НОВОСТИ И КОММЕНТАРИИ ПУБЛИКАЦИИ
 

ОБЪЯВЛЕНИЯ

Уважаемые коллеги!

Представляю Вашему вниманию продолжение обзора тем 31 симпозиума SOAP. В этой части собраны несколько работ, посвященных применению регионарной анестезии в родах и при кесаревом сечении.

Исследование Riley et al. (А40) посвящено проблеме возникновения брадикардии у плода (как проявление острой гипоксии) после осуществления обезболивания родовой деятельности различными методиками регионарной анестезии. Данный, к счастью нечастый, феномен объясняется развитием гипертонуса матки вследствие снижения уровня циркулирующих катехоламинов. В работе не представлены действия, необходимые при этом состоянии, но можно воспользоваться рекомендацией профессора Birnbach применять для снижения тонуса матки нитроглицерин. Предварительно стоит исключить другие причины брадикардии у плода: аортокавальную компрессию и материнскую гипотензию.

Bhavani-Shankar et al. (A68) исследовали применение при обезболивании родов прерывистого введения в эпидуральное пространство с программируемыми скоростью болюсов и интервалами между ними. Было показано преимущество описанного способа анальгезии по сравнению с традиционной эпидуральной инфузией. Эта работа представляет интерес демонстрацией технического совершенства применявшегося прибора.

Mumtaz et al. (A47) изучали спинальную анальгезию при помощи игл Whitacre и пришли к выводу, что на распространение анестетика в субарахноидальном пространстве оказывает влияние ориентация отверстия иглы.  Лучшие результаты были получены при краниальной ориентации.

Kaon et al. (A 62) в дополнение к уже известным способам профилактики артериальной гипотензии во время спинальной спинальной анестезии при кесаревом сечении предложили новый подход, заключающийся в медленном изменении угла наклона операционного стола, начиная с 30°. При этом моделировалась скорость развития блока, характерная для эпидуральной анестезии. Исследование продемонстрировало эффективность предложенной методики по сравнению с контрольными группами, но остаются вопросы по поводу довольно высокой частоты отмечавшейся при этом гипотензии (50%). При этом не было проведено сравнение изучавшейся методики с эпидуральной анестезией, что позволило бы оценить  полученные результаты. В то же время уже известная методика профилактической инфузии эфедрина демонстрирует лучшие результаты (гипотензия от 0 до 35%).

С уважением А. Штабницкий.

В рамках сотрудничества между Российским Государственным медицинским Университетом и Университетом 1 Клермон-Феррана (Франция) на базе Центра планирования семьи и репродукции (комитет здравоохранения Москвы) создан Центр современных медицинских технологий, возглавляемый академиком РАМН, профессором Савельевой Г.М.
Целью создания Центра явилась насущная потребность в обучении и подготовке специалистов одного из актуальных направлений современной гинекологии – эндоскопической хирургии.
Работа Центра планируется в виде проведения научно-практических конференций с привлечением ведущих отечественных и зарубежных специалистов, полготовки специалистов на рабочих местах и обучения медицинских сестер эндоскопических отделений.
Стоимость обучения:
-врачей на рабочем месте по лапароскопии
 2 недели                   2000 рублей
 4 недели                   4000 рублей
-         врачей на рабочем месте по гистероскопии
 1 неделя                   1500 рублей
-         медицинских сестер эндоскопического отделения
 1 неделя                   1000 рублей
Контактные телефоны: 
тел/факс (095) 718-34-72
332-08-76
Профессор Сичинава Лали Григорьевна
Оплата производится на банковские реквизиты:
РОО « Центр современных медицинских технологий»
Расчетный счет 40703810938280100694, МБ  АК  СБ  РФ г. Москва
Черемушкинское ОСБ    7980/1592,  БИК   044525342, корр. счет 3010180600000000342, ИНН поставщика 7727100498. Код по ОКОНХ 92200,
Код по ОКПО 49890137.
Проезд: от станции метро « Профсоюзная» трол. 49, 85 или авт. 57, 168 до остановки « Страховое общество»

 

ОБЗОР

Обзор 31-го симпозиума SOAP (2).

 В этой части обзора представлены несколько работ, посвященных применению регионарной анестезии в родах и при кесаревом сечении.

Парасимпатическая нервная система оказывает влияние на продолжительность и силу сокращений матки. В свою очередь болевая реакция характеризуется повышением уровня циркулирующих катехоламинов. Поэтому при достижении адекватного обезболивания и последующем снижении уровня катехоламинов возможно повышение тонуса матки вследствие преобладания парасимпатического влияния. При этом отмечается развитие брадикардии у плода. Такое проявление острой гипоксии плода может наблюдаться при различных видах регионарной анальгезии родов. Riley et al. (А40) сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную и эпидуральную анальгезию в родах в большой группе из 196 рожениц. Было отмечено развитие брадикардии у плода в 17% случаев при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии и только в 5% случаев - при эпидуральной. Брадикардией считалось урежение сердечного ритма при кардиомониторном наблюдении до частоты менее 120/мин в течение более чем 2 минут. Гипертонус матки определялся клинически. Авторы полагают, что более частое развитие фетальной брадикардии при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии, объясняется применением данной методики при более выраженном болевом синдроме. В этом их результаты отличаются от данных предыдущих исследований (2,3), в которых частота возникновения брадикардии у плода была одинакова при двух сравнивавшихся методиках. 

Данная работа позволяет обратить внимание на возможность возникновения гипертонуса матки сопровождающегося острой гипоксией плода при адекватном обезболивании родов. Это явление возникает вследствие снижения уровня циркулирующих катехоламинов через небольшой промежуток времени после начала действия регионарного блока, проявляется не всегда и носит временный характер. Какие действия могут предпринять анестезиолог и акушер, проводящие роды? Во-первых, наряду с мониторированием материнской гемодинамики при регионарной анальгезии в родах, следует проводить кардиомониторное наблюдение за состоянием плода (4). Во-вторых, во время действия симпатического блока в родах для предотвращения сдавления нижней полой вены и брюшного отдела аорты с последующим нарушением маточно-плацентарного кровообращения необходимо избегать положения на спине (5).

Далее, вряд ли целесообразно сочетать начало применения окситоцина с первой дозой анестетика.

Что делать при развитии гипертонуса матки, вызванного регионарной анальгезией? По рекомендации профессора Birnbach (Roosevelt Hospital, New York) при развитии брадикардии у плода сразу после выполнения регионарной анальгезии в родах прежде всего необходимо исключить материнскую гипотензию (в этом случае показано внутривенное введение 5-10 мг эфедрина). При брадикардии вследствие гипертонуса матки используется сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг. По другим данным для релаксации матки возможно внутривенное применение нитроглицерина с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 минут (6). 

Экспериментально in vitro было показано, что в условиях инфузии с низкой скоростью через эпидуральный катетер с несколькими отверстиями, функционирует преимущественно проксимальное отверстие (7). Bhavani-Shankar et al. (A68) в группе из 40 рожениц исследовали эпидуральную инфузию 0,125% бупивакаина с фентанилом 2мкг/мл со скоростью 10,5 мл/час и прерывистое введение такой же смеси с помощью автоматического шприца болюсами по 3,5 мл за 1 минуту каждые 20 минут. В работе in vitro скорость введения 3,5 мл/мин обеспечивала функционирование всех отверстий эпидурального катетера (7). При сравнении результатов в группе с прерывистым введением были отмечены более высокие уровни сенсорного и моторного блоков, что потребовало уменьшения дозы анестетика до 7 мл/час (3,5 мл через 30 минут). В свою очередь в группе с постоянной инфузией отмечались болевые ощущения с более высокой оценкой по шкале VAS, которые требовали применения дополнительных болюсов. Авторы приходят к заключению, что возможно в результате большего давления при прерывистом болюсном введении происходит лучшее распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве. Это позволяет уменьшить дозировки применяемых препаратов.

Приведенная выше работа показывает, что предпринимаются шаги к улучшению уже ставшей рутинной методики эпидуральной инфузии низкоконцентрированного раствора местного анестетика и наркотика. Для этого применяется инфузомат нового поколения с возможностью программирования параметров введения. Примером подобного прибора может служить Multifuse B.Braun.

Ранее, несколько исследований при спинальной анестезии в высоких дозах показали, что способ интратекального введения может влиять на распространение местного анестетика (8,9). Mumtaz et al. (A47) в группе из 40 рожениц сравнивали интратекальное применение низких доз (2,5 мг изобарического бупивакаина+25 мкг фентанила) при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии при каудальной или краниальной ориентации иглы Whitacre. В группе с краниальной ориентацией уровень сенсорной блокады был существенно выше. Моторная блокада первоначально была одинакова, но существенно снижалась через 15 минут в той же группе. Авторы пришли к выводу, что ориентация иглы Whitacre оказывает значительное влияние на распространение и продолжительность сенсорной и моторной блокады при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии в родах, проводимой с использованием низких доз. При этом предпочтительной является краниальная ориентация.

Для предотвращения гипотензии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении были предложены различные подходы: смещение матки влево, инфузионная преднагрузка, сдавливающие манжеты на нижние конечности, профилактическое применение эфедрина. Вместе с тем известно, что вследствие меньшей скорости симпатэктомии при эпидуральной анестезии гипотензия менее выражена (10). Также было показано, что уровень спинальной анестезии может быть изменен в пределах 60 минут после введения гипербарического бупивакаина (11). Kaon et al. (A 62) исследовали возможность профилактики гипотензии после введения спинального анестетика (11,25 мг 0,75% гипербарического бупивакаина + 25 мкг фентанила + 250 мкг морфина) при операции кесарево сечение в положении сидя путем медленного, в течение 15 минут, изменения наклона тела. Первоначальный наклон составлял 30° и изменялся на 5° в 1 минуту до достижения уровня блока Т4. Необходимый уровень достигался в течение 15 минут. Этим создавалась скорость развития блока подобная эпидуральной анестезии. Гипотензия определялась как снижение систолического артериального давления на 20% от исходного или менее 100 мм рт ст. Сорок пять пациенток были разделены на 3 группы. В первой анестетик вводился в положении на боку, во второй – сидя, с последующим быстрым принятием горизонтального положения, в третьей – сидя, с постепенным изменением угла наклона стола. В 3-й группе была отмечена меньшая частота развития гипотензии - 50% по сравнению с 64 и 70% и меньшая потребность в эфедрине. Авторы делают вывод, что и частота и тяжесть гипотензии могут быть предотвращены при помощи этой простой методики.

Хотя была показана эффективность предложенной методики по сравнению с контрольными группами, частота возникновения гипотензии 50% далека от идеальной. Интересным было бы сравнение исследуемой группы не только с двумя контрольными спинальными, но и с эпидуральной анестезией. В этом случае можно было бы увидеть, удалось ли авторам создать «медленную» спинальную анестезию, подобную по гемодинамическим показателям эпидуральной.  Следует отметить, что лучшие результаты (гипотензия 0% и 35%) были описаны при проведении спинальной анестезии с профилактической инфузией эфедрина во время кесарева сечения (12,13). 

 References:

  1.  SOAP 31st Annual Meeting. Denver 1999. 

  2.  Am J Obstet Gynecol 1998; 179:150.

  3.  Anesth Analg 1996; 83:742.

  4.  Manual of Obstetric Anesthesia. 2nd Edition. Ed. by G.W. Ostheimer. Churchill Livingstone 1992. p. 225. 

  5.  Anesthesia for Obstetrics. 3rd Edition. Ed. by S.M. Shnider, G. Levinson. Williams&Wilkins 1993. p.401.

  6.  S. Gatt. Uterine relaxation: treatment protocol. www.manbit.com

  7.   Anaesthesia 1988; 43: 876-8.

  8.  Anesth Analg 1997; 84:337-41.

  9.  Anaesthesia 1978; 33: 192-195.

  10.  Anesthesia for Obstetrics. 3rd Edition. Ed. by S.M. Shnider, G. Levinson. Williams&Wilkins 1993. p. 397.

  11.  Acta Anes Scand 1989; 33: 295-7.

  12.  Anesth Analg 1982 Oct; 61(10): 839-42.

  13.  Anaesthesia 1997 Sep; 52(9): 908-13.

Перепечатка без ссылки и упоминания имени автора является нарушением российского и международного законодательства

Revised: июня 02, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.