Выпуск #11 Богданов А.А.

Anaesthesia, Vol 56, N 3, March 2001

Статья редактора в этом номере не представляет никакого интереса для нас, она посвящена вопросам ревалидации анестезиологов.

Факт, что закись азота потенциирует действие летучих анестетиков известен давно. V. Vieira da Costa t al (“The effect of nitrous oxide оп the inhibition of somatosensory evoce potentials by sevoflurane in children” рр 202-207) подтвердили это еще раз при помощи сомато-сенсорных вызванных потенциалов со срединного нерва у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет.

Проблема интубации трахеи при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника вызывает дискусии среди анестезиологов уже длительное время. В. Walt et al (“Tracheal intubation and cervical spine excursion: laryngoscopy vs. intubating laryngeal mask” рр 221 - 226) произвели оценку движений в шейном отделе позвоночника при использовании модифицированной ларингеальной маски (Fastrach) по сравненю с обычной ларингоскопией. Авторы пришли к выводу, что использование модифицированной ларингеальной маски сопровождалось значительно меньшеи степенью движения в области CI - С2 по сравнению с обычной ларингоскопией. И хотя ларингоскопия позволяет произвести интубацию трахеи наиболее быстро, при травме шейного отдела позвоночника Fastrach может быть предпочтительнее с точки зрения предохранения спинного мозга.

Аллергия к латексу становится все более распространенной, так что исследования на эту тему не прекращаются. J. Barbara et al (“Retention of airborne latex particles by аbacterial and viral filter used in anaesthesia” рр 231-234) показали, что антибактериальный фильтр Pall ВВ25 полностью задерживает частицы латекса в дыхательном контуре, чтоможет быть полезным при анестезии у больного с такой аллергией.

M.J. Doherty et al("Non-invasive ventilation in treatment оf ventilatory failure following corrective spinal surgery" рр 235 - 247) описывают использование неинвазивной вентиляции для лечения послеперационной дыхательной недостаточности после коррекции сколиоза. В этом случае использовалось бифазная система вентиляции (ВIРАР) с вполне положительными результатами.

На мой взгляд наиболее важная статья этого номера представлена F. Reynolds (“Damage to the conus medullarls following spinal anaesthesia” рр 238-247) описывающая повреждения conus medullaris после спинальной анестезии. Автор представил 7 подробно описанных случаев из практики с детальным обсуждением возможных механизмов. Важными диагностическим моментом является жалоба на боль при введении анестетика в субарахноидальное пространство. Во всех случаях отмечалось свободное истечение спинномозговой жидкости из иглы, в б из 7 случаев наблюдалась первоначально нормальная спинальная анестезия, в 1 случае - мозаичность блока. Практически во всех случаях отмечался такой факт, как достаточно высокий уровень пункции (L3 и выше). И хотя обычно конус расположен на уровне LI -L2, авторыпришли к выводу, что не рекомедуется производство пункции на уровне L3 и выше при производстве спинальной анестезии.

Близко к данной теме (региональная анестезия) лежит работа А. Fisher et al ”Hip flexion and lumbar puncture: radiological study”pp 262 - 266), исследовавших изменение размеров интервертебрального пространства при различных положениях больного. Авторы пришли к выводу, что при положении сидя такой простой маневр, как сгибание в тазобедренном суставе (подтягивание колен к подбородку) сопровождается значительным увеличением межпозвоночного расстояния (на уровнях L2-3, L3-4, L4-5 на 7%, 11% и 21% соответственно) по данным компьтерной томограммы. А это означает, что такое положение предоставляет оптимальные условия для спинальной или эпидуральной анестезии. Аналогичное справедливо и при положении больного на боку.

British Journal of Anaesthesia, vol 86, N 3, March 2001

Новый номер журнала открывается весьма на мой взгляд интересной статьей редактора (J.D. Young “Right heart catheterization in intensive care” рр 327 - 329), посвященной вопросам катетеризации правого сердца в интенсивной терапии. Речь в данном случае идет о катетере Сван-Ганца, который был предложен в клиническуюпрактику в 1970 году и вызывал противоречия с тех пор. Дело в том, что введение в практику измерений гемодинамических параметров не только позволило измерять ударныи обьем и производные величины, но и манипулировать ими. В 1982 году появилась концепция “супранормальных гемадинамических показателей”, обосонованная работами Шумахера. Суть ее сводится вкратце к тому, что по мнению авторов те больные, которые имели показатели гемодинамики примерно в 1,5 - 2 раза выше нормальных, имели лучший шанс на выздоровление. Такой вывод очень привлекателен - используй жидкости и инотропы для достижения “супранормальный” показателей - соответственно получишь лучшие результаты лечения. С тех пор утекло много воды и шум по поводу методики не утихает. Проблема в том, что очень трудно провести обьективное исследование с избежанием как бы «заранее запланированных» ошибок.

В 1996 году Cooper et at (Crit Care Clin 1996; 12, 777-794) провели работу по сравнению уже проведенных исследований в попытке ответить на вопрос - полезен или вреден катетер Сван-Ганца? Они обнаружили, что из 543 работ только 1 содержала “доказательства 1 порядка” (большое рандомизированное исследование с малои вероятностью ошибок). Это работа Gattinoni (N Engl J med, 1995, 333,1025 - 32), которая не нашла разницы между исследуемой и контрольной группой, другими словами - катетер не оказывал влияния исход лечения.

Также имелись работы со слабыми “доказательствами 2 порядка” (небольшие исследования с высоким риском ошибки). Эти работы пришли к заключению, что в общем отделении реанимации смешанного типа не найдено указаний на полезностьиспользования катетера Сван-Ганца, но не было указаний и на его вредность.

Ряд других крупных работ, предпринятых в более позднее время (Connors, 1996) путем сложных математических и статистических вычислений пришли к неожиданному выводу - катетеризация правого сердца увеличивала риск летального исхода у больных. Эти результаты очень широко обсуждались и дебатировались, однако единого мнения так и нет до настоящиего времени. Результатом таких дебатов стало решение провести большое рандомизированное исследование под названием РАС-Man, задачей которого будет найти ответ на вопрос о целессобразности применения катетризации правого сердца при интенсивной терапии.

Вторая статья редактора возможно несколько менее значима и глобальна, но тем не менее она представляет интерес для педиатрических анестезиологов. Речь в ней идет о применении кодеина для послеоперацонного обезболивания в педиатрии (M. Cunlife “Codeine phosphate in children : time for re-evaluation?” ррЗ29-ЗЗI). Кодеин давно считается предпочтительным препаратом в педиатрии, нейрохирургии, лечении острой и хронической боли. ВОЗ включает его в свои “необходимые” наборы. Однако в последнее время аналгетические способности препарата были подвергнуты сомнению. Прежде всего, кодеин “работает” только после метаболизма в печени, где часть его превращается в морфин. Как полагают многие, аналгетический эффект связан именно с морфином, при довольно низкой аналгетической асктивностью самого кодеина. Отсюда вопрос : продолжать ли пользоваться кодеином, или необходимо провестии сследования для разработки критериев использования других аналгетиков (морфин) для аналгезии в педиатрии?

Интересная работа их Японии (T. Kaneko et at “Dose-dependent prophylactic effect оf nicorandil, аn ATP-sensitive potassium channel opener, оn intraoperative myocardial ischaemia in patients, undergoing major abdominal surgery" рр ЗЗ2 - 337) связана с новым препаратом никорандил, который приводит к расслаблению сердечной мышцы, путем увеличения проводимости для ионов калия. Авторы показали, что применение этого препарата сопровождалось достоверным снижением частоты эпизодов ишемии миокарда во время операции с минимальным влиянием на показатели центральнй огемоднамики.

R.A.O’Hare et al ("Recovery from propofol anaesthesia supplemented with remifentanil" рр 36 1-365) изучали влияние таргетной концентрации пропофола в комбинации с ремифентанилом на время пробуждения после операции. Исследовались концентрации 2, 3, 4, 5 мкг/мл. Авторы пришли к заключению, что хотя время пробуждения и различалось (наиболее короткое в группе 2 мкг), время выписки из дневного стационара не различалось во всех группах.

B.T.Ayorinde et at ("Evaluation оf pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction оf spinal anaesthesia induced hypotension during Caesarean section" рр 372 - 6) сравнивали три методики предупреждения гипотензии во время спинальной анестезии для кесарева сечения : 4 мг адреналина в/м, 2 мг адреналина в/м, 45 мг эфедрина в/м с контролем. Согласно полученным данным наиболее эффективным было применение адреналина 4 мг, затем - эфедрин 45 мг, наименее эффективным был адреналин 2 мг.

А. Salonen et at (“IV ketoprofen after tonsillectomy: comparison of pre- and postoperative administration” рр 377-81) сравнили эффективность обезболивания после тонзиллэктомии при введении последнего перед и после операции. Выяснилось, что кетопрофен является эффективным аналгетиком, с небольшой разницей в эффективности в зависимости от времени введения в сторону увеличения последней при предвведении. Следует отметить, что в З случаях у больных наблюдалось послеоперационное кровотечение, потребовавшее каутеризации.

Обзорная статья этого номера посвящена опять-таки кодеину в педиатрической практике(D.G. Williams et at “Codeine phosphate in paediatric medicine” рр 413-21) и по мнению автора существует довольно мало доказательств его эффекивности.

S.M Eggert t at ("Subarachnoid haemorrhage following spinal anesthesia in аn obstetric patient" рр 442-4) описывают интересный случай, когда спинальная анестезия была использована при ручном отделении плаценты. В послеоперационном периоде у больной развилось субарахноидальное кровоизлияние. Обсуждается диффференциальный диагноз и вопросы лечения.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10]

 Последнее обновление 25 мая 2011 г. 21:58
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер