ВЫПУСК 3

К сожалению, вопрос, который был предложен анестезиологам в разделе новости, оказался без ответа. Придется отвечать самому. Итак, вопрос –

«Вчера крепко наехали твои коллеги педиатры с детскими реаниматологами на тему влияния маркаина, который в принципе кардиотоксичен на скомпрометированное сердце новорожденного и затруднение реанимационных мероприятий, как минимум, а максимум - стимулирование ухудшения состояния с остановкой. Ты что нибудь об этом слышал?".

Позволю себе, немного напомнить коллегам некоторые положения, ставшие стандартом при обезболивании в родах. Идеальный местный анестетик, применяемый в акушерстве, должен иметь следующие свойства – безопасность для матери и плода, достаточную аналгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Исходя из фармакологических свойств, наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В опубликованной литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применяется в 0,25 – 0,5% концентрации. Однако, эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения шприцов и в 3 раза частоты задне – затылочного предлежания.

Доказано, что низкие концентрации бупивакаина более безопасны и в то же время обеспечивают эффективную селективную анальгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов. И следовательно, не увеличивают показаний к наложению щипцов. В настоящее время 0,125% бупивакаин считается препаратом выбора для обезболивания в родах, так как он не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Методика применения большого объема и малой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Бупивакаин используется в 0,125% концентрации с добавлением адреналина 1:800000.

Существует много достоверных и точных доказательств полезности устранения боли и беспокойства в ходе родов. Хорошее состояние плода поддерживается стабилизацией физиологии матери в ходе родов, уменьшением потребления кислорода, увеличением напряжения кислорода в артериальной крови матери, снижением ацидоза и уменьшением выброса катехоламинов. Наилучшие условия обезболивания, особенно для плода с высоким антенатальным риском, обеспечиваются регионарной анальгезией. Установлено, что региональная анальгезия является методом выбора при тазовом предлежании и многоплодных родах.

Итак, понятно, что одним из важнейших элементов обезболивания во время родов, позволяющим максимально обеспечить комфортное состояние плода, особенно с какой либо патологией – это регионарная анестезия. Так как влияет бупивакаин на состояние новорожденного? Конечно, существуют отличия в фармакокинетике местных анестетиков в отношении новорожденных, детей первого года жизни и взрослых пациентов. Дети, включая новорожденных, способны метаболизировать все клинически используемые местные анестетики. Риск системной токсичности нельзя прямо связывать с возрастными особенностями фармакокинетики: низкая связываемость с белками у новорожденных и младенцев ведет к увеличению свободной фракции препарата, но объем распределения у них значительно выше и обычно, пиковые плзменные концентрации ниже, чем у взрослых. С другой стороны, поскольку среднее время полувыведения местных анестетиков увеличено, существует риск аккумуляции при повторных введениях или, по крайней мере, пролонгирования эффекта у новорожденного и грудного младенца. Очевидно, что врожденные пороки сердца с право – левыми внутрисердечными шунтами требуют уменьшения общей дозы местного анестетика, потому что, легкие секвестрируя до 80% внутривенно вводимого препарата, снижают таким образом артериальную концентрацию.

У новорожденных симптомы нейротоксичности включают судороги, гипотензию, остановку дыхания и циркуляторный коллапс, при отсутствии ранних симптомов (сонливость, мышечные фасцикуляции и др.). Все используемые в клинической практике местные анестетики для выполнения регионарной анестезии у рожениц имеют весьма умеренный эффект на новорожденного, который в основном ограничивается гипотонией. Неонатальная депрессия чаще отмечается при использовании более кумулятивных препаратов лидокаина и мепивакаина, а не после назаначения длительно действующего бупивакаина.

Судороги у новорожденных, возникают при достижении плазменной концентрации бупивакаина от 5,4 до 10,2 мкг/мл. Такие плазменные концентрации редко, но наблюдались некоторыми авторами после продленной инфузии препарата через каудальный доступ, но трудно предположить, что достигнуть такой плазменной концентрации у плода, можно вводя стандартные дозы бупивакаина во время родов матери.

Токсические плазменные концентрации бупивакаина у взрослых составляют 1,6 – 2 мкг/мл. Эти данные, в связи с отсутствием достоверных данных о токсической концентрации бупивакаина у детей – приняты , как универсальные для всех возрастных групп. Однако, ряд авторов, сообщили о значительно более высоких концентрациях без симптомов токсичности у новорожденных.

Новорожденные и дети до 3 - х лет жизни имеют несовершенный метаболический путь лекарственных веществ и значительно сниженный кровоток через печень. Концентрация белков, которые связывают лекарственные вещества ( альбумин и альфа-1-гликопротеин ) значительно снижен у новорожденных . Поэтому системный токсический эффект может произойти более легко при назначении амидных препаратов, особенно бупивакаина. Это не касается МА группы эстеров ( тетракаина ), которые метаболизируются плазменной холинэстеразой. Несмотря на то что у детей до 6 мес. жизни количество этого фермента состовляет половину этого количества у взрослых, элиминация МА не задерживается и эффект не пролонгируется.

Особой клинической проблемой является проникновение локальных анестетиков через плаценту. Принято считать, что эти препараты преодолевают плацентарный барьер в силу процессов пассивной диффузии. Однако скорость и степень диффузии значительно варьируют у разных препаратов и прямо коррелируют со степенью их связывания с белками крови матери. Соотношение уровней бупивакаина и этидокаина в пупочной вене к уровню в материнской крови (Пв/М) самое низкое, в то время как связывание с белками у этих анестетиков самое высокое. У прилокаина отмечены самые высокие показатели Пв/М при самом низком его связывании с белками крови.

Таб.1 Взаимосвязь емкости белкового связывания, соотношение плазма/эритроциты и распределение плод/мать у разных местных анестетиков

Препарат

Емкость белкового связывания,%

Соотношение плазма/эритроцит

Соотношение плод/мать

Прилокаин

55

0,88

1 – 1,8

Лидокаин

64

1,34 – 2,1

0,52 – 0,69

Мепивакаин

77

2,6

0,69 – 0,71

Этидокаин

94

7,5

0,14 – 0,35

Бупивакаин

95

7,8

0,31 – 0,44

И еще, W.D.Writer, сравнивая эффективность ропивакаина и бупивакаина при операции кесарево сечение, вводил 150 мг (30 мл) 0,5% ропивакаина и 0,5% бупивакаина. Средняя максимальная плазменная концентрация Ропивакаина состовляла 1,3 мг/л, а бупивакаина 1,1 мг/л. Все новорожденные родились при нормальных показателях шкалы Апгар и NACS и у всех отмечались нормальные показатели КЩС. Интересен тот факт, что средняя плазменная концентрация ропивакаина в 2 раза превышала концентрацию бупивакаина, но была ниже той пороговой концентрации, при которой возникают симптомы токсичности ЦНС.

Думаю, что патология сердечно – сосудистой системы плода, если она конечно диагносцирована, не является противопоказанием для проведения эпидуральной или спинальной анестезии в родах. Но хочу отметить, что это мое сугубо личное мнение и оно не является руководством к действию. Данную проблему необходимо обсуждать, исследовать, а потом уже делать какие – либо выводы. Поэтому и не снимаю вопрос из рубрики "Новости" и надеюсь, что вскоре услышу ваше мнение по этому поводу.

 С уважением,
Лешкевич Александр
anesth@rusanesth.com

Литература:

1. Послеоперационная боль. Под редакцией Ф.Майкла Ферранте. Москва. Медицина. 1998
2. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. (Освежающий курс лекций, пер. с англ. 5 - ый выпуск) под. ред. проф. Э.В. Недашковского.
3. Neonatal outcome and mode of delivery after epidural analgesia for labour with ropivacaine and bupivacaine: a prospective meta - analysis. W.D.Writer and all. (Br.J.Anaesthesia.1998;81:713 - 717)

Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.