Выпуск #10 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 86, N 2, February 2001

Прежде всего Британский журнал анестезии изменил свой формат, с этого года больше не публикуются статьи полностью, только абстракты. Полныи текст статьи можно получить в Интернете при наличии подписки. Полностью публикуются только редакторские статьи, обзоры, письма. На публикацию обзоров на сайте это не повлияет, однако следует отметить расширенное использование интернетамедицинской общественностью.

Первая статья редактора (S.J.Howell et al “Pre-operative β-blockade : а useful treatment that should be greeted with cautious enthusiasm” рр 161 - 164) посвящена довольно сложному и противоречивому вопросу : β-блокаторы и их применение в периоперативном периоде для снижения летальности от инфаркта миокарда при некардиологических операциях. Одним из соавторов этой статьи является профессор Фуа из Оксфорда - ведущий эксперт по данной проблеме.

Суть ее заключается в том, что в последнее время появился ряд работ, посвященных этому вопросу, результаты которых предполагают положительный эфект от применения такой терапии. Возможные механизмы действия : снижение частоты потенциально летальных аритмий, снижение давления и в результате - снижение сил, потенциально могущих вызвать отрыв атероматозных бляшек, и наконец – подавление нейроэндокринного стресс-ответа (не совсем доказанный вариант).

Однако в большинстве работ на эту тему авторы указывают на положительные стороны β-блокады в виде нормализации Ад, снижение признаков ишемии на ЭКГ и тому подобное. Анестезиологов же интересует влияние β-блоады на кардинальные показатели : коронарная летальность, частота инфаркта и сердечной недостаточности, и другие крупные осложнения. Именно этому аспекту посвящены ряд недавних работ : Mangano et al 1996, Leung et al 2000, Poldermans et al 1999. Все эти работы указывают на положительный эффект применения β-блокаторов при условии, что они применялись до операции и прием продолжался в послеоперационном периоде. Неясным остается существенное количество вопросов. Каково оптимальное время начала и окончания терапии? Какая группа больные подлежит лечению, а какае нет? Существуют ли побочные эффекты и каковы факторы риска? Другими словами, лечение β-блокаторами, похоже предоставляет определенные положительные стороны, однако предстоит еще много работы для выяснения большого количества дополнительных вопросов.

Вторая статья редактора (M. L. Cittanova “Is periopertive renal disfunction of nо consequence?” рр lб4 - 166) затрагивает очень важный для всех групп хирургических больных вопрос : насколько серьезным является нарушение функции почек для хирургического больного? Речь идет не об ОПН, но о тех преходящих эпизодах олигурии или повышения уровня креатинина плазмы, которые наблюдаются довольно часто после крупных операций. Как выяснилось, послеоперационное повышение креатинина плазмы до уровня 180 мкмол/л и выше сопровождалось серьезным повышением летальности хирургических больных в течение 5 лет после операции(с 30% до 50%). Для кардиохирургии дела более серьезны - даже преходящая ОПН в послеоперационном периоде сопровождается повышением послеоперационной летальности.

Было предложено большое количество тестов для оценки периоперационногосостояние почек. Наиболее простым показателем является частота потребности в диализе - это несложно подсчитать, показатель объективен и так далее. Однако такой показатель отражает только верхушку айсберга и не может использоваться как диагностический критерий. Повышение уровня креатинина плазмы, рутинно применяющееся для оценки функции почек, также страдает рядом недостатков, так как в послеоперационном периоде значительное количество факторов кроме почечной фильтрации оказывает влияние на этот показатель (степень гидратации, мышечная масса и степень повреждения мышц, уровень метаболизма и так далее).

С другой стороны ряд тестов выявляют аномалии почек, но вряд ли могут быть использованы для обьективной оценки почечной функции (клиренс свободной воды, почечный кровоток и тому подобное).

Долгое время (и не без оснований) для этой цели использовался такой показатель, как клиренс креатинина, объективно отражающий уровень гломерулярной фильтрации. Основная проблема методики - необходимость сбора мочи в течение 24 часов. Однако в последнее врем появился ряд работ, указывающих, что сбор мочи в течение 2 часов вполне заменяет 24 часовой период.

Ряд работ, анализирующих меры по улучшения почечной функции в периоперативном периоде, в качестве показателя улучшения используют такие факторы, как почечный плазмо- и кровоток. Однако следует заметить, что взаимоотношение между этими показателями и показателями гломерулярной фильтрации не линейное, поэтому нельзя принимать улучшение кровотока за однозначное увеличение гломерулярнои фильтрации.

В заключение автор статьи повторяет, что даже не очень выраженные нарушения функции почек в послеоперационном периоде могут приводить к серьезным последствиям, однако необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального теста и разработки как критериев обследования больных в предоперационном периоде, так и принципов ведения таких больных после операции.

