Новости - выпуск 2

Ф. Майкл Ферранте как то писал, что в широком смысле слова концепция PCI  - patientcontrolled analgesia (АКП – аналгезия контролируемая пациентом) представляет собой концептуальную основу назначения анальгетиков. В широком смысле концепция PCI не ограничивается одним классом обезболивающих средств и одним путем их введения.
В подтверждение сказанному
Rawal at al. ( 1) предлагается методика регионарной анестезии управляемой пациентом на дому.  Несмотря на назначение анальгетиков, многие из амбулаторных пациентов уже в домашних условиях испытывают умеренно или даже резко выраженный болевой синдром. Наиболее часто эта проблема возникает у больных, подвергающихся артроскопии, операциям на костной системе и молочной железе, а также грыжесечению. Местная инфильтрация анестетика в операционную рану является эффективным и безопасным методом анестезии, однако анестезия длится лишь несколько часов. Недавно в литературе появилось описание новой методики, позволяющей больному самому назначать себе местный анестетик. Данная методика заключается в следующем: в различных участках тела в зоне операции хирургом подкожно на глубину 4-5 см туннелируется тонкий (22G) эпидуральный катетер с множественными отверстиями; катетеры для плечевого сплетения устанавливаются анестезиологами. Вслед за этим катетер подключают к небольшой (массой 80 - 130 г после заполнения), одноразовой инфузионной системе, содержащей 50-100 мл бупивакаина. Концентрация и объем местного анестетика зависят от места располо­жения катетера и вида операции. Простая проце­дура закрытия и открытия клапана системы дозирования инфузии позволяет больному назначать себе необходимую дозу местного анестетика (обычно 5-10 мл). Когда потребность в анальгезии отпадает, больной самостоятельно удаляет кате­тер и уничтожает систему для инфузии. Предварительно пациент получает информацию о правилах пользования этой системой и о необходимости соблюдения гигиены вокруг катетера. На следующий день после операции врач по телефону собирает у больного анамнез, касающийся оценки болевого синдрома, работы инфузионной системы и применения анальгетиков, а также интересуется насколько пациент удовлетворен качеством анестезии. Перед началом использования методики аутоанальгезии на дому она была апробирована на больных, находящихся под контролем среднего медицинского персонала в стационаре.
Качество анальгезии 90 (91,8%) больными трактовалось как отличное, 5 (5,1%) - как адекватное и 3 (3%) - как плохое. Семь больных не использовали инфузионную систему, так как у них достаточная глубина анальгезии была достигнута после введения местного анестетика в конце операции, и в послеоперационном периоде болевой синдром был не выражен. Наступление анальгезии отмечалось через 5 мин. после введения препарата, ее продолжительность варьирова­ла от 2 до 8 ч. Большинство больных в послеоперационном периоде осуществляли 2 - 4 введения местного анестетика. В ходе применения аутоанальгезии не было зафиксировано инфекционных и прочих осложнений, удовлетворенность больных данной методикой была высокой. Тем не менее. Для дальнейшей оценки эффективности анальгезии, исключения риска возникновения инфекционных осложнений и разработки показаний к использованию данного метода, управляемая больным в домашних условиях анальгезия требу­ет проведения дополнительных клинических исследований.
Мне кажется, что в данном случае наиболее приемлемым анестетиком является ропивакаин
Naropin (ASTRA). Бупивакаин, как известно, самый токсичный местный анестетик. Нет гарантии, что пациент, страдая от невыносимой боли не введет себе дозу превышающую максимально допустимую с последующим развитием токсической реакции. Известен факт, что развитие токсичности ЦНС при введении ропивакаина лечится легче, чем при введении бупивакаина. Исследования на животных показали, что ропивакаин быстрее выходит из зоны натриевых каналов миокарда, чем бупивакаин, что обусловливает меньшую кумуляцию препарата в миокарде, менее выраженную блокаду натриевых каналов, меньшее влияние на частоту СС и меньшую кардиотоксичность по сравнению с бупивакаином.
Исследования на крысах показали, что для достижения первых симптомов системной токсичности необходима значительно большая концентрация ропивакаина, чем бупивакаина.
Исследования контрактильности миокарда проведенные на изолированных сердцах гвинейских свинок, опущенных в раствор МА показало, что при использовании раствора бупивакаина снижение контрактильности наблюдалось в 95% случаев, а с ропивакаином в 24% случаев.
Предварительное исследование у 12 взрослых добровольцев показало, что переносимость ропивакаина на 25% лучше, чем бупивакаина. В этой же группе первые симптомы со стороны ЦНС появились при концентрации в плазме 0,3 мг/л бупивакаина, а при использовании ропивакаина 0,6 мг/л. (2)
Форма выпуска ропивакаина –
polybag объемом 100 и 200 мл очень удобна для использования в данной методике и не требует дополнительной расфасовки.    

  1. Rawal N, Hylander J, Allvin R, Hallen J, Axelsson K, Amilon A, Libergan G. Postoperative patient controlled regional analgesia at home. Proceeding of American Society of Regional Anesthesia 22” annual meeting. Atlanta, USA, April 10 – 13 1997. 

  2. Geoffrey T. Tucker, Bpharm, PhD, FFPM (Hon), American Journal of Aneathesiology, 8, 8 – 13, 1997 

 29.05.99
В последнее время в литературе снова поднята тема сравнения безопасности регионарной и общей анестезии. Отмечается общая тенденцию к увеличению количества оперативных вмешательств под регионарной анестезией, но все - таки проводниковая анестезия не получила широкого признания и используется спорадически. Связано это с тем что, хотя серьезные осложнения встречаются не часто, например, в исследовании Общества Франкоговорящих детских анестезиологов была отмечена общая низкая частота осложнений регионарной анестезии 0,9% - 23 случая на 24409  от общего количества анестезий, среди анестезиологов, существует заметное беспокойство по поводу медицинской и правовой безопасности регионарной анестезии. Общее мнение о том, что осложнения, вызванные регионарной анестезией с большей вероятностью приведут к судебному разбирательству, чем осложнения вызванные общей анестезией, получило подтверждение в исследовании закрытых судебных исков. Наиболее часто судебные иски были вызваны осложнениями во время спинальных (35%), эпидуральных (26%) и аксиллярных (20%) блокад.
Morray et al. проводили закрытое исследование пациентов в рамках ASA с 1985 по 1991 год и обнаружили, что общее количество претензий составило 2400, включая 238 (10%) педиатрических. В 50% (против 35% у взрослых) случаев претензий предъявлялись по поводу смертельного исхода; регионарная анестезия проводилась лишь у 7 детей. Fow et al. выявили 160 осложнений, включенных в Австралийское Мониторинговое исследование осложнений, обнаружены осложнения при проведении 83 эпидуральных анестезий, 42 спинальных анестезий, 14 анестезий плечевого сплетения, 4 внутривенных регионарных анестезий, 3 анестезий глаза и 14 местных инфильтрационных анестезий. Среди причин циркуляторных осложнений почти всех анестезий (кроме блокады плечевого сплетения) были отмечены 24 случая неправильного использования лекарственных средств, из которых 10 идентифицированы как «неправильный выбор препарата» и 4 случая как «неправильное использование правильно выбранного препарата» Все другие причины отнесены к специфическим осложнениям региональной анестезии. 

Причины смерти от общей анестезии, как правило, остаются те же: аспирация желудочного содержимого, дыхательная обструкция, лекарственная передозировка, неадекватное наблюдение за стажерами, недостаточное послеоперационное наблюдение, недостаточный мониторинг, ошибочное введение лекарств.  

 Таб. 1. Причины анестезиологической летальности и церебральных нарушений на основании 750 случаев.    

Обстоятельства

Сопутствующие заболевания 

14% 

Неизвестные причины 

6% 

Медикаментозная чувствительность 

5% 

Гипотензия / кровопотеря 

4% 

Печеночная недостаточность в связи с применением галотана 

3% 

Гипертермия  

2% 

Эмболии 

2% 

Ошибки

  

Технические неисправности 

43% 

Недостатки послеоперационного наблюдения 

9% 

Передозировки  

5% 

Неадекватная предоперационная оценка 

3% 

Ошибки при введении медикаментов 

1% 

Ошибки анестезиолога 

1% 

Даже из приведенных здесь цифр видно, что причины приводящие к летальному исходу и осложнения при проведении общей анестезии значительно обширнее, чем при проведении регионарной анестезии. Четкое, соблюдение протоколов и техники проведения регионарного блока , сводит на нет все осложнения. Такие протоколы, широко представлены в литературе.
Например, Б. Даленс рекомендует следовать 5 правилам безопасной инъекции при проведении блока. 

1.Аспирационный тест перед введением местного анестетика
2.Тест доза (1 мл) с адреналином 1 : 200 000 ( при отсутствии противопоказаний к адреналину)
3.Медленная скорость введения (60 – 120 сек.) 
4.Повторение аспирационного теста во время введения местного анестетика 
5.Немедленное прекращение введения местного анестетика при наличии аномального сопротивления. 

Также, есть определенные, четко разработанные и ставшие стандартом, но забываемые анестезиологами правила. Например, если тест доза попала в сосуд, то спустя 30 – 60 сек. частота сердечных сокращений увеличивается на 20%. При инъекции в субарахноидальное пространство в течение 3 мин. разовьются симптомы спинномозговой анестезии. Чтобы избежать токсического воздействия анестетика при повторных введениях в эпидуральное пространство, есть правило – «время двухсегментарной регрессии», т.е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома). При истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика.

На протяжении 5 лет использования блокад периферических нервов в нашей клинике, было зафиксировано всего 1 осложнение - плексит, после проведения продленной блокады плечевого сплетения. Однако, случай спорный,  ибо длительность наложения жгута на плечо во время операции составила - 1 час 15 мин., что также могло явится причиной плексита.  

Revised: июня 02, 2011
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.