Выпуск # 9  
Здравствуйте уважаемые посетители!

В знаменитой фидошной эхе fido7.su.an-cr.care проходят очень интересные дискуссии. Некоторые выдержки из этих дискуссий, с позволения авторов хотелось бы прокомментировать.

Юрий Моисеенко Yuriy.Moiseenko@p15.f129.n5010.z2.fidonet.org 

анестезиолог-реаниматолог,Челябинский Областной Пульмонологический Центр.

 

Какую целевую концентрацию Пропофола держат у вас при лапароскопической

холецистэктомии. У меня есть подозрения, что Astra-Zeneca дает завышенные

величины. При концентрации в крови Фентанила 2-3 нг/мл моим больным

хватало концентрации Пропофола 1.4-1.5 мкг/мл. Очень редко (при более

травматичных случаях) приходилось доводить до 2-2.25 мкг/мл.

 

Constantine SEMENCHUK Constantine.SEMENCHUK@p57.f22.n4621.z2.fidonet.org

У меня практически получается идти с 0.2-0.5 мг\кг\мин. Я начинаю анестезию с введения 3-4 мкг/кг Фентанила, через 5 минут индукция 1,5-2 мг/кг Пропофола + постоянная инфузия 0,1 мг/кг/мин.

Перед началом хирургических манипуляция TC (target concentration)

доводится болюсами 10-20 мг до 1.5 мкг/мл. TC рассчитывается программой

IVA-SIM (рекомендую - у тебя наверняка есть в операционной компьютер).

Так вот, при TC Фентанила 2-3 нг/мл достаточно TC Пропофола 1,3-1,5

мкг/мл. Hа практике это выливается в снижении скорости инфузии Пропофола

через некоторое время после начала лапароскопической холецистэктомии до

80-75 мг/кг/мин -- с нашими хирургами у женщин 50-60 кг мне хватает на

операцию 1 фл Пропофола 50 мл. Еще больше снизить его расход (и попутно

достигнув ряд положительных моментов) можно при комбинировании Пропофола с малыми дозами Кетамина.

Не буду спорить с докторами о необходимых дозах пропофола для ИЦК - инфузии у взрослых пациентов. Может быть и действительно такие низкие дозы в комбинации с фентанилом и кетамином дают достаточную седацию. Но в силу того, что дети очень сильно различаются по массе и приходиться иметь с дело 15 летними подростками, которые по своим весо - ростовым показателям часто превосходят взрослых, то могу сказать, что мы как правило, при проведении ТВА даем большие дозы дипривана, на индукцию от 6 до 12 мг/кг, поддержание также проводим дозами не менее 4 - 6 мг/кг/час - и очень часто такой дозы бывает недостаточно и приходиться увеличивать до 10 - 12 мг/кг/час. Конечно, если проводить операцию на самостоятельном дыхании - все это приводит к угнетению дыхания и приходиться проводить вентиляционную поддержку, ИВЛ через ЛМ, как правило, если ребенок не интубирован.

В принципе, если пробежаться по литературе, то разница в рекомендуемых дозах пропофола у всех авторов очень различна. АстраЗенека сознательно завышать дозы не будет. Это фирма, которая дорожит своим авторитетом и непроверенных рекомендаций давать не будет. Перед тем как препарат выходит в продажу, проводятся широкие многоцентровые клинические испытания в больших медицинских центрах - результатом испытаний и является разработка адекватных и безопасных режимов использования препарата.

Другое дело генерики. которые пришли на рынок, я например столкнулся с проблемой, что дозы "рекофола" необходимые для достаточной седации у детей, значительно выше, чем при использовании "дипривана". Это мое субъективное ощущение или действительно это так ? Если у кого - нибудь есть мысли по этому поводу, напишите.

Однажды 04 апреля 2000 года в 23:34:36 A. Богданов написал:

Просто проходя мимо не могу не сообщить, что в Англии, и по моему США,Канаде, Австралии и так далее применение пропофола у детей младше 3 лет противопоказано. Это связано в основном с летальными исходами, описанными при использовании пропофола для седации маленьких детей в реанимации, но вывод был сделан однозначный - пропофол у детей до 3 лет противопоказан. Далее, TIVA как методика основана на использовании гипнотика - пропофола, и аналгетика - фентанил, лучше - альфентанил, а вообще хорошо - ремифентанил. Использование при этом кетамина фармакологически необоснованно и нецелесообразно. Кетамин не только небезопасный препарат (см."Прошу помощи" в этом же форуме), но использование его в данном контексте просто трудно предсказуемо.

Действительно в Бюллетене «Безопасность лекарственных средств» были сообщения о том, что детям в качестве седативного средства препарат не рекомендован, например, Комитет по безопасности лекарственных средств Великобритании зарегистрировал тяжелые побочные реакции на препарат, который назначался именно детям для достижения седативного эффекта в период их лечения в палатах интенсивной терапии. Всего получено 66 сообщений о тяжелых побочных реакциях, некоторые из которых закончились летальным исходом. В спектр побочных реакций входили неврологические, сердечно – сосудистые и почечные реакции. Клинически неврологические реакции у больных характеризуются мышечными подергиваниями, судорогами, хорететоидными движениями, изменениями ЭКГ.

Со стороны сердечно – сосудистой системы наблюдались аритмии, сердечная недостаточность, гипотензия. Выявлены случаи нарушения функции почек, снижение содержания калия в сыворотке крови, а также гиперлипемии, гепатомегалии и метаболического ацидоза. В пяти случаях осложнение имело летальный исход у детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Осложнение возникли на фоне лечения препаратом в дозах от 1 до 11 мкг/кг/час. В двух случаях пропофол был применен в дозах, превышающих рекомендованные для взрослых, с целью получения седативного эффекта. В итоге, комитет по безопасности лекарств Великобритании не РЕКОМЕНДУЕТ назначать препарат детям в качестве седативного средства в условиях интенсивной терапии.

Комитет по лекарственным препаратам Германии опубликовал предупреждение о судорогах, связанных с применением анестетика пропофола. Препарат был применен на ранней послеоперационной стадии (через 6 часов после операции). Хотя механизм развития этих реакций остается неясным, следует учесть вероятность последствий взаимодействия пропофола и опиоидных анальгетиков. Комитет считает, что больным с эпилепсией пропофол может быть назначен, только если ему нет альтернативы.

Так вот этой информации уже 7 лет. Препарат, кстати и сама АстраЗенека не рекомендует использовать у детей до 3 лет. А ИЦК – рекомендуется только с 16 летнего возраста. 

Сегодня диприван широко используется даже у детей до 3 лет. Достаточно бегло пробежать по Paediatric Anaesthesia http://www.blackwell-synergy.com/Journals/toc.asp?IssueID=1092 и посмотреть статьи посвященные изучению дипривана, посмотрите последние статьи в нашем журнале Анестезиология и реаниматология, о которых я уже писал и повторяться не хочу. Не подумайте, что я призываю к тотальному использованию дипривана у детей до 3 лет, необходимо просто, соблюдать рекомендованные дозы и провести широкое исследование этой проблемы, чем кстати, многие сейчас и занимаются.

Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.