встречаются. Интересно, что легальные организации, связанные с исками к здравоохранению не смогли подтвердить, что такая проблема существует на основании своих данных. По мнению крупного авторитета в данной области – Verghese and Brimacombe – чатота аспирации при применении ЛМ составляет 0,009%. Учитывая, что в Англии проводится около 4 миллионов анестезий, это составляет примерно 360 случаев в год. В заключение автор говорит, что такие осложнения редки. И все же время для полной оценки безопасности ЛМ для ИВЛ еще не пришло.

Ѕ. Ѕоіtеѕz et al (“Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechanically ventilated patients after trauma or major surgery” рр 763-8) исследовали время восстановления сознания при выходе из седации больных в отделении реанимации при их седации пропофолом-суфентанилом и пропофолом ремифентанилом в течение 24 часов. Ответ был ясен сразу - после прекращения инфузии у больных в группе ремифентанила резко снижался уровень седации через 10 минут, а через 20 минут они просыпались и жаловались на боль. Аналогичные показатели были гораздо ниже в группе суфентанила.

P. Dix et ai ("Survey of canceIiation rate of hypertensive patients undergoing anaesthesia and elective surgery" рр 789-93) проанализировали частоту отмены операций у больных с гипертоническй болезнью 2-3 степени. Почтовый опрос выявил значительную вариабельность отношения анестезиологов к таким больным и практически полное отсутствие какого либо систематическоґо подхода к ним. Авторы полагают, что наличие внутрибольничного протокола значительно упростило бьі состояние дел.

На мой взгляд очень интересная информация содержится в работе из ґермании (T.Grau et al “ The lumbar epidural space in pregnancy : visualisation by uitrasonography рр 798-804). Авторьі просто сравнили у3и исследование эпидурального пространства у женщин непосредственно nеред проведением эпидуральной анестезии и через 9 месяцев после родов. Было обнаружено, что во время беременности эnидуральное nространство было значительно уже, расположено на большем расстоянии от кожи, nространство между остистыми отростками было также сужено. Визуализация желтой связки была затруднена в зачительной степени npu беременности.

T. F. Zatman et al ("Gastric residuai voiume in children: a study comparing efficiency of erythromycin and metoclopromide as prokinetic agents" pp 869-71) исследовали эффективность эритромицина и метоклопромида у детей в качестве nрокинетических агентов на основании остаточного объема желудочного содержимого. Полученные результаты в виде стрицательных желудочньіх аспиратов (эритромицин - 45.9%, метоклопромид - 35.1%) показывают, что оба препарата значительно ускоряют опорожнение желудка, статистическая разница между ними недостоверна, однако эритромицин не обладает побочными эффектами метоклоnромида.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13]

 Последнее обновление 26 мая 2011 г. 21:19
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер