Выпуск #23 (50) 25 декабря 2001

Содержание
  1. ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
  2. НОВЫЕ СТАТЬИ И КОММЕНТАРИИ
  3. ОБЪЯВЛЕНИЯ

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Выпуск #21 [Богданов А.А.]
http://www.rusanesth.com/obzor.htm 

British Journal of Anaesthesia, vol 88, No 1, 2002
-------------------------- 
Первый номер журнала в новом году (обычно свежий выпуск появляется на месяц вперед) видно в связи именно с Новым Годом имеет не 2 и не 3 редакторских статьи, а целых 4! 
L.E. Leonard et al ("The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete!" pp 1-3) ведет речь о проблемах положения больного при нейрохирургических операциях, а в частности речь идет о положении больного сидя. Такое положение используется при операциях задних отделах шейного отдела позвоночника, задней и боковой черепной ямке. При этом такое положение больного предоставляет значительные преимущества, как например наилучший доступ к центрально расположенным структурам, улучшение церебральной венозной декомпрессии, снижение ВЧД, улучшение дренажа крови и цереброспинальной жидкости. Имеется еще довольно значительное количество положительных моментов. Однако речь, конечно, идет не о положительных сторонах. К сожалению сидячая позиция чревата и рядом осложнений, наиболее значительными и которых является гемодинамическая нестабильность, венозный газовый эмболизм, пневмокефалус, квадриплегия, компрессивная периферическая невропатия.
И хотя имеется значительное количество работ, подтверждающих безопасность такого положения больного, популярность его снижается во времени в основном в связи с боязнью осложнений и возникновением жалоб с судебными исками. Естественно, что в такой ситуации вряд ли кто-нибудь возьмется проводить рандомизированное исследование, сравнивая сидячее положение с положением на спине. Поэтому приходится в оценке ситуации полагаться на ретроспективные исследования. Авторы статьи приводят две работы, одна из которых показала частоту венозного газового эмболизма у больных детского возраста при нейрохирургических операциях 9,3% (что расценивается как низкий показатель) в сочетании с низкой частотой послеоперационных осложнений.
Другая цитируемая работа из клиники Мэйо также оценивала эти показатели у взрослых больных и хотя их частота венозного газового эмболизма выше (28%), клинические результаты в послеоперационном периоде не различались от вышеуказанных.

Авторы считают, что правильная оценка степени риска с точки зрения газовой эмболии, выбор больных, мониторинг позволяют не только минимализировато частоту этого осложнения, но и значительно уменьшить последствия его.

Для специфической диагностики эмболии рекомендуют использовать капнографию, предсердную Допплерографию, эзофагеальный стетоскоп, чрескожное мониторирование РаО2.

Вторая редакторская статья этого номера посвящена менее экзотическим проблемам использования кислорода при проведении планового Кесарева сечения (S.K. Backe et al "Oxygen and elective Caesarean section" pp 4-5). Речь идет о применении кислорода во время использования региональной анестезии для этой операции (хотя следует отметить, что по крайней мере в тех больницах, где пришлось работать мне кислород применяется рутинно в этих ситуациях).

Учитывая тот факт, что корректно проведеный блок – будь то спинальная или эпидуральная анестезия – для данной операции должен обеспечивать анестезию до уровня Т5, что сопровождается значительными нарушениями механики дыхания со снижением дыхательных объемов. Несмотря на это поддержание материнской оксигенации не страдает.

Достаточно давно (еще в 70-х годах) было предолжено применять дополнительный кислород при операциях Кесарева сечения для улучшения состояния плода. Эта практика распространилась довольно широко, хотя убедительных доказательств в ее пользу не имеется. Другими словами, разницы по шкале Апгар у детей, рожденных от матерей дышащих воздухом или воздухом, обогащенным кислородом не имеется, равно как и разницы КЩС у этих детей.

В данном номере опубликована статья Khaw et al, которая доказывает, что при плановых Кесаревых сечениях (ситуация с низким риском для плода) материнская гипероксия сопровождается повышением концентрации свободных радикалов в плазме ребенка. При этом разницы в исходе операции (для ребенка) не было отмечено.

Авторы редакторской статьи считают, что несмотря на полученные результаты, вряд ли произойдет кардинальное изменение общепринятой практики в отношении применения кислорода.

Следующая статья затрагивает достаточно сложную и противоречивую область – переливание крови в критических состояниях (L. McCrossan et al "Blood transfusion in critical illness" pp 6 – 9). Переливание крови для лечения анемии, в том числе и при критических состояниях - достаточно распространенная практика. При этом речь идет об увеличении кислородо-транспортной функции крови. Однако остается большое количество нерешенных вопросов, таких как например связано ли увеличение концентрации гемоглобина с непременным увеличением периферической доставки кислорода?

Длительное время многие исследователи пытались установить соотношение доставка-потребление кислорода при патологических состояниях и найти оптимальные параметры его доставки как при критических состояниях, так и в периоперативном периоде. Однако при этом упор делался в основном на манипуляции СВ при помощи нагрузки жидкостью или инотропной поддержки. Стандартным уровнем гемоглобина был принят уровень 10 г/л. Многочисленные исследования были проведены также для оценки влияния переливания крови на кинетику кислорода в периферических тканях. Интересно, что постоянной находкой было увеличение доставки кислорода к тканям. При этом достаточно редко фиксировали увеличение потребления кислорода тканями. Эти исследования только подливали масла в дискуссии по существованию зависимости между доставкой и потреблением кислорода при патологических состояниях.

Длительное время клиницисты пользовались правилом 10/30, что относится к уровню гемоглобина 10 г/л и гематокрита 30 как пороговых значений для назначения трансфузии. Однако со временем накопились данные, указывающие на неприятные стороны трансфузий (опуская инфекционные осложнения). Их сейчас называют по крайней мере 3:

Трансфузия вызывает лейкоцитоз, клиническое значение которого неясно, но он наверняка может вызывать трудности в диагностическом плане. 
Нарушения микроциркуляции вследствие трансфузии может фактически приводить к ишемии органов, а не к улучшению оксигенации. 
И наконец – иммуносупрессия вследствие переливания крови, что может иметь клинические последствия. 
Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных вышеупомянутым вопросам, имеется на удивление небольшое количество работ на тему переносимости анемии больными в критических состояниях. Многие авторы в результате работ на животных заключили, что не столько уровень гемоглобина, сколько размер кровопотери является определяющим фактором. При этом они указывают, что хирургические больные достаточно хорошо переносят анемию до 6 г/л при условии, что кропотеря не превышает 500 мл.

При каком уровне гемоглобина риск анемии перевешивает риск переливания? Другими словами – когда переливание крови оправдано?

Попытка ответить на этот вопрос была предпринята 2 года назад, когда было проведено исследование TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care). Результаты этого канадского исследования следующие: рестриктивная политика трансфузий (триггерная концентрация гемоглобина – 7 г/л с поддержанием его на уровне 7-9 г/л) в противовес либеральной (триггер – 10 г/л, уровень – 10 – 12 г/л) у больных с критическими состояниями показывала уклон в сторону лучших показателей 30-дневной летальности в первой группе, что сопровождалось значительным снижением госпитальной летальности, лучшими показателями индекса полиорганной дисфункции и сердечно-сосудистых осложнений при соответствующем снижении частоты трансфузий. Соответственно, рестриктивная политика трансфузий рекомендуется к широкому применению. Авторы редакторской статьи все же острожно замечают, что наверное проще и безопаснее несколько снизить порговые значения для трансфузии, нежели принимать к практическому применению полную рестриктивную тактику.

И наконец последняя редакторская стаья этого номера написана J. Nolan ("Airway management in the emergency department" pp 9 – 11) посвящена вопросам поддержания проходимости дыхательных путей в приемном покое. Речь в ней идет о дилемме, заключающейся в том, что во многих развитых странах (США, Канада, Австралия) интубация трахеи в применом покое производится врачом приемного покоя (там это отдельная и очень серьезная специальность). С другой же стороны это по мнению многих процедура, которую должен выполнять опытный с этой точки зрения специалист, которыс является анестезиолог. Суть спора – вызывать ли постоянно анестезиолога для этой цели (что не всегда возможно – чаще всего анестезиолог занят) либо сконцентрировать усилия на улучшении тренинга врачей приемных покоев именно с точки зрения интубации.

Возвращаясь к статьям, опубликованным в этом номере, внимание привлекает уже упоминавшаяся работа E.A. Harrison et al ("The sitting position for neurosurgery in children : a review of 16 years’ experience" pp 12-17). Авторы на основании изучения опыта Great Ormond Street Hospital за период 1982 по 1998 год пришли к заключению, что сидячая позиция в детской нейрохиругии является достаточно безопасной для применения.

Опять же уже упоминавшаяся статья K.S. Khaw et al ("Effects of high inspired oxygen fraction during elective Caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxydation" pp 18 – 23) рассматривает влияние повышенной оксигенации при плановом кесаревом сечении на оксигенацию матери и плода плюс на пероксидацию липидов. Заключение – дополнительное введение кислорода матери сопровождается умеренным повышением содержания кислорода в крови матери и плода, однако также повышает свободно-радикальную активность плазмы в обоих случаях. Интересно бы получить дополнительную информацию по клиническому значению приведенных даных.

Необычная работа опубликована Y.P.Leong et al ("Extreme value theory applied to postoperative breathing patterns" pp 61-4), которые применили теорию экстремальных значений (одна из статистических методик) для анализа параметров дыхания (в данном случае – интервалов вдох-выдох и ЧСС) для прогнозирования апноэ. Вывод – невозможно предсказать апноэ на основании анализа только ЧСС.

На мой взгляд интересная работа представленаR. Venn et al ("Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid chalenge on duration of hospital stay and periopeartive morbidity in patients with hip fractures" pp 65-71), изучавшими влияние инфузионной терапии на длительность госпитального лечения и его исходы у больных с переломами шейки бедра. Авторы пришли к выводу, что инвазивный мониторинг (прямое измерение АД и ЦВД) в сочетании с инфузионной терапией под контролем ЦВД, включая болюсы коллоидов, сопровождался улучшением результатов оперативного лечения в виде сокращения времени до выписки.

Серьезная обзорная статья этого номера написана M. Zaugg et all ("Modification of ?-adrenergic receptor subtype activities in perioperative medicine : mechanisms and sites of action" pp 101-23) и посвящена вопросам модификации активности ?-рецепторов в периоперативном периоде. Весьма солидное исследование, опубликованное вместе с диаграммами и клиническими выводами.

В разделе «Случаи из практики» представлен клинический случай A.M. McGee et al ("Skin necrosis following injection of non-steroidal anti-inflammatory drug" pp139 – 40), в котором авторы описывают два случая некроза кожи после интраоперационного применения внутримышечной инъекции в одном случае кетопрофена (Оруваил), и еще в одном – диклофенака (Волтарол). Анализируя случившееся авторы заключают, что при проведении внутримышечных инъекций во время операции вполне возможно случайное подкожное введение препарата (как и случилось в описываемых случаях), что может привести к некрозу коже и даже септическим состояниям.

В разделе «Переписка» мое внимание привлекло письмо C. Vergese et al ("Is it safe to artificially ventilate paralised patients through laryngeal mask?" pp 149-151). Автор (кстати, один из крупных специалистов по ларингеальной маске) комментирует редакторскую статью, посвященную вопросам применения ларингеальной маски для ИВЛ. Кратко суммировать его довольно обширное письмо можно следующим образом: вентиляция с применением мышечных релаксантов через ларингеальную маску при плановых операциях вполне возможна и не сопровождается повышенным риском аспирации желудочного содержимого. Ситуация еще более приемлима при использовании новой модификации ларингеальной маски ProSEAL. Подчеркиваю – речь идет об использовании ларингеальной маски при ПЛАНОВЫХ операциях. Только в отдельных случаях сердечно-легочной реанимации ларингеальная маска использовалась для вентиляции при невозможности интубации при полном желудке. Должен сказать, что во многих случаях плановой хирургии (в основном гинекогии) я практически ежедневно использую ларингеальную маску для вентиляции – никаких нежелательных последствий я не наблюдал. Тем не менее, рекомендовать ее для например лапаротомии я бы не стал, равно как и для экстренной хирургии с полным желудком. 

Anaesthesia vol 56, No 12, December 2001
------------------------ 
Последний номер прошлого года открывается редакционной статьей, посвященной проблемам сепсиса (T. Hoth et al "Activated protein C: the cure for sepsis – again?" pp 1133 – 1135). Авторы указывают, что 10-15% всех больных в отделениях интенсивной терапии страдают от сепсиса, при этом у 70% всех больных в таких отделениях развивается SIRS. Несмотря на тот факт, что сепсис как ведущая проблема в интенсивной терапии общепризнан и научно-практическим разработкам на эту тему уделяется большое внимание, сепсис, SIRS и септический шок остаются ведущей причиной летальности в группе больных в отделении интенсивной терапии. 
В настоящее время полагают, что все три вышеуказанных состояния развиваются в результате гиперэргического ответа на инфекционный или воспалительный раздражитель, что первоначально проявляется активацией нейтрофилов и эндотелиальных клеток. Увеличивается сосудистая проницаемость, что ведет к образованию тканевого отека. Изменяется реология крови со снижением эластичности эритроцитов и лейкоцитов. Гладкие мышцы сосудов и миоциты в свою очередь теряют способность к адекватному сокращению в результате воспалительных изменений. Наблюдается снижение системного периферического сопротивления, не отвечающего на введение вазопрессоров, снижение сердечного комплайенса, хотя у больных, у которых шок не развивается эти изменения компенсируются увеличением сердечного индекса.

Лечение этого состояние остается в основном направленым на поддержку гемодинамики и лечение инфекции, то есть антибиотики и инотропы являются основой терапии этого состояния. Многочисленные исследования, предлагавшие новые методики лечения (ингибиторы цитокинов, блокаторы продукции оксида азота и тому подобное) не привели при более подробном рассмотрении к снижению летальности от сепсиса и к нему относящихся состояний.

Недавно опубликованные исследования по применению человеческого рекомбинантного активированного протеина С, похоже, являются исключением из общего правила. Недавно проведенное исследование по применению Drotrecogin alfa Активированный протеин С) первоначально планировалось провести на 2280 больных, однако уже после 1520 пациентов исследование было остановлено, так как предварительный анализ показал снижение летальности в группе с протеином С.

Положительные стороны этого исследования заключаются в использовании большого количества больных, популяция которых болы достаточно гомогенна. Недостаточноть протеина С была продемонстрирована у 87,6% больных. Применение активированного протеина С сопровождалось существенным снижением уровня продуктов деградации фибриногена и интерлейкина-6, что как полагают является признаком снижения системного воспаления.

Предполагаемый механизм действия препарата тесно связан с патогенетическими механизмами развития сепсиса, а конкретнее – связью между воспалительным и коагуляционными механизмами. Воспалительные цитокины активируют коагуляцию и угнетают фибринолиз. В свою очередь, основной медиатор коагуляции – тромбин – активирует (или принимает участие) во многих воспалительных процессах. Протеин С в свою очередь способствует фибринолизу, угнетает тромбообразование и воспалительные реакции. По мнению многих специалистов именно дефекты в активации пртеина С в его активную форму и ведут к развитию сепсиса.

Авторы статьи отмечают, что хотя данная публикация действительно привлекает внимание к новому и похоже эффективному методу лечения сепсиса, все же остаются некторые вопросы.

Так в исследовании оценивался период выживаемости в 28 дней, поэтому отдаленные эффекта применения препарата неясны. Далее, хотя число побочных реакций было небольшим, все частота серьезных кровотечений в группе с протеином С была выше (3,5% против 2,0%). Кроме того большое число больных было исключено их исследования согласно протоколу его (в частности больные с печеночной, почечной недостаточностью, панкреатитом), то есть именно тойнруппой больных, которые составляют значительную часть пациентов в отделении реанимации.

Тем не менее, результаты исследования показывают, что применение препарата сопровождается явным улучшением результатов лечения и это серьезно обнадеживает.

Интересная работа (M. Garfield et al "Seasonal variation in admision rates to intensive care units" pp 1136-40) рассматривает сезонные вариации поступления больных в отделение реанимации. Данные за последние 8 лет, включающие более 16 000 больных указывают на четкое увеличение числа поступлений в зимний и летний периоды. При этом наибольшее число поступлений было в декабре, на 30% больше, чем в наиболее «тихом» месяце – феврале. Аналогичный пик госпитализации наблюдался летом, однако размеры его меньше, чем зимой.

Работа из Нидерландов (M.S. Arbous et al "Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors" pp 1141-1153) посвящена анализу факторов риска при анестезии приводящих к летальному исходу. Результаты довольно интересны. На основании анализа более 860 000 анестезий, в течение которых было 811 смертей (8,8 на 10 000 анестезий), авторы указывают на следующие факторы, по их мнению связанные с летальным исходом. Прежде всего, 52% всех летальных исходов были связаны с сердечно-сосудистыми осложнениями, 48% - со всеми остальными проблемами. Неадекватная предоперационная подготовка больных связана с 25% летальных исходов. При вводном наркозе наиболее важными факторами были выбор методики анестезии (15%) и действия анестезиолога (7%). Во время поддержания наркоза наиболее значимым фактором была коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы (36%), вентиляции (10%), мониторинга (10%). В послеоперационном периоде мониторинг являлся наиболее значимым из всех факторов.

Интересно, что человеческий фактор (или ошибка врача) составила 75% (!) всех смертных исходов, организационные факторы – 40%!

Использование ксенона – как полагают, следующего нового летучего анестетика – и его влияние на церебральный и органный кровоток рассматривается в работе M. Schmidt et al ("Cerebral and regional perfusion in pigs during xenon anaesthesia" pp 1154-59). Авторы в экперименте на животных с испоьлзованием микросфер показали, что органный кровоток при использовании ксенона практически не меняется, однако отмечается значительное увеличение церебрального кровотока, что по мнению исследователей делает препарат небезопасным в ситуациях, когда имеется повышение ВЧД.

Неожиданная работа из Японии, где авторы (M. Kuri et al "Evaluation of diagonal earlobe crease as a marker of coronary artery disease: the use of this sign in pre-operative assessment" pp 1160-62) исследовали корреляцию между диагональной складкой на мочке уха и частотой ишемии миокарда. На основании резильтатов исследования 530 пациентов они пришли к выводу, что такая корреляция существует вдовольно высокй степени, особенно у больных старше 70 лет. Помнению авторов, такая информация может быть полезной при обледовании экстренных больных, когда имеется лимитированный анамнез. Однако результаты исследования возможно ограничены этнической группой (Япония).

S. Kampe et al ("Comparison of continuous epidural infusion of ropivacaine and sufentanil with intravenous patient-controlled analgesia after total hip replacement" pp 1189-93) сравнивал длительную инфузию ропивакаина с суфентанилом и внутривенную аналгезию пиритрамидом после артропластики тазобедренного сустава. Результаты исследования показывают, что при использовании эпидуральной аналгезии наблюдалось значительно лучшее качество аналгезии с меньшим количеством побочных эффектов, чем при внутривенном введении опиатов.

M. Saghaeli et al ("Prediction of prolonged laryngoscopy" pp 1198-201) попытались найти факторы, коррелирующие в продленной ларингоскопией (читай – трудной интубацией). Результаты их работы, основанной на изучении 6 показателей (вес более 80 кг, способность высунуть язык менее 3,2 см, открытие рта менее 5 см, длина верхних клыков более 1,5 см, Малампатти класс более 1, разгибание головы менее 70°) позволяют утверждать, что наличие 3 и более из вышеуказанных признаков позволяют предсказать продолжительную ларингоскопию с чувствительностью 0,72 и специфичностью 0,91. 

Вернуться

НОВЫЕ СТАТЬИ И КОММЕНТАРИИ

Практический взгляд на проблему катетерных инфекций
http://www.rusanesth.com/Genan/st_11_4.htm
Масчан А.А.
Д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ Детской Гематологии МЗ РФ

Развитие современных высоких технологий в медицине - гематологии, онкологии, неонаталогии, кардиохирургии и интенсивной терапии было бы немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа. Современные материалы, правильная техника постановки и ухода делают возможным многомесячное и, если необходимо, многолетнее стояние катетеров. Одним из самых частых осложнений катетеризации вен являются катетерные инфекции (КИ), т.е. инфекционные осложнения, связанные либо с самой процедурой катетеризации, либо с последующим использованием катетера. Катетерные инфекции не только серьезно осложняют и удорожают лечение, но и зачастую представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. Данные зарубежной статистики в отношении частоты КИ крайне противоречивы от 0,6 до 36 эпизодов на 1000 дней стояния катетера. Известна и другая цифра - 75% удаленных катетеров, при подозрении на инфицирование, оказываются неинфицированными при последующем микробиологическом исследовании.

Вернуться

ОБЪЯВЛЕНИЯ
Уважаемый доктор! 
Приглашаем Вас принять участие в научной конференции

"Современные аспекты регионарной анестезии и обезболивания в акушерстве"

Доклады :
1. Шалина Р.И., д. м.н., проф. каф. акушерства и гинекологии РГМУ, заслуженный врач РФ
"Эпидуральная аналгезия в обезболивании родов".
2.Галина Т.В., к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии РГУ дружбы народов им. Патриса Лумумбы.
"Патофизиологические и психологические последствия болевого синдрома в родах. Взгляд акушера".
3.Штабницкий А.М., к.м.н., зав. отд. анестезиологии Центра планирования семьи и репродукции № 1
"Особенности проведения эпидуральной аналгезии в родах".
4.Эпштейн С.Л., к.м.н., зав. отд. анестезиологии ГКБ №7
"Преимущества эпидуральной анестезии и аналгезии в акушерстве. Взгляд анестезиолога."

Конференция состоится 14 сентября 2001 года в конференц-зале Поликлиники №1 МЦ УДП РФ по адресу : 
Грохольский пер., д. 31
(м. "Проспект Мира", "Комсомольская", "Сухаревская").
Начало конференции в 15:30

Представительство компании
"АстраЗенека ЮК Лимитед",
Великобритания
тел. 799 56 99 
Вернуться
На сервере принимаются для публикации статьи в формате Word 6,0 - 2000 и программы по анестезиологии, интенсивной терапии, реанимации (архив должен занимать не более 1 Мб). Если программа занимает более 1 Мб, то сначало необходимо связаться с admin@rusanesth.com
Высылать статьи и программы на адрес archiv@rusanesth.com


Все права защищены (с) 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер