Выпуск # 6  

Ну вот и пришли эти долгожданные предпраздничные дни с магазинной суетой, заботами о том, кто будет дежурить в самую загадочную новогоднюю ночь, где ее отпраздновать, ибо второй такой новогодней ночи в нашей жизни уже не будет. Да наверно всем нам повезло, потому что – вторую такую ночь, вернее третье тысячелетие, увидят наши потомки, когда все мы будем уже в далеком прошлом. А у нас большое, новогоднее обновление сайта, своего рода, тоже праздник. Принято подводить какие то итоги работы перед началом нового года, но честно говоря, не очень хочется. Скажем только, что исполнилось нам 10 месяцев и выходит 10 – ый выпуск новостной рассылки - несколько символично.

Вышел долгожданный выпуск «Анестезиологии и реаниматологии» #4 посвященный педиатрической анестезиологии. Это я к тому что, добрую половину журнала занимают статьи, опубликованные на сервере месяцев 6 назад. Поэтому, для тех кто по некоторым причинам, не имеет доступа к этому журналу, даю выходные данные статей, если будете использовать их в своих литературных обзорах.

Итак, "Анестезиология и реаниматология" #4, июль – август 1999.

  1. Церебральная оксиметрия в анестезиологии детского возраста В. А. Михельсон, Г. Г. Прокопьев, В. В. Лазарев с. 4 - 9

  2. Оценка эффективности метода низкопоточной анестезии у детей  В. А. Сидоров, В. А. Гребенников, В. А. Михельсон, А. И. Лешкевич с. 9 - 13

  3. Оценка эффективности и безопасности нового мышечного релаксанта Нимбекс (цисатракуриум бесилат) у детей. Агавелян Э. Г., Михельсон В. А., Архарова Т. Б. с. 16 – 18
  4. Продленная блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом у детей Лешкевич А. И., Ражев С.В., Михельсон В.А., Сидоров В.А. с. 41 - 44
  5. Педиатрическая регионарная анестезия:рациональные подходы и практические аспекты С.В. Ражев, В.А. Михельсон, С.М. Степаненко, О.С. Геодакян 53 - 59
  6. Опыт использования EMLA - крема для обезболивания у детей в условиях хирургического стационара одного дня Ражев С.В., Степаненко С.М., Гераськин А.В., Хусаинов Б.Э. 52 – 53

Попутно пролистал еще несколько журналов и попались мне две статьи, которые хочется донести до широкой аудиториии, а в интернете, согласитесь аудитория сегодня, достаточно уже широка.

Периоперационная инфузионная терапия в педиатрии Карлос Коусеро де Соуза, Детский госпиталь, Коимбра, Португалия опубликованная в “Российском журнале анестезиологии и интенсивной терапии” #2 ’ 1999 9 c. 60 - 64

В статье проводится анализ потребностей в инфузионной терапии у пациентов педиатрического возраста, даются рекомендации по поддержанию водно - солевого баланса у новорожденных, принципы расчета инфузионной терапии в пред- и интраоперационном периоде. Автор рекомендует для поддержания водного баланса использовать 4 мл/кг/час у детей 3 лет и менее и 3 мл/кг/час у детей 4 лет и старше с дальнейшей коррекцией основанной на результатах клинического и лабораторного обследования.

Для новорожденных, включая недоношенных рекомендуются для поддержания жидкостного баланса следующие объемы:

Возраст в годах

Доношенный, мл/кг

 

Недоношенный, мл/кг

 

день

час

час

1

20 - 40

1

от 2 до 3

2

40 - 60

2

от3 до 4

3

60 - 80

3

от 4 до 6

4

80 - 100

4

от 6 до 8

5 до 3 недель

100 - 200

5

от 6 до 8

В целом он исходит из того, что доношенный новорожденный нуждается в 20 - 40 мл/кг/день в первый день жизни с увеличением потребностей примерно на 20 мл/кг/день к 5 дню после родов.

Потребности в натрии расчитывают исходя из того, что доношенные новорожеднные нуждаются в 1 - 3 ммоль/кг/день, а у недоношенных может достигать 5 ммоль/кг/день. Недоношенные родившиеся при сроке 30 недель и менее, с весом менее 1200 грамм на третий день после родов имеют отрицательный натриевый баланс, несмотря на поступление натрия в организм в количестве 7 мэкв/кг/день и даже более. Увеличение потребности в натрии является следствием его высокой фракционной экскреции. Недоношенные дети являются “сольтеряющими”, и способность регулировать экскрецию натрия зависит от возраста. Таким образом, чем меньше возраст, тем выше риск гипонатриемии и, соответственно, должна быть назначена адекватная добавка натрия. Доношенные новорожденные могут эксретировать жидкость при ее избытке, благодаря работе почечных адаптивных механизмов, но все же представляется предпочтительным ограничить введение жидкости в первые несколько дней, чтобы избежать значительного диуреза, ведущего к потере натрия и гипонатриемии.

Дефицит вследствие голодания обычно восполняется в течении первых трех часов анестезии. Автор рекомендует использовать при расчетах рекомендации Berry, и вводить в течении первого часа раствор для гидратации со скоростью 15 мл/кг детям в возрасте 3 года и младше, и 15 мл/кг детям 4 и более лет. В состав этих регидратирующих растворов входит 5% декстроза в 0,3% солевом растворе, вводимая со скоростью 3 - 4 мл/кг ( в соответствии с возрастом ребенка), а оставшееся количество (до 15 или 25 мл/кг) приходятся на раствор Рингер - Лактата.

Требуемые количества жидкости для возмещения потерь в третье пространство приведены в таблице.

Хирургическая травма

Тип хирургического вмешательства

Жидкостное восполнение

Минимальная

Иссечение паховой грыжи

1 - 2 мл/кг/час

Средняя

Имплатанция мочеточника

4 мл/кг/час

Тяжелая

Сколиоз, кишечная непроходимость

6 и более мл/кег/час

Внимательно необходимо относится к потерям с испарением. Если ребенок вентилируется холодным неувлажненным газом, к терапии следует добавить 1 - 2 мл/кг/час жидкости для восполнения этих потерь. Широкое открытие внутренних органов ведет к значительным потерям воды, а стрессовые вмешательства усиливают миграцию жидкости в патологический третий сектор. Все это увеличивает потребности на 10 - 40 мл/кг/час и даже более.

При восполнении кровопотери необходимо ориентироваться на Ht , который при 28 - 30% рассматривается, как минимально приемлемый. Новорожденные дети требуют гематокрит не менее 40%. В таблице приведены данные о Ht, Hb и ОЦК в соотношении с возрастом ребенка по данным различных авторов.

Возраст

Hb (г/дл)

Ht (%)

ОЦК (мл/кг)

недоношенный

 

45

90 - 100

1 день

19,5

54

80 - 90

2 - 3 день

19

53

 

4 - 8 день

18,3

52

 

9 - 13 день

16,5

49

80

3 - 5 мес.

12,2

36

75 - 80

1 год

11,2

35

75 - 80

3 года

12,5

36

70 - 75

5 лет

12,6

37

70 - 75

11 – 15 лет

13,4

39

65 - 70

Для увеличения значений гематокрита на 1 % требуется 1,5 мл/кг эрмассы или 2,5 мл/кг цельной крови. Используя же в качестве ориентира уровень гемоглобина для увеличения его значений на 1 г/дл, автор рекомендует использовать 4 мл/кг эрмассы или 6 мл/кг цельной крови.

С.П.Козлов, Т.В.Ващинская, В.А.Светлов

Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии. ( Анестезиология и реаниматология, #5, 1999 ).

Статья привлекла мое внимание тем, что авторы проведя достаточно глубокое исследование сравнивали две формы бупивакаина гидрохлорида - анекаина (“Pliva”) и маркаина (“AstraZeneca”) двойным слепым методом и получили абсолютно “нулевой” результат, т.е. распространенность блокады сенсорной чувствительности в обеих обследуемых группах пациентов достоверно не различались, не было разницы в оценке глубины моторного блока, которая по шкале P. Bromage, не превышала 2 баллов в обеих группах, не было выявлено статистически достоверных данных и в различии длительности анестезии. Но авторы, забывая постулат о том, что “отрицательный результат - это тоже результат”, все таки находят различия в действии анекаина и маркаина. “Растворы местных анестетиков, содержащие одно и то же действующее вещество в одинаковой концентрации, но носящие разные названия и выпускаемые различными фирмами, могут иметь специфические особенности развития клинической картины проводникового блока. Использование раствора анекаина при эпидуральной анестезии обеспечивает укороченный латентный период, что создает преимущество для более быстрого начала операции, ограниченной по объему, но требующей продолжительного сегментарного блока. Напротив, применение растворов маркаина показано в случаях использования эпидуральной ансетезии для обеспечения обширных оперативных вмешательств, требующих широкого распространения зоны анальгезии, в частности при операциях на верхних участках брюшной полости или в торакальной анестезии, когда можно пренебречь сроками начала операции”. Так, теперь нам необходимо посмотреть какая же разница во времени начала действия у маркаина и анекаина по данным авторов статьи. Читаем “...первые признаки анальгезии появлялись на уровне L2 через 6,9 +2,5 мин. после введения анекаина и через 11,7 +2,0 мин. после введения маркаина”. Согласитесь, что разница не очень существенная для практического врача. Возникает еще один вопрос. А не будет ли такой же разницы в начале наступления блока, если мы просто возьмем больных, поделим на две группы, и в обеих группах будем проводить эпидуральную анестезию анекаином, и сравним начало действия местного анестетика. Думаю, что и в этом случае будет разница в начале действия эпидуральной блокады, потому что этот момент очень вариабелен у разных больных и зависит от многих факторов - особенностей анатомического строения, техники выполения блока и т.п. К тому же, запрос посланный в АстраЗенеку подтвердил наши предположение - нет разницы в pH раствора анекаина и маркаина, как утверждают, вернее предпологают авторы статьи. Анекаин - этот тот же бупивакаина гидрохлорид, что и маркаин, но только разница в том, что один был синтезирован АстраЗенека, а другой генерик, т.е. копия продукта, выпускаемая другой фирмой, в данном случае Pliva, рекомендованная для проведения эпидуральной анестезии у пациентов старше 12 лет, выпускаемая в 0,5% концентрации (других форм, концентраций, с адреналином - не выпускается). К чему я все это пишу, а к тому, что мы давно используем анекаин для проведения эпидуральной анестезии у детей и разницы, никакой не заметили. Нас не устраивает однообразие форм выпускаемого продукта, невозможность использования его у детей младше 12 лет. А если есть разница в действии препаратов, то на ум приходят слова профессора Преображенского из всеми нами любимого фильма - “ откуда вы знаете, что они туда плеснули”. Жаль, зря потраченного времени исследователей, можно было более интересное исследование провести, а не сравнивать несравнимые вещи.

Ну и напоследок, позвольте еще раз поздравить вас с Новым годом и пожелать удачи. До встречи в 2000 году.

Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.