ВЫПУСК #4

Новая статья, опубликованная в разделе "Проблемы общей анестезиологии" написана безвременно ушедшей от нас Н. А. Трифоновой, одним из лучших детских анестезиологов нашей страны. К сожалению, она не успела закончить свою докторскую диссертацию по этой теме, которая могла быть очень интересной. Надеюсь, что ее ученики, закончат начатое   исследование. 

В статье представлено исследование динамики показателей газообмена и гемодинамики при лапароскопических операциях, по поводу различных заболеваний брюшной полости. Авторы показали, что при проведении лапароскопических операций у детей создание пневмоперитонеума может привести к значительному снижению ударного объема, сердечного выброса, транспорта кислорода и к ухудшению периферической гемоциркуляции сразу же после начала процедуры, в отличие от взрослых пациентов, у которых изменения вышеперечисленных показателей происходит через 10 - 15 мин после инсуфляции газа в брюшную полость. Предотвратить подобные отрицательные эффекты повышенного интраабдоминального давления способна инфузионная терапия, которая к моменту наложения пневмоперитонеума должна составлять 10 - 15 мл/кг у пациентов оперируемых в плановом порядке и 15 - 28 мл/кг у пацентов оперируемых по экстренным показаниям. Вследствие того, что ЧСС и АД не отражают истинного состояния центральной гемодинамики, в состав минимального мониторинга должно входить неинвазивное определение УО и СВ. 

Трудно согласиться с мнением авторов по поводу обязательного мониторинга УО и СВ, особенно в свете развернувшейся на сайте дискуссии о достаточном и необходимом мониторинге во время оперативного вмешательства.  Проблема, состоит в стоимости, доступности и необходимости данного вида мониторинга. В зарубежных странах давным давно определились с вопросом необходимого мониторинга. Позвольте привести выдержку из переведенного руководства по детской анестезиологии ( выходных данных к сожалению, я не помню. Если кого - нибудь интересует - могу найти.)

 Жизненнонеобходимый -  постоянный контроль за ребенком со стороны анестезиолога (визуальный, слуховой, осязательный и др.) является наиболее важным видом мониторинга во время операции.

Обязательный:
1. Прекардиальный стетоскоп
2. ЭКГ
3. Измерение кровяного давления
4. Термометрия
5. Пульсовая оксиметрия
6. Капнография (ЕТСО2)
7. Контроль за уровнем релаксации (стимулятор периферических нервов) при использовании миорелаксантов.

Дополнительный:
1. Инвазивное артериальное давление
2. Центральное венозное давление
3. Контроль диуреза
4. Кровопотеря.

Оснащение:
1. Газоанализатор (О2) - обязательно
2. Наличие сигнала тревоги на вентиляторе реагирующего на изменение давления в дыхательных путях - обязательно !
3. Частая проверка обогревательной аппаратуры

Я глубоко сомневаюсь, что во всех наших больницах, даже в Московских, есть весь спектр аппаратуры необходимой для ОБЯЗАТЕЛЬНОГО мониторинга. Что тогда говорить о дополнительном мониторинге.
Вообще, существует много мнений, ставящих под сомнение необходимость применения сложных методов мониторинга во время операции. Например,
Keats высказал сомнение относительно выгод от улучшенного мониторинга и предложил, что летальность от анестезии не уменьшилась потому, что мы создаем новые механизмы летальности в том же ритме, как решаем старые. Например от катетеров Сван - ганца есть определенная польза, однако имеется преположение, что использование их увеличело летальность. Имеется определенный риск в том, что анестезиологи полностью полагаются на величины, представляемые монитором, даже если они не совместимы с клиническими данными пациента. Возникает риск, когда анестезиологи лечат "неверно" представленные и рассчитанные монитором показатели методами, которые сами могут вызвать негативные последствия для пациента. Например, имелись случаи пробуждения в результате снижения концентрации закиси азота анестезиологами стажерами с целью устранить снижение снижение артериальной насыщенности кислорода до 92 - 93% вскоре после начала анестезии. Как говорилось в докладе о закрытых судебных процессах, американскому обществу анестезиологов указано, что 89% случаев, касающихся неадекватной вентиляции, можно было предотвратить за счет улучшения мониторинга. Однако неблагоприятного результата удалось избежать только в одном из семи случаев, в которых использовался пульс – оксиметр. Учитывая диапазон повреждений, которые могут возникнуть от неправильных действий, нельзя считать, что улучшенный мониторинг может полностью устранить их риск, потому что некоторые ошибки, например введение несоответствующего препарата, могут привести к осложнениям независимо от стандарта мониторинга. Более того, когда подключены мониторы, их данные не всегда правильно интерпретируются. Автор наблюдал ряд случаев, приведших к осложнениям, когда анестезиолог или был неспособен интерпретировать массу данных, представленных мониторами, или отключал сигнал тревоги, расценив его как ложный. Многие из поколения анестезиологов, получивших образование до появления современных мониторов, вообще предпочитают держать «палец на пульсе» и использовать для измерения давления ртутный сфигмоманометр. Исследование AIMS показало, что 52% критических ситуаций были обнаружены сначало монитором, причем в половине случаев первые изменения выявили пульсоксиметр и капнограф, а ЭКГ, монитор давления крови и система сигнализации снижения давления в дыхательном контуре – в оставшихся 39% случаев. Теоретический расчет позволял прогнозировать, что только пульсоксиметр может обнаружить 82% осложнений (причем в 60% до потенциального поврежедения органов), а комбинация пульс оксиметрии, капнографии и мониторинга давления крови может выявить 93% возможных инцидентов. Однако, исследование помогло выявить ряд ряд случаев, в которых мониторы давали ложную информацию. Для максимальной безопасности они должны правильно использоваться, уровни сигнализаторов тревоги нужно устанавливать в соответстсвующих пределах, а информация на мониторах должна регулярно просматриваться и интерпретироваться с учетом результатов клинического наблюдения. Мониторы не должны использоваться как альтернатива клиническому контролю со стороны анестезиолога, они служат дополнением к нему. 

Теперь, немного хочется сказать еще об одном спорном, по крайней мере для меня, моменте в лапароскопических операциях - это необходимость четкого определения показаний и противопоказаний для данного вида вмешательства. Никто, видимо не будет оспаривать тот факт, что при проведении диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит - риск анестезии, значительно превышает риск оперативного вмешательства, вследствие возникновения гемодинамических нарушений, описанных в статье. Вторжение в брюшную полость с диагностической целью, как правило, заканчивается аппендектомией, даже если показаний для этого нет, но при этом мы получаем увеличение времени оперативного вмешательства, риск развития осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы. Поэтому лапароскопическая аппендектомия должна выполняться только при явном диагнозе - острый аппендицит, а диагностическая лапароскопия должна выполнятся для исключения патологии других органов брюшной полости.  

 С уважением,
Лешкевич Александр
anesth@rusanesth.com

Литература:

1. Keats AS. Anaesthesia mortality in perspective. Anesthesia and Analgesia 1990; 71:113 - 119 
2. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. (Освежающий курс лекций, пер. с англ. 5 - ый выпуск) под. ред. проф. Э.В. Недашковского.

Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.