Последняя статья редактора в этом номере носит для нас более информативный, чем клинический характер. R.L.Robinson et al (“А breakthrough in the genetic diagnosis of malignant hyperthermia” рр 166 - 168) рассматривают такой важный вопрос, как предопрационная диагностика склонности к злокачественной гипертермии. До настоящего времени единственной методикой диагностики являлся тест, когда полоска мышечной ткани пациента подвергалась эспозиции фторотаном или кофеином. Контракция полоски рассматривалась как положительный ответ. Неудобства метода очевидны - необходим забор мышечной ткани под местной анестезией, с последующими довольно громоздкими исследованиями. И хотя такой тест пока остается “золотым стандартом”, появился новый тест, основанный на генетических тестах генома RYR1, описанные при этом вариации этого генома включают в себя вариации, сопровождающиеся склонностью к злокачественной гипертермии. В этом же номере опубликовано руководство по производству данного теста (A. Urwyier et а’“Guidelines for molecuar genetic detection of susceptability to malignant hyperthermia” рр 283 - 287).

Из раздела клинических работ мое внимание привлекла работа F. Ryckwaert et al (“Haemodynamic and renal effects of intravenous enalapnilat during coronary artery bypass graft surgery in patients with ischaemic heart disfunction” рр 169 - 175), изучавшая влияние внутривенного введения эналаприлата (ингибитор ангиотенезин конвертирующего энзима) на гемодинамические показатели и показатели почечной гемодинамики у больных с ишемической дисфункцией во время операции аорто-коронарногошунтирования. Результаты исследования указывают на улучшение показателей сердечного выброса у таких больных вкупе с улучшением перфузии почек. Данные положительные изменения прослеживались вплоть до 7 послеоперационого дня.

Целый ряд работ посвящены вопросам применения пропофола (TIVA в настоящее время очень популярна!)

J.Vuyk et al ("Gender differences in the pharmacokinetics of propofol in elderly patients during and after continuous infusion" рр 183 - 188) нашли, что фармакокинетика пропофола у пожилых больных различается в зависимости от пола, что проявляется вразличных значениях клиренса.

J. Andrade et al ("Comparing the effects of stimulation and propofol infusion rate оn implicit and explicit memory formation" рр189-195) изучали степень "присутствия" пациента вовремя операции под влиянием пропофола. Это связано с риском “присутствия”больного при операции в случае, если инфузия пропофола прерывается. Согласно полученным даным, больные в большей степени могут вспомнить слова, сказанные при вводном наркозе и интубации, нежели во время наркоза.

J.Kubitz et al ("Psychomotor recovery in very old patients after total intravenous ог balanced anaesthesia for cataract surgery” рр 203 - 208) расссматривали вопрос восстановления психомоторных функций у больных пожилого и старческого возраста при использовании TIVA или сбалансировнаной анестезии на основе пропофола. Авторы пришли к выводу, что отмечается только небольшой психомоторный дефицит у пожилых больных в первые 2 часа после операции с полным восстановлением в течение первых суток.

S.G. Soniano et аl ("Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children receiving phenytoin ог carbamazepin for chronic anticonvulsant therapy” рр 223 - 229) изучали фармакокинетику и фармакодинамику мышечного релаксанта векурония у детей, получающих противосудорожную терапию в виде фенитоина или карбамазепина. Авторы пришли к выводу, что такая терапия приводит к повышенной устойчивости к релаксантам у этой группы больных, обьяснение которой лежит в изменении фармакокинетических показателей для векурония (повышение клиренса).

S.A. Bew et al ("Epidudral analgesia and arterial reconstructive surgery to the leg effect оn fibninolysis and platelet degranulation" РР 230 - 235) изучали влияние эпидуральнои аналгезии при реконструктивных сосудистых операциях на нижних конечностях на показатели фибринолиза и дегрануляции тромбоцитов. Идея работы заключается в том, что по мнению многих специалистов, эпидуральная аналгезия улучшает результаты протезирования сосудов и причиной этому являются изменения системы свертывания, медиируемые через фибринолиз и дегрануляцию тромбоцитов. После проведенных исследований авторы заявляют, что эффект эпидуральной аналгезии не медиируется через вышеуказанные механизмы.

Для спинальной анестезии рутинным препаратом в настоящее время является гипербарический бупивакаин. J.B. Whiteside et al (“Spinal anaesthesia with ropivacaine 5 mg/mi in glucose 10 mg/mI ог 50 mg/mI” рр 241 - 244) использовали 0.5% раствор ропивакаина в 1% или 5% растворе глюкозы. Введение З мл такого раствора сопровождалось достоверным развитием спинальной анестезии. Распространение анестезии в краниальном направлении было одинаковым в обеих группам, также не отличалось время исчезновения блока.

Обзорная статья этого намера написана J.A. Loadsman et al (“Anaesthesia and sleep арпое” рр 254-266) и посвящена не очень широко известной проблеме - анестезия и обструктивное апноэ во время сна. Для краткости - речь идет о храпунах, нарушение проходимости дыхательных путей у которых играет определенную роль для анестезиолога. Назову некоторые аспекты : нарушение дыхания при седации и выходе из наркоза, трудная интубация, проблемы сердечно-сосудистого генеза. Стаья интересна не только для общего развития, но и для нашей ежедневной практики.

И последняя статья в этом номере - K.Jenkins et al("Posr-operative recovery: day surgery patient’s preferences" рр 272-274) на основании анкетирования 350 больных для амбулаторной хирургии выявили наиболее неприятные для больных симптомы при пробуждении. По нисходящей это боль, ощущение эндотрахеальной трубки в трахее, тошнота и рвота. Делайте выводы!

Anaesthesia , Vol 56, N 2, February 2001

Статья редактора этого номера (R.A. Mason “The case report - an endangered species?" рр 99-102) посвящена интересной, хотя может быть несколько академичной теме - почему в современных анестезиологических журналах стало очень трудно найти описание клинических случаев? Сравнивая нашу профессию с ,например, терапией, автор утверждает, что для терапевта такое развитие событий более-менее закономерно - больного лечат от заболевания при помощи медицинских средств, все развивается по логике событий. Анестезиология в корне отличается от всех других специальностей хотя бы тем, что анестезия не является лечебным методом как таковым. И если развитие терапии как специальности приводит к тому, что все более редкие случаи заболеваний «исчезают» с точки зрения их новизны (уже описаны, лечение известно и так далее), то с анестезиологией дело обстоит не так просто.

Анестезиолог должен обладать очень серьезным набором как специфических “анестезиологических” знаний, так и весьма солидным багажом терапевтических, педиатрических, хирургических и Бог знает каких еще знаний! Поэтому описание клинических случаев играет очень важную роль в развитии специальности.

В случае редких заболеваний анестезиологу очень трудно оставаться на гребне современных знаний. Отсюда вывод - публикуйте как можно больше клинических случаев - это те маленькие камешки, которые позволяют построить добротное большое здание.

K. Janetzko et al ("The effect of moderate hypovolaemia оп microcirculation in healthy older blood donors” рр 103-107) рассматривали влияние умеренной кровопотери (сдача крови в обьеме 450 мл) на систему циркуляции и микроциркуляции у здоровых лиц пожилого возраста. Заключение - при умеренной кровопотере у лиц данной категории компенсация происходит быстро и микроциркуляция не страдает.

Другая работа (D.M. Cressey et al "Effect of midazolam pretreatment оп induction dose requirement of propofol in combination with fentanyl in younger and older adults" рр 108-113) затронула тему предвведений небольших доз мидазолама и его влияние на дозы пропофола для анестезии у молодых и пожилых больных. От себя замечу, что пройдя нашу школу “многокомпонентной” анестезии я придерживаюсь мнения, что вводить надо только необходимые препараты, и в данном случае мидазолам в их раздел не попадает. Заключение авторов: такая комбинация позволяет снижать дозу пропофола (особенно у пожилых больных), однако это единственное преимущество. Не было признаков улучшения стабильности сердечно-сосудистой системы или снижения частоты апноэ. Авторы рекомендуют использовать такую комбинацию у пожилых лиц с осторожностью.

Интересное наблюдение сделано L.Mulleague et al (“Wound botulism in drug addicts in the United Kingdom” рр 12О-I2З) - у наркоманов пользующихся внутримышечным введением наркотиков (не в госпитале, естественно) отмечено увеличение частоты инфекции клостридиями – ботулизм - со смертельным исходом.

Современные взгляды на лечение жировой эмболии изложены в обзорной статье А. Mellor (“Fat embolism” рр 145 - 154). Обсуждаются противоречивые взгляды на патогенез состояния и методики его лечения.

Интересный случай из практики описан A.Sinha et al ("The use of vertical infraclavicular brachial plexus block in а patient with myastenia gravis : effect оn lung function" рр 165 -170). Авторы описывают применение блока плечевого сплетения для вправления вывиха локтя у больной с миастенией в стадии обострения. Все закончилось благополучно, но применение блока сопровождалось снижением вентиляции на 29%!!! И это так называемый вертикальный блок.

Сравнение десфлюрана и севофлюрана для амбулаторной гинекологической хирургии проведено в работе N.A. Mahmoud et al (“Dеsflurаnе ог sevoflurane for gynaecological day case anaesthesia with spontaneous respiration” рр 171-174). Согласно полученным данным, десфлюран был более приемлим как анестетик, что подтверждается более ранним и полным пробуждением больных, более полноценным восстановлением ментальнои активности после операции.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9]

 Последнее обновление 25 мая 2011 г. 21:57
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер