Выпуск #1 Богданов А.А.

Anaesthesia, v.55, N 4, April, 2000

Редакторская статья M.Maze, M. Fujinaga (стр 311 – 314) посвящена последним материалам о механизме действия и токсичности закиси азота.

Считается, что летучие анестетики оказывают свое действие на синаптическом уровне, особенно на нейротрансмиттерные рецепторные каналы, а также на вольтаж-зависимые кальциевые каналы. До недавнего времени полагали, что возбуждающие ионотропные каналы для глютамата, и особенно NMDA-рецепторы мало подвержены влиянию летучих анестетиков, хотя и было известно, что NMDA-рецепторы играют важную роль в процессах обучения, памяти, сенситизации проводящих путей к боли. Недавно на крысах было показано, что закись азота значительно угнетает NMDA-рецепторы в зоне гиппокампа, не оказывая при этом никакого влияния на ГАБА-рецепторы. Аналогичные данные получены для ксенона. NMDA-рецепторы вовлечены в процесс смерти нейронов в результате, например, гипоксии, гипогликемии и так далее. Закись азота оказывает некоторый нейрозащитный эффект при повышении концентрации рацемической формы NMDA. С другой стороны, закись азота может усиливать нейротоксический эффект при применении ее под повышенным атмосферным давлением или в сочетании с другим NMDA антагонистом (кетамин).

Другой точкой приложения закиси азота, похоже, являются допаминэргические нейроны центральной нервной системы. Хотя не совсем ясны механизмы действия, но полагают, что под влиянием закиси азота происходит высвобождение эндогенных опиатных пептидов в головном мозге.

В то время, как механизм действия закиси азота как общего анестетика не совсем ясен (как впрочем и других летучих анестетиков), механизмы его антиноцицептивной активности все более проясняются. Основной рабочей гипотезой в настоящее время является следующая : закись азота вызывает высвобождение опиатных пептидов периакведуктовой зоне среднего мозга, что вызывает стимуляцию нисходящих норадренэргических проводящих путей, в свою очередь модулирующих процессинг ноцицептивных стимулов на уровне дорсальных рогов спинного мозга путем высвобождения норадреналина, влияющего на a -2 адренорецепторы.

Тератогенное действие закиси азота было известно давно, примерно с 1967 года. Полагали, что закись азота окисляет витамин В12, что в конечном результате приводит к нарушению синтеза ДНК. Однако недавние исследования показали, что тератогенный эффект закиси азота реализуется через многие другие факторы. Например, дополнительное введение фолиевой кислоты, которая должна бы по теории полностью устранить тератогенный эффект закиси азота, на самом деле устраняет его только частично. В то же время введение метионина полностью устраняет этот эффект. Показано, что по крайней мере частично тератогенный эффект возникает под влиянием стимуляции закисью азота a -адренорецепторов.

В этом же номере опубликована интересная работа J.A. Short et al «Использование диклофенака у детей с астмой» (стр 334-337). Общеизвестно, что до 15% всех больных астмой обладают повышенной чувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратом (НПП). НПП широко используется для послеоперационного обезболивания, особенно в амбулаторной хирургии и их применение у больных с астмой было ограничено. В данной работе авторы исследовали максимальную скорость выдоха (PEFR) и форсированный объем выдоха в первую секунду (FEV1) до и после применения диклофенака у группы детей 6 – 15 лет с документированной астмой. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что диклофенак не оказывает никакого влияния на бронхоконстрикцию у детей, больных астмой. Подобная работа является первой, указывающей на возможность безопасного использования НПП у астматиков.

Обзорная статья M.S. Avidson et al (стр 344 – 354) рассматривает различные аспекты влияния СПИДа на деятельность анестезиолога-реаниматолога. Детально рассматривается патогенез и клиническое течение СПИДа в различных его формах, а также те клинические и эпидемиологические проблемы, с которыми нам приходится сталкиваться в повседневной практике.

В разделе «Переписка» мое внимание привлек клинический случай, описанный V.C. Murthy (Стр 398) о развитии гиперкалиемии с серьезными гемодинамическими нарушениями во время плановой операции по поводу аневризмы торакоабдоминальной аорты в ответ на переливание примерно 1 литра крови. Гиперкалиемия при этом достигла 7 ммоль/л, хотя перелитая кровь было всего 16-дневной давности. Еще одни повод задуматься о необходимости гемотрансфузии и показаниям к ней.

Anaesthesia, v.55, N5, May 2000.

Редакторская статья этого номера (E.E.Aly et al, стр 419 – 420) называется «Готовы ли мы к переменам?» и посвящена использованию опиатов в обезболивании родов. Традиционно (по крайней мере в Англии) для этой цели использовался петидин, так как существовало мнение, что петидин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного. Авторы проанализировали довольно большое количество литературы по этому вопросу и сделали достаточно интересный вывод. Оказывается, что хотя морфин используется для обезболивания родов мало, имеющиеся работы указывают на его эффективность и безопасность. Что важно – при этом концентрация его в плазме плода ничтожна.

Диаморфин (героин) не используется в нашей стране, но довольно широко используется за рубежом (кроме США) – оказалось, что по имеющимся данным он также оказывает крайне слабое влияние на плод. При этом отмечается, что качество аналгезии при использовании морфина и диаморфина такое же, как и при использовании петидина. Более эффективным является использование фентанила внутривенно (аналгезия, контролируемая пациентом). При этом характеристики фентанила позволяют обеспечить эффективную аналгезию. И хотя существует потенциальный риск угнетения дыхания, о цитируемых работах этот эффект не был найден. Следует отметить, что работ с применением фентанила очень мало и авторы считают, что для широкого применения этой методики необходимы дальнейшие исследования.

В заключение в статье говорится, что аналгезия с системным применением опиатов в родах достаточно далека от идеальной. Тем не менее, необходимо пересмотреть их рутинное применение и провести широкое серьезное исследование для определение наилучшего препарата и методики его использования.

В статье T.Ezzi et al (стр 421-426) исследуется частота аспирации при общем наркозе за период 1979 – 1993 гг без применения эндотрахеальной интубации у женщин в родах или раннем послеродовом периоде. Показаниями для общей анестезии служили ручное отделение плаценты, ушивание разрывов, ручное обследование полости матки и так далее. Использовались следующие препараты : кетамин + диазепам, кетамин + мидазолам, метогекситон + фентанил, тиопентал + фентанил с последующей ингаляцией кислорода через маску. Хотя классически эта группа больных считается группой повышенного риска с точки зрения аспирации, фактическая частота аспирации составила 0,053% из 1870 пациентов, включенных в данное исследование.

Q.J.W. Milner et al (стр 432 – 435) рассматривали отдаленные результаты оперативного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты за последние 5 лет. Всего было проведено 99 операций, 75,8% всех пациентов были переведены в реанимацию, 40,4% из них в последующем были переведены в общую палату. Всего 31 больной (31,3%) был выписан из госпиталя. Учитывая, что не так давно (10 – 15 лет) летальность при этих операциях составляла около 90% - результаты весьма впечатляющие, хотя и не самые лучшие.

Обзорная статья P. Kam et al (стр 442 – 449) посвящена ферменту циклооксигеназе и ее изоферменам. Статья будет интересна тем, кто интересуется нестероидными противовоспалительными препаратами, их механизмами действия, побочными эффектами и так далее.

В разделе «Переписка» - оживленная дискуссия на тему – выбор препарата для эпидуральной анестезии для экстренного кесарева сечения. Другими словами – действует ли лидокаин быстрее, чем бупивакаин?. И хотя существует по меньшей мере 2 полярных мнения, похоже разницы между скоростью наступления блока нет.

В этом же разделе H. Bird (стр 506 – 507) описывает случай послеоперационного панкреатита, который по мнению автора связан с применением пропофола. До настоящего времени описано 25 таких случаев. И хотя связь между пропофолом и панкреатитом проследить трудно, а втор рекомендует использовать препарат с осторожностью у больных с хроническим панкреатитом, а также у тех, кто недавно перенес острый панкреатит.

В опубликованном ответе представитель Зенеки указывает, что хотя такие случаи и редки, компания официально включила панкреатит в список побочных эффектов пропофола.

British Journal of Anaesthesia, vol 84, N6, June2000

A.M.D. McLeod, I. Caker

Spinal cord injury and direct laryngoscopy – the legend lives on! Pp 705-709

BJA обычно публикует несколько редакторских статей, рассматривающих различные текущие проблемы анестезиологии. В этой статье обсуждается один из важных вопросов – нестабильность в шейном отделе позвоночника и риск повреждения спинного мозга при прямой ларингоскопии. Еще в 1989 году эта аксиома была подвергнута сомнению на основании отсутствия каких-либо описанных клинических случаев повреждения спинного мозга в литературе. Кроме того, различные методики интубации трахеи практически не оказали никакого влияния на исход (с точки зрения неврологической симптоматики).

Провести прямое исследование в клинике трудно по вполне понятным причинам, поэтому работы, посвященные прямому исследованию повреждения спинного мозга проводились на трупах. При этом оказалось, что движение в шейном отделе позвоночника ниже С3 при интубации практически отсутствуют (менее 2 мм). Отсюда напрашивается вывод – наибольшая опасность заключается на уровне окципито-атланто-аксиального комплекса.

Далее, для фактического повреждения ткани спинного мозга даже при наличии деформации спинномозгового канала необходимо время, по мнению ряда авторов (подтвержденное в эксперименте на животных) гораздо большее, чем те несколько секунд, необходимые для интубации трахеи. Отмечается также, что манипуляции шейного отдела позвоночника при интубации могут снизить кровоснабжение спинного мозга, приводя в худшем случае к гипоксии, но не к аноксии его. Ряд случаев миелопатии в шейном отделе спинного мозга, описанных в литературе, только подчеркивает факт, что длительная гипоксия необходима для развития действительного его повреждения. Однако в реальной ситуации очень трудно указать на причину миелопатии, так как после интубации трахеи следует длительный период, когда оценка состояния больного с этой точки зрения затруднена. Целый ряд факторов (неправильное положение головы, гипотензия и так далее) могут привести к повреждению спинного мозга, но традиционно вина падает на интубацию трахеи.

В статье авторы приводят и тщательно анализируют целый ряд интересных и малоизвестных работ, посвященных этому вопросу. В заключение они указывают, что легенда о повреждении спинного мозга при интубации трахеи почти наверняка является только легендой и осторожная прямая ларингоскопия вполне возможна при нестабильности шейного отдела позвоночника. Однако нет никаких сомнений, что у больных с патологией в этом отделе позвоночника риск развития миелопатии во время анестезии повышен. Более того,этот риск остается даже при идеальном проведении анестезии. Имеющиеся доказательства указывают на нарушения перфузии спинного мозга как причину развития миопатии. Тем не менее, утверждают авторы, необходимо придерживаться существующих рекомендаций для ларингоскопии при нестабильности в шейном отделе позвоночника, а именно : ручная стабилизация головы в нейтральном положении, приложение минимальной силы при ларингоскопии, переход к использованию волоконной техники для интубации. При операциях у больных повышенного риска с точки зрения повреждения спинного мозга весьма желательно использовать во время операции мониторинг функции спинного мозга (соматосенсорные вызванные потенциалы), что позволит оптимизировать положение больного на столе, уровень артериального давления, длительность операции.

R.Russell

The effect of regional anaesthesia on the progress of labour and delivery. Pp 709-712

Это вторая редакторская статья исключительно важна по крайней мере с той точки зрения, что очень серьезно и аргументированно анализирует вопрос влияния эпидуральной аналгезии на течение и исход родов и частоту инструментальных вмешательств (наложения щипцов или Кесарева сечения).

«Несмотря на накапливающиеся доказательства обратного, среди многих работников здравоохранения существует прочно укоренившееся мнение, что региональная анестезия для обезболивания родов удлиняет их и увеличивает число инструментальных вмешательств» - такими словами начинается статья.

В последнее внимание центр внимания сместился на возможную взаимосвязь с Кесаревыми сечениями. И хотя существует между использованием аналгезии в родах и их исходом, эта взаимосвязь не носит причинно-следственного характера.

Начало этой дискуссии было положено в 1993 году, когда были опубликованы результаты исследования Thorp et. аl, согласно которым региональная аналгезия продлевает 1-ю и 2-ю стадии родов и увеличивает число Кесаревых сечений в 12 раз (!!!). Эта работа широко цитировалась, но с тех пор целый ряд проведенных исследований не смог подтвердить эти результаты. Более того, мета-анализ, основанный на рандомизированных исследованиях, указал, что удлинение 1-й и 2-й стадии родов происходит, согласно многочисленным исследованиям, на 42 и 14 минут соответственно. Наложение щипцов происходило чаще в группе с эпидуральной анестезией. Кроме того, не было найдено никакой разницы в частоте Кесаревых сечений. При этом всеми авторами подчеркивалось превосходство региональной над системной аналгезией с точки зрения качества последней.

В 60-х годах в Дублине были сформулированы принципы активного ведения родов, включающие в себя антенатальную подготовку, жесткие критерии диагностики родов, раннюю амниотомию, психологическую поддержку во время родов, при необходимости – высокие дозы окситоцина. Использование окситоцина во 2-й стадии родов улучшило исход родов у первородящих женщин с эпидуральной анестезией.

Правильное ведение 2-й стадии родов у женщин с эпидуральной аналгезией очень важно для достижения спонтанного родоразрешения. В отсутствие эпидуральной первым признаком наступления 2-й стадии родов обычно является начало потуг. Однако при использовании эпидуральной аналгезии полное раскрытие шейки матки может наступать при высоком положении головки и отсутствии потуг. Активное вызывание потуг в это время часто приводит к метаболическим нарушениям и преждевременной материнской усталости задолго до родоразрешения. Если позволяет состояние плода, задержка активных потуг на час увеличивает частоту спонтанного родоразрешения, не сказываясь на состоянии новорожденного. С улучшением фетального мониторинга отношение к срокам 2-й стадии стало еще более либеральным. При хорошем обезболивании и гидратации матери, нормальном состоянии плода, Американский Колледж Акушеров и Гинекологов официально считает 2-ю стадию продленной, если ее длительность составляет более 3 часов при первых родах и более 2 часов – при повторных.

Ряд факторов может улучшать исход родов. Так, преднагрузка жидкостями все еще широко используется несмотря на доказательства, что это временно снижает сократимость матки. Имеет смысл реально оценить потребность матери в жидкости, нежели переливать большие ее количества «профилактически».

На исходе родов положительно сказывается снижение дозы местных анестетиков. Повсеместно практически завершен переход от 0,5% бупивакаина к 0,25%. Добавление к раствору опиатов (фентанил) позволяет еще больше снизить концентрацию до 0,125% и даже до 0,0625%, что снижает частоту инструментальных вмешательств в родах, но может снижать качество аналгезии во 2-й стадии.

Сравнение разных режимов ведения эпидуральной аналгезии – повторные болюсные ведения, длительная инфузия, эпидуральная, контролируемая пациентом – показало практическое отсутствие разницы в исходе родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет получить быструю аналгезию с минимальным моторным блоком – однако это не повышает частоту спонтанного родоразрешения.

Очень важным моментом является ведение эпидуральной аналгезии во 2-й стадии родов. При использовании повторных болюсных введений не следует прекращать аналгезию по достижении 2-й стадии родов, так как болевой синдром ведет к дистрессу матери и исход родов не улучшается.

При использовании длительной инфузии следует оценить уровень блока. Если он не выше Т10, то рекомендуют продолжать инфузию во 2-й стадии. Если блок выше Т10, рекомендуют снижение дозы.

В настоящее время накапливается все больше доказательств, указывающих, что региональная аналгезия в родах не сопровождается не сопровождается увеличением инструментальных или оперативных родоразрешений.

Эту же тему продолжает статья B.A. Lounghnan et al "Randomized controlled comparison of epidural bupivacaine versus pethidine for analgesia in labour", pp 715- 719.

Проведено сравнение исходов родов при использовании эпидуральной аналгезии бупивакаином (начальная доза – 0,25% 10-15 мл с последующей инфузией 0,125%) и системной аналгезии петидином (100 мг внутримышечно максимально через 2 часа с общей дозой до 300 мг). Сравнение результатов показало отсутствие различий между двумя группами с точки зрения частоты инструментальных родоразрешений и Кесаревых сечений.

Работа из Австралии (R.Whiteside "Epidural ropivacain with fentanyl following major gynaecological surgery – the effect of volume and concentration on pain relief and motor impairment") pp 720-724 исследует использование эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом, после больших гинекологических операций. Использовались 2 режима : 0,1% ропивакаин с 1 мкг/мл фентанила в объеме 8 мл разовой инъекции и 0,2% ропивакин с 2 мкг/мл фентанила в объеме 4 мл. Доза препаратов одинакова, различие только в их объеме. При одинаковой степени аналгезии 2-я группа использовала на 24% больше препаратов. Вывод – использование меньшей концентрации анестетика, но большего их объема позволяет сократить расход лекарств при отсутствии снижении эффективности аналгезии.

Обзорная статья J.Boldt ("Volume replacement in the surgical patient – does the type of solution make a difference?") pp 783 – 93 посвящена обсуждению сложной и противоречивой темы – возмещение ОЦК у хирургических больных. Рассматриваются принципы и режимы возмещения ОЦК, побочные эффекты и режимы мониторинга. Статья заканчивается цитатой из С.Родса: «Как мало сделано, как много предстоит сделать!», что на мой взгляд очень правильно отражает состояние вопроса. Статья будет интересна всем, интересующимся вопросами возмещения ОЦК.

Revised: мая 25, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.