Выпуск #12 Богданов А.А.

Anaesthesia, vol 56, No 4, April 2001
Статья редактора (W. Harrop-Griffith et al "Contionuos regional analgesia: could we afford not to use it?" pp 299 – 301) затрагивает наверное наиболее животрепещущую тему в современной анестезиологии – продленная региональная анлгезия – можем ли мы позволить не пользоваться ею? История региональной анестезии (а конкретно – спинальная и эпидуральная) испещрена примерами неудач и осложнений, которые к сожалению остаются в памяти как больных, так и врачей, при этом начисто забываются многочисленные положительные стороны таких методик. Еще более подстегнули эти нежелательные стороны центральных региональных блоков недавние публикации о повреждении conus medullaris при проведении спинальной анестезии. Многие авторы делают теперь упор на уровень пункции, дизайн используемых игл, совершенно упустив из виду (цитирую) вопросы обучения методикам, искуство и опытность специалиста, радикально влияющих на частоту осложнений.

Периферические региональные методики также насчитывают многие годы применения в анестезии и со временем они были развиты до такой степени, что в настоящее время позволяют обеспечить надежную аналгезию при минимальной частоте осложнений. И тем не менее при всех достоинствах региональной анестезии, ее использование все еще не достигает желаемой широты. Скептики утверждают, что положительные эффекты региональной аенстезии все еще не оказывают влияния на исход лечения. Тем не менее доказательства обратного продолжают накапливаться. Региональная анестезия положительно влияет на систему свертывания (предупреждает тромбоз), улучшает кровоток в области операционной раны, снижает стрессовую реакцию на операцию, способствует улучшению дыхательной функции в послеоперационном периоде в результате обезболивания. Недавно опубликованный мета-анализ ряда работ на эту тему (Rdgers A et al "Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia; results from ovrview of randomised trials" Br Med J 2000, 321:1493-7) указывает, что центральные региональные блоки по сравнению с общим наркозом сопровождались снижением летальности на треть, наряду со значительным снижением частоты ТЭЛА, необходимости в переливании крови, частоты легочных осложнений.

Остается открытым один вопрос : насколько безопасна региональная анестезия? Наиболее свежие данные оценочно дают следующие цифры : периферические блокады ассоциируются с летальным исходом 0,5 на 10 000, неврологические осложнения 1,9 на 10 000. Те же цифры для спинальной анестезии – 1,5/10 000 и 5,9/10 000 соотвественно. Эти цифры указывают, что наряду с положительными качествами региональная анестезия обладает весьма солидным запасом безопасности, а периферические нервные блоки в еще большей степени.

Идея длительный периферических нервных блоков не нова. Одино из первых описаний такой методики для брахиального сплетения было представлено в 1948 году (!!!). в настоящее время имеются наборы для установки катетера в нервно-мышечное влагалище, что позволяет достаточно достоверно производить длительные послеоперационные инфузии или использовать режим РСА (аналгезия, контролируемая пициентом). Для верхней конечности совершенно ясно, что региональная аналгезия сопровождается не только длительной аналгезией, но и позволяет избежать многих побочных эффектов введения опиатов (тошнота и рвота, угнетение дыхания и так давлее). Ситуация несколько сложнее для нижней конечности. Инфузия во влагалище бедренного нерва дает аналгезию после операций на передних отделах колена (например, реконструкция крестообразной связки). Однако для операций, вовлекающих задний отдел колена, частота удовлетворительной аналгезии значительно ниже, что связано со своеобразной иннерваицей нижней конечности. Три нерва (бедренный, запирательный и латеральный кожный)можно заблокировать при помощи методики 3in1 или блокады пояничного сплетения передним либо задним доступом, однако заблокировать все 4 нерва невозможно из одного доступа (за исключением центральных блоков).

Катетерные методики не лищены недостатков. Прежде всего, это технически сложная процедура и неудачи встречаются даже у опытных специалистов. Кроме того, катетерные методики разделяют все побочные эффекты и осложнения выполняемого блока.

Тем не менее, катетерные методики в опытных руках являются отличным инструментом для послеоперационной аналгезии – так можем ли мы позволить не использовать ее?

A.H. Hayes et al ("Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs" pp 312-318) сравнивали остаточную кураризацию после использования современных релаксантов промежуточной длительности действия – векурония, атракуриума и рокурония. Частота остаточного блока (TOF<0.8) была соответственно 64, 52 и 39%, и хотя отстаточный блок был достаточно короткоживущим, такие больные нуждаются в наблюдении. Интересен тот факт, что введение неостигмина хотя и уменьшало частоту остаточного блока (49%), но не устраняло его.

Обзорная статья номера посвящена левобупивакаину – местному анестетику, аналогичногму бупивакаину, за исключением того, что в первом используется только лево вращающий изомер препарата. (G. A. McLeod et al "Levobupivacaine" pp 331 – 341). Автор полагает, что наряду с аналогичными бупивакаину свойствами, левобупивакаин располагает лучшим профилем безопасности и его применение будет краеугольным камнем в местной анестезии. От себя замечу, подобные комментарии раздавались при введении в клиническую практику ропивакаина. Революции не случилось.

Модная в настоящее время методика – комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – имеет как сторонников, так и противников. I.C. Shaw et al ("A case of extensive block with the combined spinal-epidural technique during labour" pp 346 – 349) описывает развитие высокого блока при использовании комбинированной методики. Дискутируются также возможные механизмы такого осложнения.

В разделе «Форум» помещена интересная статья I.A. Wilkins et al "Management of comatose head-injured patients: are we getting any better?" pp 350 – 369, которая называется «Лечение коматозных ЧМТ – улучшились ли мы?». На основании опросника нейрохирургических центров Англии авторы постарались сравнить результаты внедрения рекомендаций по лечению ЧМТ с аналогичным оперосником, проведенным 2 года назад. Отмечается использование мониторинга ВЧД (75%) с использованием установочных данных для перфузионного давления > 70 mm Hg (80%). Снижается использование длительной гипервентиляции > 12 часов и РаСО2, которое считается терапевтическим > 4 кРа. Большее количество центров использует умеренную шипотермию (<36.6C). Хотя по-прежнему отмечается довольно сильные вариации лечения, существует явная тенденция к использованию рекомендуемых методов и характеристик лечения.

Там же опубликована работа из Гонконга P.H.K. Mak et al "Incidence of diaphragmatic paralysis following supraclavicular brachial plexus block and it’s effect on pulmonary function" pp 352 – 356. Речь в ней идет а частоте паралича диафрагмы после супраклавикулярного блока плечевого сплетения 0,375% растовром маркаина. Поный ипсилатеральный паралич диафрагмы отмечался у 50% больных, из них у 17% наблюдалось снижение двигательной функции диафрагмы, у остальных (33%) нет. У больных первой группы отмечались выраженное снижение респираторной функции, хотя у всех больных отсутствовали какие-либо симптомы и сатурация оставалась нормальной при дыхании атмосферным воздухом. От себя замечу, что объем растовра для этого блока использовался из расчета 0, 5 мл/кг – что составляет 35 мл для среднего больного – на мой взгляд, очень много.

British Journal of Anaesthesia, vol 86, No 4, April 2001
Номер открывается статьей редактора (С. Hahn ‘KISS and indicies of pulmonary oxygen transfer" рр 4б5 - 467), название которой можно перевести как "KISS и индексы легочного переноса кислорода". При этом KISS - не новая система, а сокращение Keep It Simple Stupid, что значит - не усложняй, дурень. Речь идет о таких сложных вещах, как оценка оксигенации. Почему сложной - в 1991 году группа специалистов из Европейских стран опубликовала монографию “Кислородный статус крови”, который обрисовывает трудности измерения и интерпретации данных кислородного статуса крови. Только одних определений было приведено 50! Не так давно классики измерения КЩС Sigaard Andersen указали, что при оценке статуса следует принимать ввиду более 40 параметров и так далее. Другими словами - проблема крайне сложная и запутанная не только в связи с измерением, но и с интерпретацией данных. Измерять Ра02 легко, как и Fi02, наверное поэтому появились разного рода индексы и показатели для сравнения “кислородного входа” с “кислородным выходом” для определения маркеров гипоксемии : разница альвеолярно-артериального парциального давления кислорода Р(А-а); альвеолярно-артериальное соотношение РАО2/Ра02; дыхательный индекс Р(А-а)02/Ра02; и наконец соотношение Ра2/Fi02. Каждый из этих индексов соотносит парциальное давление кислорода к “двигательной силе” - Fi02 или альвеолярному парциальному давлению кислорода РАО2. Другим индексом недостаточности легочного переноса кислорода, обычно называемым физиологическим шунтом, шунтом справа налево (Qs/Qt) или венозной примесью (QVN/Qt).

Другими словами, уже длительное время мы пытаемся описать довольно сложными, но все же слишком упрощенными уравнениями (адптированными к равновесному состоянию) весьма сложные и постоянно меняющиеся во времени процессы живого легкого. Посему возникает закономерный вопрос - куда же отсюда? По мнению автора применение компьютеров и прикладной математики позволит в ближайшем будущем решить математически вопросы газообмена как в здоровом, так и в больном легком, что соответственно позволит скоррегировать нашу повседневную практику. Пока же нам придется пользоваться старыми добрыми линейными моделями.

Вторая статья редактора все же полегче (и ближе мне по крайней мepe). J.J. van Lieshout et al (“Continuous cardiac output by pulse contour analysis?” рр 467 - 469) рассматривают вопрос возможности постоянного (а не дискретного) мониторинга сердечного выброса при помощи анализа пульсовой кривой. Недостакти дискретных методов очевидны, и хотя сам метод анализа пульсовой кривой был предложен очень давно (за год до тонов Короткова), практического вывода не последовало вслед за теоретическими выкладками, так как необходимы были весьма сложные математические выкладки для решения проблемы.

Все еще существуют серьезные сомнения по поводу этой методики. К ним следует отнести нелинейность параметров, что значит - предсказать точно резистентность аорты практически невозможно. Для измерения сердечного выброса необходимо измерение проксимального давения (в аорте), для чего нужна соответствующая аппартура. Возможна замена этого давления на давление в радиальной артерии, но сначала необходимо четко установить зависимость между двумя характеристиками. Форма анализируемой кривой может меняться в зависимости от резонантности системы. И так далее. Авторы статьи заключают, что подобные исследования - несомненно шаг в правильном направлении, хотя появление в практике действительно неинвазивного монитора может произойти несколько позднее.

J.W. Sear et а’ (“Intercurrent drug therapy and perioperative cardiovascular mortality in elective and urgent/emergency surgical patients” рр 506-512) рассматривали взаимоотношения между периоперативной медикаментозной терапией и летальностью в течение 30 дней после плановой или экстренной операции под общей анестезией. При плановых операциях применение β-блокаторов не было связано с исходом операции, в то время как использование нитратов совпадало с большим риском летального исхода в результате кардиологических осложнений. При экстренных операциях после коррекции различных факторов не было выявлено четкого влияния на исход операции и типа применяемой медикаментозной терапии.

5. Bojanic et аl ("Ocular microtremor: а tool for measuring depth of anaesthesia?" рр 519 -

22) описывают новую методику определения и мониторинга глубины анестезии путем мониторинга глазного микротремора - мелких движений глазного яблока под влиянием сокращений экстраокулярных мышц, регулируемых импульсами из ствола мозга. Авторы сравнивали вербальный ответ и индекс ОМТ при вводном наркозе пропофолом. По их мнению эта методика обещает многое для анестезиолога.

Немецкая школа анестезии знаменита работами в области региональной анестезии. К. Schwabe et al ("Persistent back pain after spinal anaesthesia in non-obstetric setting: incidence and predisposing factors" рр 535- 539) изучали частоту поясничных болей после спинальной анестезии у больных неакушерского профиля и факторы, предрасполагающие к ним. Авторы пришли к выводу, что частота поясничных болей была выше у тех больных, у которых эти боли были в предоперационном периоде. При этом частота “новых” болей составила примерно 0.8%. Примерно - так как исследование проводилось на основании письменного опроса, так что цифры относятся только к данной работе.

Обэорная статья номера посвящена нейрофиброматозу (N.P. Hirsh et al “Neurofibromatosis: clinical presentations and anaesthetic iмрliсаtiоns" рр 555-564) и его влиянию на анестезиологическую практику. Статья довольно интересная, кратко можно только сказать следующее - существует целый ряд состояний, проявляющихся в виде фиброматоза. При этом есть не только внешние, но и внутренние очаги его с соответсвующим поражением органов и клинической симптоматикой.

D.J.A. Vaughan et al ("Choice of opioid for initiation of combined spinal-epidural analgesia in labour - fentanyl оr diamorphine" рр 567-569) раасматривали оптимальный выбор опиата для комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии при обезболивании родов - фентанил или диаморфин. Заключение - использование диаморфина не сопровождалось увеличением частоты побочных эффектов, но удлиняло и улучшало аналгезию.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11]

 Последнее обновление 25 мая 2011 г. 21:59
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер